Anda di halaman 1dari 14

AP – 1.

Surat Keputusan Direktur


ASESMEN AWAL PASIEN
GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT IBU & ANAK


“ PONDOK TJANDRA “
Waru – Sidoarjo – Jawa Timur
2018
RUMAH SAKIT IBU & ANAK
“ PONDOK TJANDRA “
Jln. Mangga I E-225 Pondok Tjandra Indah, Waru – Sidoarjo
Telp. (031) 8662206, 8664488 Fax. (031) 8664345
E-mail: rsb_tjandra@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”


NOMOR: /SNARS-Ed 1/SKP/RSIA-PT/I/2018

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”

Menimbang :
a. bahwa perlu dilakukan asesmen awal pasien gawat darurat saat pelayanan maupun
pengobatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”;
b. bahwa agar asesmen awal pasien gawat darurat terlaksana dengan baik, perlu
diterbitkan kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam a dan b, ditetapkan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”..

Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009.tentang Pelayanan Publik
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008.tentang Informasi Publik
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004.tentang Praktik
Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
.
1. Keputusan Ketua Yayasan …… Nomor: SK 002/RSBPT/IX/201 (?), Tahun 2013
tentang Struktur Organisasi Rumah Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.
2. Keputusan Ketua Yayasan …… Nomor: SK 001/YHB/VIII/2012 (?) tentang
Penetapan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK


“PONDOK TJANDRA” TENTANG ASESMEN AWAL PASIEN
GAWAT DARURAT

Kedua : Kebijakan asesmen awal pasien gawat darurat di Rumah Sakit Ibu dan
Anak “Pondok Tjandra” sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan asesmen awal pasien gawat darurat
dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : Agustus 2018

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”,

dr. Ricky Herdianto,M.Mk


Lampiran
Keputusan Direktur RSIA “Pondok Tjandra”
Nomor : /SNARS-Ed 1/SKP/RSIAPT/I/2018
Tanggal : Agustus 2018

KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”

KEBIJAKAN UMUM:
1. Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera berkelanjutan,
yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi
pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan
dikerjakan di instalasi / Unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit
pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d sampai
dengan n, tersebut dibawah.
b. Analisis data dan Informasi (huruf A), yaitu diagnosis, masalah, dan kondisi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pan SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyususn solusi untuk mengatasi/
memperbaiki kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah
P-Plan.
Isi minimal asesmen awal antara lain:
d. Status fisik
e. Psiko-sosisal-spiritual
f. Ekonomi
g. Riwayat kesehatan pasien
h. Riwayat alergi
i. Asesmen nyeri
j. Risiko jatuh
k. Asesmen fungsional
l. Risiko nutrisional
m. Kebutuhan edukasi
n. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
KEBIJAKAN KHUSUS:
1. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat
darurat. ®.
2. Adak bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-
sosial-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan aesesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana
asuhan (D,W)

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”,

dr. Ricky Herdianto,M.Mk


AP – 1.3

Surat Keputusan Direktur


PANDUAN ASESMEN
AWAL PASIEN GAWAT
DARURAT

RUMAH SAKIT IBU & ANAK


“ PONDOK TJANDRA “
Waru – Sidoarjo – Jawa Timur
2018
Lampiran
Keputusan Direktur RSIA “Pondok Tjandra”
Nomor: 001/SNARS-Ed 1/SKP/RSIA-PT/I/2018
Tanggal : Agustus 2018

KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Definisi
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan
alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Proses asesmen pasien yang
efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang hams segera
dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien
adalah proses yang terns menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat
Map dan. rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama, yaitu :
1.Mengumpulkan informasi dan data : dan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang/pemeriksaan yang lain.
2.Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3.Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri
dari asesmen awal dan asesmen ulang.
1.Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke
rumah sakit.
2.Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Berdasarkan jenis asesmen di
rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
1.Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi
yang kompeten.
2.Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan) yang kompeten.
3.Asesmen yang lain, antara lain :
a.Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b.Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa nyeriJsakit
pasien.
c.Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
d Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap
pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
e.Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi kondisi terminal.
f.Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi
pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-
pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit te,niial, pasien
dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan,
wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien dengan kelainan emosional
atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol, korban
kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien
yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya
direndahkan. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun
tindakan bedah harus dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut
dilakukan. Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan
asesmen keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi
pasien tersebut. Juga apabila fidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan seorang pasien gawat darurat
(emergensi) yang perlu dilakukan tindakan medis/operasi, maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperatif.

BAB 2

TUJUAN

.
1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
a.Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b.Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c.Menetapkan diagnosis awal.
d.Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
2.Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
a.Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah
tepat dan efektif.
b.Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c.Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan pasien.
BAB 3

MANFAAT

Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan,


termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika berbagai
professional pemberian asuhan (PPA) yang bertanggungjawab terhadap asuhan pasien
bekerjasama. Untuk asesmen keperawatan gawat darurat asesmen awal dilakukan pada pasien
baru, dengan diagnosa baru.

