SURAT PERMIN

NAGARI ................
TAHUN

Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Nagari

Sub Bidang : Kesehatan
Kegiatan : Pemeliharaan Sarana / Prasarana Poskesri
Waktu Pelaksanaan : Maret - April 2019 (60 hari kalender)

PAGU ANGGARAN (Rp) PENCAIRAN S.D

NO URAIAN

VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH VOLUME

1 2 3 4 5 6
Rehabilitasi Gedung Poskesri
Honor Tim yang melaksanakan kegiatan 4,200,000
1 - PKA 2% 1 org 1,050,000 1,050,000
2 - Tim PBJ 2% 3 org 466,667 1,400,000
3 - Tenaga Teknis 2% 1 org 1,400,000 1,400,000
4 - TPM 0,5 % 3 org 116,667 350,000

Upah Tenaga Kerja 21,785,000

1 - Pekerja 176 OH 85,000 14,960,000
2 - Tukang 65 OH 105,000 6,825,000

Bahan Baku 43,265,000

1 - Kayu 5/7 25 btg 22,000 550,000
2 - Kayu Papan Bakesting 1 m3 1,193,000 1,193,000
3 - Minyak Bekesting 1 ltr 6,300 6,300
4 - Paku 2' - 5' 5 kg 17,800 89,000
5 - Semen PC (50 Kg) 242 sak 74,000 17,908,000
6 - Sirtu 16 m3 172,500 2,760,000
7 - Pasir Urug 25 m3 78,800 1,970,000
8 - Koral Beton 24 m3 207,000 4,968,000
9 - Pasir Beton 20 m3 210,000 4,200,000
10 - Batu Bata 10000 bh 700 7,000,000
11 - Keramik marmar 30 x 40 cm 12 ktk 115,000 1,380,000
12 - Plang Merk 1 bh 200,000 200,000
13 - Prasasti 1 bh 300,000 300,000
14 - Benang 1 rol 6,700 6,700
15 - Ember cor 5 bh 25,000 125,000
16 - Gerobak Dorong 1 bh 385,000 385,000
17 - Sekop 2 bh 70,000 140,000
18 - Keranjang 3 bh 28,000 84,000

Sewa 750,000
- Sewa Molen 3 hr 250,000 750,000

JUMLAH 70,000,000

Telah dilakukan verifikasi

Sekretaris Nagari

(.......................................)

Disetujui untuk dibayarkan

Wali Nagari

(.......................................)
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NAGARI ......................... KECAMATAN ....................

TAHUN ANGGARAN 2019

PENCAIRAN S.D YG LALU (Rp) PERMINTAAN SEKARANG (Rp) JUMLAH SAMPAI SAAT INI

VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH VOLUME

6 7 8 9 10 11 12

2,750,000
20 OH 85,000 1,700,000 20 OH
10 OH 105,000 1,050,000 10 OH

6,696,300
-
-
-
2 kg 17,800 35,600 2 kg
30 sak 74,000 2,220,000 30 sak
-
-
-
-
5000 bh 700 3,500,000 5000 bh
-
1 bh 200,000 200,000 1 bh
-
1 rol 6,700 6,700 1 rol
5 bh 25,000 125,000 5 bh
1 bh 385,000 385,000 1 bh
2 bh 70,000 140,000 2 bh
3 bh 28,000 84,000 3 bh
 9,446,300

.................., ........................20..
Kaur/Kasi ........................

( .......................................)

Telah dibayar lunas

Kaur Keuangan

( .......................................)
JUMLAH SAMPAI SAAT INI (Rp)
SISA DANA (Rp)

HARGA SATUAN JUMLAH

13 14 15

4,200,000
1,050,000
1,400,000
1,400,000
350,000
-
2,750,000 19,035,000
85,000 1,700,000 13,260,000
105,000 1,050,000 5,775,000
-
6,696,300 36,568,700
- 550,000
- 1,193,000
- 6,300
17,800 35,600 53,400
74,000 2,220,000 15,688,000
- 2,760,000
- 1,970,000
- 4,968,000
- 4,200,000
700 3,500,000 3,500,000
- 1,380,000
200,000 200,000 -
- 300,000
6,700 6,700 -
25,000 125,000 -
385,000 385,000 -
70,000 140,000 -
28,000 84,000 -
-
750,000
 750,000

9,446,300 60,553,700

......................20..
.......................

