Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN SEUNAGAN
GAMPONG KULU

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK


Nomor : /SKBB/KL/SNG/NR/IV/2019

Keuchik Gampong Kulu Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : FAISAL A QUBSI

NIK : 1115020303730003

Tempat/Tgl.Lahir : Kulu, 03 Maret 1973

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Kulu Kecamatan Seunagan

Kabupaten Nagan Raya

Yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Kulu Kecamatan Seunagan Kabupaten
Nagan Raya, dan sepanjang kami ketahui yang bersangkutan Berkelakuan Baik dan tidak pernah
terlibat dalam Organisasi ataupun Gerakan terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia.

Surat Keterangan ini kami keluarkan kepada yang bersangkutan untuk mengurus Surat Keterangan
Catatan Kepolisian ( SKCK ) di Kepolisian Setempat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Kulu, 15 April 2019


Keuchik Gampong Kulu

MUSRIADI
PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN SEUNAGAN
GAMPONG JEURAM

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK


Nomor : / SKBB / JRM / NR / VII / 2017

Keuchik Gampong Jeuram Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : YAMAN FIRDAUS

NIK : 1115021010540001

Tempat/Tgl. Lahir : Jeuram, 10 Oktober 1954

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama :Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gampong Jeuram Kec. Seunagan Kab. Nagan Raya

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Jeuram Kecamatan Seunagan
Kabupaten Nagan Raya. dan sepanjang kami ketahui yang bersangkutan Berkelakuan Baik dan
tidak pernah terlibat dalam tindakan Kriminal ataupun Gerakan terlarang yang bertentangan dengan
Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat depergunakan sebagaimana
perlunya.

Jeuram, 04 Juli 2017


Keuchik Gampong Jeuram

( JASMADI )
PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN DARUL MAKMUR
GAMPONG BLNG BARO
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor : /SKBB/BB/DM/NR/I /2019

Keuchik Gampong Blang Baro Kecamatan Darul Makmur Kabupaten Nagan Raya, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : YULI SUSANTI


NIK : 1115055207950001
Tempat/Tgl,Lahir : Sukaraja, 12 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Blang Baro Kecamatn Darul Makmur
Kabupaten Nagan Raya

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Blang Baro Kecamatan Darul
Makmur Kabupaten Nagan Raya. dan sepanjang kami ketahui yang bersangkutan Berkelakuan
Baik dan tidak pernah terlibat dalam Organisasi ataupun Gerakan terlarang yang bertentangan
dengan Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia.

Surat Keterangan ini di keluarkan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai salah satu
syarat administrasi pembuatan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) di Polres Nagan Raya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Blang Baro, 08 Januari 2019


Keuchik Gampong Blang Baro

=JUNAIDI=
PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN SEUNAGAN
GAMPONG KUTA BARO

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK


Nomor : /SKBB/KB/NR/IV/2019

Keuchik Gampong Kuta Baro Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Hidayatul Muslimah

Tempat/Tgl.Lahir : Lhok Mesjid, 05 Januari 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Gampong Kuta Baro Kecamatan Seunagan

Kabupaten Nagan Raya

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Baro Kecamatan Seunagan
Kabupaten Nagan Raya. dan sepanjang kami ketahui yang bersangkutan Berkelakuan Baik dan
tidak pernah terlibat dalam Organisasi ataupun Gerakan terlarang yang bertentangan dengan
Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Kuta Baro, 14 April 2019


Keuchik Gampong Kuta Baro

CUT USMAN
PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN SEUNAGAN
GAMPONG ALUE BULOH

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK


Nomor : /SKBB/AB/NR/IV/2019

Keuchik Gampong Alue Buloh Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SYIFATUL AINI

Tempat/Tgl.Lahir : Cot Lhe-Lhe, 01 Februari 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Gampong Alue Buloh Kecamatan Seunagan

Kabupaten Nagan Raya

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Alue Buloh Kecamatan
Seunagan Kabupaten Nagan Raya. dan sepanjang kami ketahui yang bersangkutan Berkelakuan
Baik dan tidak pernah terlibat dalam Organisasi ataupun Gerakan terlarang yang bertentangan
dengan Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Alue Buloh, 27 April 2019


Keuchik Gampong Alue Buloh