Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI BULANAN DI KABUPATEN/KOTA

F1 LEMBAR 1
PROVINSI : Bengkulu BULAN Februari
KABUPATEN/KOTA : Seluma TAHUN 2017

Sasaran Proyeksi (Setahun) Jumlah seluruh yang ada diwilayah kerja pada bulan ini Jumlah seluruh anak yg ada

Bayi A. Balita Balita Ibu Hamil Ibu Nifas (dari seluruh posyandu yg ada) diwilayah kerja yg melapor bulan ini
No Nama Desa/Poyandu

(0-11) bulan (12-59) bulan (0-59) bulan Bayi 0-5 bulan Bayi 6-11 bulan Anak 12-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Tumbuan 4 3 7 7 6 13 7 5 12 22 19 41 18 14 32 22 19 41

2 Minggirsari 1 1 2 2 2 4 4 1 5 4 6 10 7 4 11 4 6 10

3 Rena Panjang 3 3 6 3 0 3 5 6 11 17 14 31 11 9 20 17 14 31

4 Sakayan 1 3 4 0 2 2 4 3 7 6 9 15 5 8 13 6 9 15

5 Gunung Agung 3 2 5 5 3 8 8 5 13 15 8 23 16 10 26 15 8 23

6 PIR Gunung Agung 1 2 3 0 0 0 4 0 4 6 8 14 5 2 7 6 8 14

7 Tanjung Kuaw 3 2 5 4 5 9 8 9 17 11 13 24 15 16 31 11 13 24

8 Trans Tanjung Kuaw 1 1 2 0 0 0 3 2 5 6 5 11 4 3 7 6 5 11

9 Napal Jungur 1 1 2 2 2 4 4 6 10 14 15 29 7 9 16 14 15 29

10 PIR Napal Jungur 0 0 0 0 0 0 1 4 5 8 7 15 1 4 5 8 7 15

11 Lubuk Terentang 3 1 4 1 2 3 2 1 3 16 9 25 6 4 10 16 9 25

12 Talang Kebun 3 2 5 2 4 6 4 6 10 5 7 12 9 12 21 5 7 12

JUMLAH 24 21 45 26 26 52 54 48 102 130 120 250 104 95 199 130 120 250

Mengetahui, Pengelola Program Gizi


Kepala Puskesmas Tumbuan Puskesmas Tumbuan

ERFANELTI, SKM JESIKA LADY SAPUTRI, SST


Nip. 19630717 198603 2007 Nip. 19890112 201101 2 006
FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA
F1 LEMBAR 1
PROVINSI : BENGKULU
KABUPATEN/KOTA : SELUMA
Bulan /Tahun Januari / 2017

Baduta 0-23 bulan (orang) Balita 24-59 bulan (orang) Balita 0-59 bulan (orang)

bulan ini dari laporan penimbangan bulan ini dari laporan penimbangan bulan ini
No PUSKEMAS
Jumlah Baduta 0-23 bulan (S) Jumlah yg ditimbang Di banding Proyeksi Di banding Posy Lapor Jumlah Baduta 24 -59 bulan (S) Jumlah yg ditimbang Di banding Proyeksi Di banding Posy Lapor Jumlah Baduta 0 -59 bulan (S) Jumlah yg ditimbangDi banding Proyeksi Di banding Posy Lapor

Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S Proyeksi Posyandu Lapor Bulan ini (D) % D/S % D/S