.......................)

.......................)
 SURAT PERMINTA

NAGARI ....................
TAHUN A

Bidang : Pelaksanaan Pembangunan Nagari

Sub Bidang : Kesehatan
Kegiatan : Pemeliharaan Sarana / Prasarana Poskesri
Waktu Pelaksanaan : Maret - April 2019 (60 hari kalender)

PAGU ANGGARAN (Rp) PENCAIRAN S.D YG

NO URAIAN

VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH VOLUME

1 2 3 4 5 6
Rehabilitasi Gedung Poskesri
Honor Tim yang melaksanakan kegiatan 4,200,000
1 - PKA 2% 1 org 1,050,000 1,050,000
2 - Tim PBJ 2% 3 org 466,667 1,400,000
3 - Tenaga Teknis 2% 1 org 1,400,000 1,400,000
4 - TPM 0,5 % 3 org 116,667 350,000

Upah Tenaga Kerja 21,785,000

1 - Pekerja 176 OH 85,000 14,960,000 18 OH
2 - Tukang 65 OH 105,000 6,825,000 9 OH

Bahan Baku 43,265,000

1 - Kayu 5/7 25 btg 22,000 550,000
2 - Kayu Papan Bakesting 1 m3 1,193,000 1,193,000
3 - Minyak Bekesting 1 ltr 6,300 6,300
4 - Paku 2' - 5' 5 kg 17,800 89,000 2 kg
5 - Semen PC (50 Kg) 242 sak 74,000 17,908,000 25 sak
6 - Sirtu 16 m3 172,500 2,760,000
7 - Pasir Urug 25 m3 78,800 1,970,000
8 - Koral Beton 24 m3 207,000 4,968,000
9 - Pasir Beton 20 m3 210,000 4,200,000
10 - Batu Bata 10000 bh 700 7,000,000 5000 bh
11 - Keramik marmar 30 x 40 cm 12 ktk 115,000 1,380,000
12 - Plang Merk 1 bh 200,000 200,000 1 bh
13 - Prasasti 1 bh 300,000 300,000
14 - Benang 1 rol 6,700 6,700 1 rol
15 - Ember cor 5 bh 25,000 125,000 5 bh
16 - Gerobak Dorong 1 bh 385,000 385,000 1 bh
17 - Sekop 2 bh 70,000 140,000 2 bh
18 - Keranjang 3 bh 28,000 84,000 3 bh

Sewa 750,000
- Sewa Molen 3 hr 250,000 750,000

JUMLAH 70,000,000

Telah dilakukan verifikasi

Sekretaris Nagari

(.......................................)

Disetujui untuk dibayarkan

Wali Nagari

(.......................................)
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NAGARI ......................... KECAMATAN ....................

TAHUN ANGGARAN 2019

PENCAIRAN S.D YG LALU (Rp) PERMINTAAN SEKARANG (Rp) JUMLAH SAMPAI SAAT INI (Rp)

HARGA SATUAN JUMLAH VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH VOLUME

7 8 9 10 11 12

2,475,000 3,075,000
85,000 1,530,000 30 OH 85,000 2,550,000 48 OH
105,000 945,000 5 OH 105,000 525,000 14 OH
-
6,326,300 8,256,600 -
- 25 btg 22,000 550,000 25 btg
- 1 m3 1,193,000 1,193,000 1 m3
- 1 ltr 6,300 6,300 1 ltr
17,800 35,600 1 kg 17,800 17,800 3 kg
74,000 1,850,000 50 sak 74,000 3,700,000 75 sak
- 3 m3 172,500 517,500 3 m3
- 5 m3 78,800 394,000 5 m3
- 4 m3 207,000 828,000 4 m3
- 5 m3 210,000 1,050,000 5 m3
700 3,500,000 - 5,000 bh
- -
200,000 200,000 - 1 bh
- - -
6,700 6,700 - 1 rol
25,000 125,000 - 5 bh
385,000 385,000 - 1 bh
70,000 140,000 - 2 bh
28,000 84,000 - 3 bh
-
- -
- -

8,801,300 11,331,600

.................., ........................20..
Kaur/Kasi ........................