BAB 4

TATA LAKSANA

A s e s m e n g a w a t d a r u r a t m e r u p a k a n a s e s m e n m e d i s ya n g d i l a k u k a n
t e r h a d a p pasien dengan kondisi gawat darurat (emergensi). Asesmen gawat darurat dapat
dijelaskan sebagai berikut :
1.PRIMARY SURVEY
a.Penilaian tahap primary survey, meliputi :
1)A = Airway
adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau menggunakan slat
bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher sehingga harts
diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher
(cervical spine control).
2)B = Breathing
adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung dengan baik.
3)C = Circulation
adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan
perdarahan (hemorrhage control)
4)D = Disability
adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan neurologic.
5)E = Exposure/environmental control
adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk melihat jejas atau tanda-
tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi
hipotermi.
6)Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan
resusitasinva dilakukan pada saat itu juga.
7)Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama. Salah
satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif lebih kecil, dan
fungsinya belum berkembang secara maksimal.
8)Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan membuat proses
fisiologis berubah karena adanya janin.
9)Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan terhadap
trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
b.Anamnesa A n a m n e s a y a n g d i l a k u k a n m e r u p a k a n a n a m n e s a
s i n g k a t , c e p a t , d a n tepat (disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien).
c.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian
sebagai berikut : \
1)A = Airway,
m e n j a g a a i r w a y d e n g a n k o n t r o l s e r v i k a l ( c e r v i c a l spine control
Penilaian:
a)Mengenal patensi airway.
b)Penilaian cepat akan adanya obstruksi.
2)B = Breathing an Ventilasi Penilaian :
a)Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala.
b)Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
c) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi
toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan tandatanda
cedera.
d)Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
e)Auskultasi toraks bilateral.
3)Circulation dengan kontrol perdarahan Penilaian :
a)Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal.
b) Mengetahui sumber perdarahan internal.
c) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
d)Warna kulit.
e)Tekanan darah (bila ada waktu).
4)Disability (Neurologic Evaluation) Penilaian :
a)Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
b)Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi
5)Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.
BAB 5

PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

Sutoto, 2017. Standart Nasional Akreditasi Rumah Sakit EDISI 1. Jakarta Selatan: Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS).

Sutoto, 2018. Instrumen Survei Standart Nasional Akreditasi Rumah Sakit EDISI 1. Jakarta Selatan:
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).

https://www.scribd.com/document/372502041/Panduan-Asesmen-Gawat-Darurat

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”,

dr. Ricky Herdianto,M.Mk


AP – 1.3

Standar Prosedur Operasional


ASESMEN PASIEN GAWAT
DARURAT

RUMAH SAKIT IBU & ANAK


“ PONDOK TJANDRA “
Waru – Sidoarjo – Jawa Timur
2018
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

A PONDOK TJANDRA ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Jln. Mangga I E-225 Pondok Tjandra Indah,


Waru – Sidoarjo
Telp. (031) 8662206, (031) 8664488
Fax. (031) 8664345 No. Dokumen No. Revisi Halaman
E-mail: rsb_tjandra@yahoo.co.id
001/SNARS-Ed 0 1 s/d 2
1/SKP/RSIA-
PT/I/2018

STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan Direktur,


OPERASIONAL
Agustus 2018

dr. Ricky Herdianto,M.Mk

Pengertian : Asesmen yang dilakukan pada pasien dalam keadaan


darurat di Instalasi Gawat Darurat dan seluruh unit yang
menemukan pasien gawat darurat.

Tujuan : 1. Untuk menentukan keadaan gawat darurat pada


pasien.
2. Untuk menentukan pasien itu rawat jalan dan
rawat inap.
3. Untuk melakukan penanganan segera keadaan
gawat darurat pada pasien.
Kebijakan : Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian
yang sudah ditetapkan SK Direktur Nomor: 001/SNARS-
Ed 1/SKP/RSIA-PT/I/2018, tanggal Agustus 2018,
tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Pondok Tjandra.

Prosedur : 1. Tangani pasien dengan kategori merah terlebih


dahulu.
2. Lakukan survei primer oleh dokter jaga.
3. Lakukan tindakan segera jika ditemukan kondisi
yang mengancam jiwa pada jalan napas,
pernapasan, sirkulasi, disabilitas (status
neurologis), dan eksposur oleh tim resusitasi.
4. Lakukan penilaian bal baru lahir oleh dokter jaga
untuk pasien bayi baru lahir.
5. Lakukan penilaian dengan menggunakan
Pediatric Assessment Triangle (PAT) pasien anak
oleh dokter jaga.
6. Lakukan anamnesis keparta pasien setelah pasien
stabil oleh dokter jaga
7. Lakukan survei sekunder oleh dokter jaga.
8. Rencanakan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan oleh dokter jaga.
9. Analisis informasi dan data yang diperoleh dari
pemeriksaan sehingga muncul asesmen atau
diagnosis.
10. Buat rencana penatalaksanaan untuk pasien sesuai
dengan diagnosis oleh dokter jaga berkolaborasi
dengan perawat.
11. Lakukan asesmen risiko jatuh, asesmen nutrisi,
dan asesmen status fungsional oleh perawat.
12. Laporkan hasilnya kepada dokter jaga unurk
tindak lanjut.
13. Lakukan kolaborasi dengan dokter jaga untuk
tindakan keperawatan yang diperlukan pasien.
14. Konsultasikan dengan dokter spesialis emergency
atau dokter penanggung jawab pelayanan oleh
dokter jaga untuk pasien dengan kondisi gawat.
15. Tuliskan hasil konsultasi tersebut di lembar
catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
16. Siapkan pasien untuk rencana opeftlsi cito dan
tulis diagnosis praoperasinya.
17. Tentukan rencana tindak lanjut pasien setelah
selesai penatalaksanaan dan pasien stabil.
Catat keadaan pasien saat keluar dari IGD atau
selesai penanganan.
Instalasi terkait : 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Rekam Medis
3. Pendaftaran
4. Seluruh Unit Perawatan.