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1
Tumbuan 18 14 32 15 12 27 83.3333 85.7143 84.375 22 19 41 18 15 33 81.818 78.9474 80 40 33 73 33 27 60 82.5 81.818 82.192
2
Minggirsari 6 4 10 5 3 8 83.3333 75 80 4 6 10 3 5 8 75 83.3333 80 10 10 20 8 8 16 80 80 80
3
Rena Panjang 11 9 20 9 7 16 81.8182 77.7778 80 17 14 31 15 12 27 88.235 85.7143 87 28 23 51 24 19 43 85.714 82.609 84.314
4
Sakayan 5 8 13 4 7 11 80 87.5 84.61538 6 9 15 5 8 13 83.333 88.8889 87 11 17 28 9 15 24 81.818 88.235 85.714
5
Gunung Agung 16 10 26 13 8 21 81.25 80 80.76923 15 8 23 12 7 19 80 87.5 83 31 18 49 25 15 40 80.645 83.333 81.633
6
PIR Gunung Agung 5 2 7 4 2 6 80 100 85.71429 6 8 14 5 7 12 83.333 87.5 86 11 10 21 9 9 18 81.818 90 85.714
7
Tanjung Kuaw 15 16 31 13 13 26 86.6667 81.25 83.87097 11 13 24 9 11 20 81.818 84.6154 83 26 29 55 22 24 46 84.615 82.759 83.636
8
Trans Tanjung Kuaw 4 3 7 3 3 6 75 100 85.71429 6 5 11 5 4 9 83.333 80 82 10 8 18 8 7 15 80 87.5 83.333
9
Napal Jungur 7 9 16 6 7 13 85.7143 77.7778 81.25 14 15 29 12 12 24 85.714 80 83 21 24 45 18 19 37 85.714 79.167 82.222
10
PIR Napal Jungur 1 4 5 1 3 4 100 75 80 8 7 15 7 5 12 87.5 71.4286 80 9 11 20 8 8 16 88.889 72.727 80
11
Lubuk Terentang 6 4 10 5 3 8 83.3333 75 80 16 9 25 13 7 20 81.25 77.7778 80 22 13 35 18 10 28 81.818 76.923 80
12
Talang Kebun 9 12 21 8 10 18 88.8889 83.3333 85.71429 5 7 12 4 6 10 80 85.7143 83 14 19 33 12 16 28 85.714 84.211 84.848

JUMLAH 103 95 198 86 78 164 83.4951 82.1053 82.82828 130 120 250 108 99 207 83.077 82.5 82.8 233 215 448 194 177 371 83.262 82.326 82.813
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS, NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT(2T)
DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI : BENGKULU
KABUPATEN/KOTA : SELUMA Bulan /Tahun Februari / 2017 :
PUSKESMAS :
Jumlah Posyandu Yg Ada di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah Posyandu Yg Melapor di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah Balita (S) K D D' N

Nama Dari (Jumlah Balita yang mempunyai Buku KIA/KMS) (Jumlah

posyandu Balita ditimbang) D' = D- (O+B) (Jml balita ditimbang yang Berat Badannya berdasarkan garis pertumbuhan )
No
Desa Proyeksi melapor

Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-59 bln

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 5 6 7 5 6 7 8 9 10 11 12 13 11 12 13 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Tumbuan 69 18 14 32 22 19 41 40 33 73 40 33 73 17 13 30 22 19 41 39 32 71 16 13 29 21 18 39 39 32 71