( .......................................)

Telah dibayar lunas

Kaur Keuangan

( .......................................)
JUMLAH SAMPAI SAAT INI (Rp)
SISA DANA (Rp)

HARGA SATUAN JUMLAH

13 14 15

4,200,000
1,050,000
1,400,000
1,400,000
350,000
-
5,550,000 16,235,000
85,000 4,080,000 10,880,000
105,000 1,470,000 5,355,000
-
14,582,900 28,682,100
22,000 550,000 -
1,193,000 1,193,000 -
6,300 6,300 -
17,800 53,400 35,600
74,000 5,550,000 12,358,000
172,500 517,500 2,242,500
78,800 394,000 1,576,000
207,000 828,000 4,140,000
210,000 1,050,000 3,150,000
700 3,500,000 3,500,000
- 1,380,000
200,000 200,000 -
- 300,000
6,700 6,700 -
25,000 125,000 -
385,000 385,000 -
70,000 140,000 -
 28,000 84,000 -
-
750,000
750,000

20,132,900 49,867,100

....................20..
.....................

.....................)

.....................)
 SURAT PERMINTAAN PEMABAYARAN (SPP)

NAGARI ......................... KECAMATAN ....................

TAHUN ANGGARAN 2019

Bidang : Penyelenggaraan Pemerintahan Nagari

Sub Bidang : Sarana dan Prasarana Pemerintahan Nagari
Kegiatan : Penyediaan sarana (aset tetap) perkantoran/pemerintahan
Waktu Pelaksanaan : Maret 2019

PAGU PENCAIRAN PERMINTAAN

NO URAIAN ANGGARAN S.D YG LALU SEKARANG
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Belanja Modal Peralatan, Mesin dan Alat
Berat
-
Belanja Modal Honor Tim yang melaksanakan
kegiatan
785,366 733,250
Honor pelaksana kegiatan anggaran 2,5 % 785,366 733,250
Belanja Modal peralatan elektronik dan alat
studio
5,560,976 5,180,000
1 - Kipas Angin Stand 14' 682,927 680,000
2 - AC 1 PK 4,878,049 4,500,000
Belanja Modal peralatan komputer 975,610 800,000
1 - Printer pakai fotocopy 975,610 800,000
Belanja Modal Peralatan Meubeulair dan
Aksesori ruangan 22,439,024 20,950,000
1 - Lemari 1,463,415 1,300,000
2 - Kursi kerja 1,463,415 1,350,000
3 - Kursi Tamu 1,951,220 1,800,000
4 - Kain Gordyn 17,560,976 16,500,000
Belanja Modal Peralatan, Mesin dan alat
berat lainnya 2,439,024 2,400,000
1 - Tenda 2,439,024 2,400,000
-
JUMLAH 32,200,000 30,063,250

Telah dilakukan verifikasi .................., ........................20..

Sekretaris Nagari Kaur/Kasi ........................

(.......................................) ( .......................................)
Disetujui untuk dibayarkan Telah dibayar lunas
Wali Nagari

(.......................................) ( .......................................)
...

kantoran/pemerintahan

JUMLAH
SAMPAI SAAT SISA DANA (Rp)
INI (Rp)
6 7

52,116
52,116

380,976
2,927
378,049
175,610
175,610

1,489,024
163,415
113,415
151,220
1,060,976

39,024
39,024
-
2,136,750

.................., ........................20..
Kaur/Kasi ........................

