Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Apri Lestari


2 Tempat lahir / Tanggal lahir Banyumas 25 April 1993
5 Jenis Kelamin Wanita
3 Agama Islam
4 Status Perkawinan Belum kawin
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa Kecila Rt 01/02
5 Alamat Rumah c. Kecamatan Kemranjen
d. Kabupaten Banyumas
e. Provinsi Jawa Tengah
a. Tinggi ( cm ) 153
b. Berat badan ( kg ) 45 kg
c. Rambut Hitam lurus
6 Keterangan Badan d. Bentuk muka lo
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
7 Kegemaran ( Hobi )
8 No. Telp.
9 No. HP
10 Alamat email

II. PENDIDIKAN TERAKHIR

STTB / NAMA KEPALA


TANDA SEKOLAH /
NAMA
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT DIREKTUR /
PENDIDIKAN
IJAZAH DEKAN /
TAHUN PROMOTOR
Stikes Al-Irsyad Keperawat 2014 Cilacap
Al-Islamiyyah an
Cilacap
DIii Keperawatan
1.

III. KURSUS/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

IJAZAH /
LAMANYA /
TANDA
TGL. / BLN. /
NAMA / KURSUS / LULUS /
NO THN / S.D. TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN SURAT
TGL. / BLN. /
KETERANGAN
THN.
TAHUN
1 2 3 4 5 6

1
IV. RIWAYAT PEKERJAAN

JABATAN / MULAI DAN


NO. NAMA INSTANSI GAJI POKOK
PEKERJAAN SAMPAI
1 2 3 4 5

V. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /


NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah.

………………, …………………………………
Yang membuat

( ………………………………………… )