2 Minggirsari 32 6 4 10 4 6 10 10 10 20 10 10 20 5 4 9 4 6 10 9 10 19 5 4 9 4 5 9 9 10 19

3 Rena Panjang 72 11 9 20 17 14 31 28 23 51 28 23 51 10 8 18 17 14 31 27 22 49 10 8 18 16 14 30 27 22 49

4 Sakayan 44 5 8 13 6 9 15 11 17 28 11 17 28 5 7 12 6 9 15 11 16 27 5 7 12 5 9 14 11 16 27

5 Gunung Agung 49 16 10 26 15 8 23 31 18 49 31 18 49 16 9 25 15 8 23 31 17 48 15 9 24 14 8 22 31 17 48

6 PIR Gunung Agung 36 5 2 7 6 8 14 11 10 21 11 10 21 4 2 6 6 8 14 10 10 20 4 2 6 6 7 13 10 10 20

7 Tanjung Kuaw 55 15 16 31 11 13 24 26 29 55 26 29 55 14 15 29 11 13 24 25 28 53 14 15 29 11 12 23 13 1 53

8 Trans Tanjung Kuaw 28 4 3 7 6 5 11 10 8 18 10 8 18 4 2 6 6 5 11 10 7 17 4 2 6 5 5 10 7 -1 17

9 Napal Jungur 63 7 9 16 14 15 29 21 24 45 21 24 45 6 9 15 14 15 29 20 24 44 5 8 13 13 14 27 13 8 44

10 PIR Napal Jungur 29 1 4 5 8 7 15 9 11 20 9 11 20 1 4 5 8 7 15 9 11 20 1 4 5 7 7 14 2 0 20

11 Lubuk Terentang 38 6 4 10 16 9 25 22 13 35 22 13 35 6 3 9 16 9 25 22 12 34 6 3 9 15 8 23 14 -9 34

12 Talang Kebun 33 9 12 21 5 7 12 14 19 33 14 19 33 8 11 19 5 7 12 13 18 31 8 10 18 5 6 11 11 12 31

JUMLAH 548 103 95 198 130 120 250 233 215 448 233 215 448 96 87 183 130 120 250 226 207 433 93 85 178 122 113 235 187 118 433
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS, NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT(2T)
DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
PROVINSI F1 LEMBAR 2
KABUPATEN/KOTA
PUSKESMAS
Jumlah Posyandu Yg Ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Posyandu Yg Melapor di wilayah kerja Puskesmas

T 2T B O

Nama BGM
BGM BARU BGM BARU
( Jumlah Balita ditimbang yg Tidak Naik Berat badannya 2 kali
( Jumlah Balita Ditimbang yg tdk naik berat badannya) ( Jumlah Balita yang baru bulan ini) (Jumlah balita Ditimbang bln ini tp bln lalu tdk datang)
berturut-turut)
No
Desa Anak 0-59 bln

Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln Anak 0-59 bln Anak 0-23 bln Anak 24-59 bln Baru Lama

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 17 18 19 20 21 22 17 18 19 20 21 22 20 21 22 20 21 22 23 24 25 23 24 25 23 24 25 26 27 28 26 27 28 26 27 28 26 27 28 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 Tumbuan 1 0 1 1 1 2 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Minggirsari 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Rena Panjang 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sakayan 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Gunung Agung 1 0 1 1 0 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PIR Gunung Agung 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tanjung Kuaw 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Trans Tanjung Kuaw 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Napal Jungur 1 1 2 1 1 2 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PIR Napal Jungur 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lubuk Terentang 0 0 0 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Talang Kebun 0 1 1 0 1 1 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13

20

J U M LAH 3 2 5 8 7 15 11 11 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8 15 0 0 0 7 8 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK DI WILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA
F1 LEMBAR 1

PROVINSI : BENGKULU

KABUPATEN/KOTA : Seluma BULAN/TAHUN Februari / 2017

PUSKESMAS : Tumbuan

Kasus Balita Gizi Buruk


Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan lalu Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan lalu Kasus Gizi Buruk ditemukan Bulan ini
No Nama Kecamatan Nama Mendapat Membaik/ Meninggal Yang masih Mendapat Membaik/ Meninggal Yang masih Mendapat Membaik/ Meninggal Yang masih Mendapat % dirawat Membaik/ Meninggal Yg Msh dirawat
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Puskesmas Perawatan Sembuh Dirawat Perawatan Sembuh Dirawat Perawatan Sembuh Dirawat Perawatan Sembuh sampai akhir bln ini

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

1 Tumbuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Minggirsari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Rena Panjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sakayan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Gunung Agung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 PIR Gunung Agung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Tanjung Kuaw 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Trans Tanjung Kuaw 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Napal Jungur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PIR Napal Jungur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lubuk Terentang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Talang Kebun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan : Februari