( .......................................)
 Telah dibayar lunas
Kaur Keuangan

( .......................................)
 SURAT PERMINTAAN PEMABAYARAN (SPP)

NAGARI ......................... KECAMATAN ....................

TAHUN ANGGARAN 2019

Bidang : Pembinaan Kemasyarakatan Nagari

Sub Bidang : Kebudayaan dan Keagamaan
Kegiatan : Penyelenggaraan Festival Kesenian, adat/kebudayaan dan keagaamaan
Waktu Pelaksanaan : Jan - Des 2019

PAGU PENCAIRAN PERMINTAAN

NO URAIAN ANGGARAN S.D YG LALU SEKARANG
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Belanja perlengkapan barang konsumsi
makan/minum 4,000,000 -
- Operasional buka bersama Ramadhan 4,000,000 -
Belanja Jasa Honorarium / Insentif Pelayanan
Nagari 45,600,000 11,400,000
- Operasional Imam 3,600,000 900,000
- Operasional Khatib 3,600,000 900,000
- Operasional gharin 3,600,000 900,000
- Operasional bilal 3,600,000 900,000
- Operasional Ninik mamak penghulu suku 12,000,000 3,000,000
- Operasional Monti 4,800,000 1,200,000
- Operasional Malin 4,800,000 1,200,000
- Operasional Dubalang 4,800,000 1,200,000
- Operasional Orang Tuo Suku 4,800,000 1,200,000

JUMLAH 49,600,000 11,400,000

Telah dilakukan verifikasi .................., ........................20..

Sekretaris Nagari Kaur/Kasi ........................

(.......................................) ( .......................................)

Disetujui untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

Wali Nagari

(.......................................) ( .......................................)
...

adat/kebudayaan dan keagaamaan

JUMLAH
SAMPAI SAAT SISA DANA (Rp)
INI (Rp)
6 7

4,000,000
4,000,000

45,600,000
3,600,000
3,600,000
3,600,000
3,600,000
12,000,000
4,800,000
4,800,000
4,800,000
4,800,000

38,200,000

.................., ........................20..
Kaur/Kasi ........................

( .......................................)

Telah dibayar lunas

Kaur Keuangan

( .......................................)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
NAGARI ............................ KECAMATAN ................................
TAHUN ANGGARAN ...........

Bidang : Penyelenggaraan Pemerintahan Nagari

Sub Bidang : Sarana dan Prasarana Pemerintahan Nagari
Kegiatan : Penyediaan sarana (aset tetap) perkantoran/pemerintahan

NO PENERIMA URAIAN JUMLAH (Rp)

1 2 3 4

Belanja Modal peralatan elektronik dan

1 Toko Budiman Pulau Punjung alat studio
5,180,000
- Kipas Angin 680,000
Merk : Panasonic Stand 154 '
Type : TS14B
Jumlah : 2 (Dua) Buah
- AC 1 PK 4,500,000
Merk : LG
Type : Split15Sy
Jumlah : 1 (Satu) Buah

Belanja Modal peralatan komputer

Toko Romeo Komputer Sungai
2 Dareh
800,000
- Printer pakai fotocopy 800,000
Merk : Canon
Type : IP200S
Jumlah : 1 (Satu) unit

3 Toko Cantique Gordyn Belanja Modal Peralatan Meubeulair

dan Aksesori ruangan 20,950,000
- Lemari 1,300,000
Merk : Lokal
Type : Lamari Arsip 3 pintu
Jumlah : 1 (satu) Unit
- Kursi kerja 1,350,000
Merk : Futura
Type : S54T
Jumlah : 5 (lima) unit
- Kursi Tamu 1,800,000
Merk : Olympic
Type : Sofa dgn kursi 1,2,3
Jumlah : 1 (satu) Set
- Kain Gordyn 16,500,000
 Merk : Mahkota
Type : Till dan Renda Mas
Jumlah : 6 (Enam) ruang

4 Bengkel Las Sukses Belanja Modal Peralatan, Mesin dan

alat berat lainnya 2,400,000
- Tenda 2,400,000
Merk : Lokal
Type : Tenda Balon 3 x 4 m
Jumlah : 1 (Satu) unit

JUMLAH 29,330,000

Bukti - bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.................., ........................20..
Kaur/Kasi ........................

