Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS CUKIR N0.

RM
Ruang :
INFORMED CONCENT,MONITORING
DAN LAPORAN BEDAH MINOR
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………...............................................................
Umur/ Jenis Kelamin : …………………….......................................................…........... Tahun, Laki-laki/ Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………...............................................................………
KTP/ SIM / No. Hp : …………………………………………………...............................................................………………………
Setelah mendapatkan penjelasan dari Tim, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa :
** ………………………………………………………………………………………………....................................................................………
Terhadap diri saya sendiri * istri/ suami */ anak*/ ayah*/ ibu saya*, dengan
Nama : …………………………………................................................……………………...........…………………….
Umur/ Jenis Kelamin : ……………................................................................ Tahun / Bulan, Laki-laki/ Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………...........................................................………….
KTP/ SIM : …………………………………………………...........................................................………………………….
Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup
dijelaskan oleh dokter/ petugas Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Jombang, ……………........................
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/ Petugas Puskesmas Tanda tangan

(……………...................………) (…………........................……………) (…………………............................……)


** isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
*Lingkari dan coret yang lain

Lokasi bedah minor : ........................................................................................................

Metode bedah minor :.......................................................................................................

Jenis Anestesi Lokal atau sedasi : .......................................................................................................

Tehnik pemberian Anestesi lokal dan Sedasi : ......................................................................................................

MONITORING ANASTESI LOKAL DAN LAPORAN BEDAH MINOR


a. MONITORING PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
WAKTU TEKANAN DARAH NADI PERNAFASAN REAKSI ANASTESI

b. LAPORAN JALANNYA BEDAH MINOR

OPERATOR

(____________________)
RM 17