Anda di halaman 1dari 5

LEMBAR KUESIONER

DEPRESSION ANXIETY STRES SCALE 42 (DASS 42)

A. Petunjuk Pengisian
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini.
2. Untuk pengetahuan, beri tanda “√” pada pilihan jawaban yang tersedia sesuai
dengan kondisi anda..
3. No responden : ……………… (diisi oleh peneliti)
4. Umur : ……………… Tahun
5. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki
( ) Perempuan
6. Pendidikan terakhir : ( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) PT/DIII

No Indikator 0 1 2 3
1 Saya mudah marah karena hal-hal sepele dalam
masalah keluarga saya
2 Saya mempunyai mood yang kurang baik
3 Saya tidak bisa merasakan pikiran positif dalam diri
saya terhadap pasangan hidup saya
4 Saya mengalami kesulitan bernapas (misalnya,
terlalu cepat bernapas, sesak napas karena tidak
adanya aktivitas fisik)
5 Saya tidak punya waktu untuk keluar rumah dengan
keluarga saya
6 Saya menganggap segala situasi atau masalah
keluarga di dalam hidup saya secara berlebihan
7 Saya memiliki perasaan yang mudah goyah atau
terpengraruh oleh situasi atau masalah dari luar
8 Saya merasa sulit bersantai dalam lingkungan
keluarga saya
9 Saya merasa lega dalam diri saya jika musuh saya
tidak ada di sekitar atau didekat saya atau di
keluarga saya
10 Saya memiliki harapan untuk masadepan saya
menjadi lebih baik dalam kehidupan keluarga saya
11 Saya selalu menemukan diri saya agak mudah
marah
12 Saya merasa sedih dan tertekan
13 Saya tidak sabar menunggu dalam situasi apapun
seperti antri, berada di lift, lampu lalulintas dan
lain-lain yang terus menunggu)
14 Saya punya perasaan mudah untuk merasa pingsan
15 Saya merasa bahwa saya telah kehilangan minat
untuk melakukan segala sesuatu dalam hidup saya
untuk keluarga
16 Terkadang Saya merasa tidak layak untuk menjadi
orang karena kesalahan saya dalam keluarga
17 Saya merasa diri saya saat ini agak sensitif jika
terjadi masalah dalam keluarga
18 Saya sering merasa keringat dingin ditangan tanpa
ada melakukan aktivitas atau udara yang panas
19 Sayamerasa takut untuk mengeluarkan alasan yang
baik pada pasangan saya
20 Saya merasa hidup saya tidak berharga lagi
21 Saya merasa sulit mendapatkan ketenangan dalam
keluarga saya
22 Saya mengalami kesulitan untuk menelan
23 Aku tidak bisa untuk mendapatkan kenikmatan
apapun dari hal yang saya lakukan
24 Saya menyadari saat melakukan segala tindakan
tidak bertenaga (misalnya rasa ragu, khawatir,
berdebar-debar)
25 Saya merasa tidak tenang dalam hidup saya
26 Saya merasa sangat mudah marah jika ada masalah
yang terjadi dalam keluarga saya
27 Saya merasa sering panik
28 Saya merasa sulit untuk berfikir tenang setelah saya
marah
29 Saya takut meras takut tidak diterima atau ditolak
dalam melakukan tugas atau pekerjaan dalam
rumah tangga
30 Saya tidak bisa menjadi antusias atau bersemangat
melakukan apapun
31 Saya mera tidak bisa diganggu dalam situasi
apapun atau mentolelir dalam masalah apapun
dalam keluarga
32 Saya merasa tegang dalam keadaan apapun
33 Saya merasa cukup berharga dalam hidup saya
34 Saya tidak dapat mentolerir apapun untuk
mendapat setiap yang saya lakukan atau yang saya
inginkan
35 Saya merasa takut dalam hidup saya
36 Saya dapat melihat masa depan yang baik untuk
menjadi harapan keluara dalam hidup saya
37 Saya merasa bahwa hidup itu sangat berarti
38 Saya selalu merasa gelisah
39 Saya sangat khawatir tentang sesuatu yang
membuat diri saya sendiri panik
40 Saya sering mengalami gemetar (missal tangan,
kaki, dll)
41 Saya merasa sulit untuk bekerja dalam melakukan
hal-hal yang membutuhkan kreatifitas saya.
42 Saya selalu berfikir positif dalam segala hal di
keluarga saya

Keterangan :
0 : Tidak terjadi (tidak pernah dilakukan)
1 : terjadi tapi hampir tidak pernah (Kadang-kadang)
2 : terjadi tapi jarang (Sering)
3 : terjadi tapi agak sering (Selalu)
B. Kebiasaan Merokok
1. Sudah berapa lama anda merokok?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
2. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)?
a. 1-3 batang
b. 4-6 batang
c. 7-12 batang
d. Lebih dari 12 batang
3. Jenis rokok apa yang anda konsumsi?
a. Rokok putih berfilter
b. Rokok putih non berfilter
c. Rokok kretek berfilter
d. Rokok kretek non berfilter
KISI-KISI KUESIONER

Stress
Indikator Nomer soal

Fisik 4, 14, 18, 22, 40


Emosional/ Psikososial 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 19, 20,
26, 27, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 42
Perilaku 21, 23, 24, 25, 28, 29, 30, 31, 32, 34, 41