( .......................................)
 BUKU PEMBANTU KEGIATAN
NAGARI ............................ KECAMATAN .........................
TAHUN ANGGARAN ...........

Nama Kegiatan : Rehabilitasi Gedung Poskesri

PENERIMAAN PENG
DARI KAS

NO TANGGAL NOMOR BUKTI URAIAN

(Rp) BELANJA BARANG DAN JASA

VOL
1 2 3 4 5 6

1 14 Mar 2019 013/NGR/III/20Diterima Panjar ke I 9,446,300

2 15 Mar 2019 Pekerja 4 OH

Tukang 2 OH

3 16 Mar 2019 - Benang 1 rol

- Ember cor 5 bh
- Gerobak Dorong 1 bh
- Sekop 2 bh
- Keranjang 3 bh
- Paku 2' - 5' 2 kg
- Semen PC (50 Kg) 10 sak

4 17 Mar 2019 - Semen PC (50 Kg) 15 sak

- Batu Bata 5000 bh
- Plang Merk 1 bh

5 24 Mar 2019 - Pekerja 14 OH

- Tukang 7 OH

6 25 Mar 2019 Dikembalikan ke Kaur Keuangan

JUMLAH 9,446,300
TOTAL PENERIMAAN 9,446,300 TOTAL PENGELUARAN
TOTAL PENGELUARAN + SALDO KA
PEMBANTU KEGIATAN
..... KECAMATAN ................................
N ANGGARAN ...........

PENGELUARAN (Rp)

PENGEMBA SALDO KAS

LIAN KE KAS (Rp)
NAGARI (Rp)
BELANJA BARANG DAN JASA BELANJA MODAL

SAT JMLH VOL SAT JMLH

8 9 10 11 12 13 14

9,446,300

85000 340,000 9,106,300

105000 210,000 8,896,300

6,700 6,700 8,889,600

25,000 125,000 8,764,600
385,000 385,000 8,379,600
70,000 140,000 8,239,600
28,000 84,000 8,155,600
17,800 35,600 8,120,000
74,000 740,000 7,380,000

74,000 1,110,000 6,270,000

700 3,500,000 2,770,000
200,000 200,000 2,570,000

85,000 1,190,000 1,380,000

105,000 735,000 645,000

645,000 -

8,801,300 - 645,000
TOTAL PENGELUARAN 9,446,300
TOTAL PENGELUARAN + SALDO KAS 9,446,300

.................., ........................20..
Kaur/Kasi ........................
( .......................................)
 BUKU PEMBANTU KEGIATAN PENERIMAAN SWADAYA MASYARAKAT
NAGARI ............................ KECAMATAN ................................
TAHUN ANGGARAN ...........

Nama Kegiatan : .......................................................

PENERIMAAN

NO TANGGAL NOMOR BUKTI URAIAN

BARANG / TENAGA
UANG (Rp) (VOLUME)

1 2 3 4 6 7

JUMLAH
.................., ........................20..
Kaur/Kasi ........................

( .......................................)
 ASYARAKAT
...........

NOMOR BUKTI
SETOR KE KAS SALDO KAS (Rp)
NAGARI

8 9

............, ........................20..
Kaur/Kasi ........................

......................................)
 LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN
Bulan : ........................................

