Anda di halaman 1dari 1

USULAN PERUBAHAN ATAU PENAMBAHAN ITEM OBAT FORMULARIUM

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA

Perubahan yang diusulkan : Penarikan Obat Lama/Penambahan Obat Baru *


Nama Generik : ……………………………………………………………………..
Nama Dagang : ……………………………………………………………………..
Produsen/Pabrik : ……………………………………………………………………..
Kelas Farmakologi : ……………………………………………………………………..
Indikasi Penggunaan : ……………………………………………………………………..
Bentuk Sediaan : ……………………………………………………………………..
Kekuatan Sediaan : ……………………………………………………………………..
Cara Pemberian : ……………………………………………………………………..
Kepustakaan Pendukung : EBM (Evidence Based Medicine)
(Mohon Dilampirkan) Clinical Trial
Lainnya ……………………………………………………….
Benefit produk obat baru dibanding dengan produk sejenis yang terdapat pada formularium:
………………………………………………………………………………………………….…
Dokter Pengusul menyatakan bersedia memiliki komitmen sebagai berikut:
1. Menyatakan memilih dan akan meresepkan obat seperti tertera di atas.
2. Jika akan berhenti menggunakan obat tersebut, maka dokter pengusul akan memberitahukan
kepada Instalasi Farmasi paling lambat dua bulan sebelumnya.

Usulan diterima/ditolak*, dengan alasan………………………………………………….

*coret yang tidak perlu

Dokter Pengusul, Ketua TFT Rumah Sakit Universitas Udayana

(………………………….) (Ryan Saktika Mulyana)


NIP. 19830404 20190113001

Direktur Rumah Sakit Universitas Udayana

(Dewa Putu Gede Purwa Samatra)


NIP. 19830404 20190113001