KABUPATEN/KOTA : Seluma Tahun : 2017
PUSKESMAS/KECAMATAN : Lubuk sandi

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif


Desa Posyandu Balita Balita Kurus Balita Kurus Balita Kurus Balita Kurus Balita Kurus
Kurus sampai dpt Makanan bulan ini dpt Makanan sampai dpt Makanan
bulan lalu Tambahan sampai Tambahan bulan ini Tambahan sampai
bulan lalu bulan ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Tumbuan 0 0 1 1 1 1
2 Minggirsari 0 0 0 0 0 0
3 Rena Panjang 0 0 1 1 1 1
4 Sakayan 0 0 0 0 0 0
5 Gunung Agung 0 0 0 0 0 0
6 PIR Gunung Agung 0 0 0 0 0 0
7 Tanjung Kuaw 0 0 0 0 0 0
8 Trans Tanjung Kuaw 0 0 0 0 0 0
9 Napal Jungur 0 0 0 0 0 0
10 PIR Napal Jungur 0 0 0 0 0 0
11 Lubuk Terentang 0 0 0 0 0 0
12 Talang Kebun 1 1 0 0 1 1
13

JUMLAH 1 1 2 2 3 3
FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan : Februari


KABUPATEN/KOTA : Seluma Tahun :2017
PUSKESMAS : Tumbuan

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif


Desa/Kelurahan Posyandu Bayi Baru Lahir Bayi Baru lahir Bayi Baru lahir Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir
sampai sampai dapat IMD bulan ini dapat IMD sampai dapat IMD
bulan lalu bulan lalu bulan ini bulan ini sampai bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Tumbuan 2 2 4 4 6 6
2 Minggirsari 0 0 0 0 0 0
3 Rena Panjang 0 0 0 0 0 0
4 Sakayan 1 1 1 1 2 2
5 Gunung Agung 0 0 1 1 1 1
6 PIR Gunung Agung 0 0 0 0 0 0
7 Tanjung Kuaw 2 2 2 2 4 4
8 Trans Tanjung Kuaw 0 0 0 0 0 0
9 Napal Jungur 0 0 1 1 1 1
10 PIR Napal Jungur 0 0 1 1 1 1
11 Lubuk Terentang 0 0 0 0 0 0
12 Talang Kebun 0 0 0 0 0 0

J U MLAH 5 5 10 10 15 15

Catatan:
* Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah proses menyusu dimulai secepatnya segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak
kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan berlangsung minimal 1 (satu) jam.
FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan : Februari


KABUPATEN/KOTA : Seluma Tahun : 2017
PUKESMAS : Tumbuan

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif


Desa/Kelurahan Posyandu Bayi Baru Lahir Bayi BBLR Bayi Baru lahir Bayi BBLR Bayi Baru Lahir Bayi BBLR
sampai bulan lalu sampai bulan lalu bulan ini bulan ini sampai bulan ini sampai bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Tumbuan 2 0 4 0 6 0
2 Minggirsari 0 0 0 0 0 0
3 Rena Panjang 0 0 0 0 0 0
4 Sakayan 1 0 1 0 2 0
5 Gunung Agung 0 0 1 0 1 0
6 PIR Gunung Agung 0 0 0 0 0 0
7 Tanjung Kuaw 2 0 2 0 4 0
8 Trans Tanjung Kuaw 0 0 0 0 0 0
9 Napal Jungur 0 0 1 0 1 0
10 PIR Napal Jungur 0 0 1 0 1 0
11 Lubuk Terentang 0 1 0 0 0 1
12 Talang Kebun 0 0 0 0 0 0

J U MLAH 5 1 10 0 15 1

Catatan:
* Bayi BBLR adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU BULAN : Januari


KABUPATEN/KOTA : Seluma TAHUN : 2017
PUSKESMAS : Tumbuan

No Nama Nama Jumlah TTD (Fe 30) TTD (Fe 90)