NAGARI : .....................................................
KECAMATAN : .....................................................
KABUPATEN : DHARMASRAYA
PROVINSI : SUMATERA BARAT

O
RENCANA

KODE REKENING URAIAN

VOLUME SATUAN

1 2 3 4 5
a b c a b c d
2 2 08
Pemeliharaan Sarana/Prasarana
Poskesri
2 2 08 5 2 Belanja Barang dan Jasa
5 2 6 Belanja Pemeliharaan
5 2 6 04 Belanja Pemeliharaan Bangunan
-Rehabilitasi Gedung Poskesri
Honor Tim yang melaksanakan kegiatan
- PKA 2% 1 org 1,050,000
- Tim PBJ 2% 3 org 466,667
- Tenaga Teknis 2% 1 org 1,400,000
- TPM 0,5 % 3 org 116,667

Upah Tenaga Kerja

- Pekerja 176 OH 85,000
- Tukang 65 OH 105,000

Bahan Baku
- Kayu 5/7 25 btg 22,000
- Kayu Papan Bakesting 1 m3 1,193,000
- Minyak Bekesting 1 ltr 6,300
- Paku 2' - 5' 5 kg 17,800
- Semen PC (50 Kg) 242 sak 74,000
- Sirtu 16 m3 172,500
- Pasir Urug 25 m3 78,800
- Koral Beton 24 m3 207,000
- Pasir Beton 20 m3 210,000
- Batu Bata 10000 bh 700
- Keramik marmar 30 x 40 cm 12 ktk 115,000
- Plang Merk 1 bh 200,000
- Prasasti 1 bh 300,000
- Benang 1 rol 6,700
- Ember cor 5 bh 25,000
- Gerobak Dorong 1 bh 385,000
- Sekop 2 bh 70,000
- Keranjang 3 bh 28,000

Sewa
- Sewa Molen 3 hr 250,000
ERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN DAN ANGGARAN
ulan : ............................................. Tahun ............

OUTPUT SUMBER DANA

RENCANA REALISASI SAMPAI SAAT INI
ALOKASI
DANA DESA DANA
ANGGARAN (Rp) VOLUME SATUAN ANGGARAN (Rp) CAPAIAN (Rp) NAGARI (Rp)
(%)

6 7 8 9 10 11 12

70,000,000 8,801,300 12.57 70,000,000

70,000,000 8,801,300
70,000,000 8,801,300
70,000,000 8,801,300
70,000,000 8,801,300
4,200,000
1,050,000
1,400,000
1,400,000
350,000

21,785,000 2,475,000
14,960,000 18 OH 85,000 1,530,000
6,825,000 9 OH 105,000 945,000

43,265,000 6,326,300
550,000 -
1,193,000 -
6,300 -
89,000 2 kg 17,800 35,600
17,908,000 25 sak 74,000 1,850,000
2,760,000 -
1,970,000 -
4,968,000 -
4,200,000 -
7,000,000 5000 bh 700 3,500,000
1,380,000 -
200,000 1 bh 200,000 200,000
300,000 -
6,700 1 rol 6,700 6,700
125,000 5 bh 25,000 125,000
385,000 1 bh 385,000 385,000
140,000 2 bh 70,000 140,000
84,000 3 bh 28,000 84,000

750,000
750,000

.................., ........................20..
Kaur/Kasi ........................

( .......................................)
SUMBER DANA

LAIN-LAIN BENTUK LAIN

(Rp)

13 14
 LAPORAN AKHIR REALISASI PELAKSANAAN KEGIATA
Bulan : ............................................. Tahu

NAGARI : .....................................................
KECAMATAN : .....................................................
KABUPATEN : DHARMASRAYA
PROVINSI : SUMATERA BARAT

OU
RENCANA

KODE REKENING URAIAN

VOLUME SATUAN

1 2 3 4 5
a b c a b c d
 EALISASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN ANGGARAN
............................................ Tahun ............

OUTPUT SUMBER DANA

RENCANA REALISASI SAMPAI SAAT INI
ALOKASI
DANA DANA LAIN-
ANGGARAN (Rp) VOLUME SATUAN ANGGARAN (Rp) CAPAIAN DESA (Rp) NAGARI LAIN (Rp)
(Rp)

6 7 8 9 10 11 12 13

.................., ........................20..
Kaur/Kasi ........................

( .......................................)
ER DANA

BENTUK
LAIN

14