Desa/Kelurahan Posyandu Sasaran
Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil dapat TTD Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil dapat TTD Kumulatif Ibu Hamil
dpt TTD sampai bulan lalu bulan ini dpt TTD sampai bulan ini dpt TTD sampai bulan lalu bulan ini dpt TTD sampai bulan ini
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Tumbuan 3 2 5 0 0 0
2 Minggirsari 1 0 1 0 0 0
3 Rena Panjang 5 0 5 0 0 0
4 Sakayan 2 0 2 0 0 0
5 Gunung Agung 2 0 2 0 0 0
6 PIR Gunung Agung 1 0 1 0 0 0
7 Tanjung Kuaw 4 1 5 0 0 0
8 Trans Tanjung Kuaw 1 0 1 0 0 0
9 Napal Jungur 5 1 6 0 0 0
10 PIR Napal Jungur 1 0 1 0 0 0
11 Lubuk Terentang 3 0 3 0 0 0
12 Talang Kebun 3 1 4 0 0 0

JUMLAH 0 31 5 36 0 0 0
FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan : Februari


KABUPATEN/KOTA : SELUMA Tahun : 2017
PUSKESMAS/KECAMATAN : Tumbuan / Lubuk Sandi

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif


Desa/Kelurahan Posyandu Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK Bumil KEK
sampai dpt Makanan bulan ini dpt Makanan sampai dpt Makanan
bulan lalu Tambahan sampai Tambahan bulan ini Tambahan sampai
bulan lalu bulan ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Tumbuan 0 0 4 4 4 4
2 Minggirsari 0 0 0 0 0 0
3 Rena Panjang 0 0 1 1 1 1
4 Sakayan 0 0 0 0 0 0
5 Gunung Agung 0 0 1 1 1 1
6 PIR Gunung Agung 0 0 0 0 0 0
7 Tanjung Kuaw 0 0 0 0 0 0
8 Trans Tanjung Kuaw 0 0 0 0 0 0
9 Napal Jungur 0 0 0 0 0 0
10 PIR Napal Jungur 0 0 0 0 0 0
11 Lubuk Terentang 0 0 0 0 0 0
12 Talang Kebun 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 6 6 6 6

Catatan:
* Ibu Hamil KEK adalah ibu hamil ukuran lingkar lengan atas <23,5cm
FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan : Februari


KABUPATEN/KOTA : SELUMA Tahun : 2017
PUKESMAS : Tumbuan

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif


Desa/Kelurahan Posyandu Ibu Hamil Ibu Hamil Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Anemia Ibu Hamil Ibu Hamil Anemia
sampai bulan lalu sampai bulan lalu bulan ini bulan ini sampai bulan ini sampai bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Tumbuan 3 0 2 0 5 0
2 Minggirsari 1 0 0 0 1 0
3 Rena Panjang 5 0 0 0 5 0
4 Sakayan 2 0 0 0 2 0
5 Gunung Agung 2 0 0 0 2 0
6 PIR Gunung Agung 1 0 0 0 1 0
7 Tanjung Kuaw 4 0 1 0 5 0
8 Trans Tanjung Kuaw 1 0 0 0 1 0
9 Napal Jungur 5 0 1 0 6 0
10 PIR Napal Jungur 1 0 0 0 1 0
11 Lubuk Terentang 3 0 0 0 3 0
12 Talang Kebun 3 0 1 0 4 0

J U M LAH 31 0 5 0 36 0

Catatan:
* Bayi BBLR adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
FORMULIR IBU NIFAS DAPAT VITAMIN A
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU Bulan : Februari


KABUPATEN/KOTA : SELUMA Tahun : 2017
PUSKESMAS : Tumbuan

No Nama Nama Kumulatif Kumulatif Jumlah Jumlah Kumulatif Kumulatif


Desa/Kelurahan Posyandu Ibu Nifas Ibu Nifas Ibu Nifas Ibu Nifas ibu Nifas Ibu Nifas
sampai dapat Vitamin A bulan ini dapat sampai dapat Vitamin A
bulan lalu sampai Vitamin A bulan ini sampai
bulan lalu bulan ini bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Tumbuan 2 2 4 4 6 6
2 Minggirsari 0 0 0 0 0 0
3 Rena Panjang 0 0 0 0 0 0
4 Sakayan 1 1 1 1 2 2
5 Gunung Agung 0 0 1 1 1 1
6 PIR Gunung Agung 0 0 0 0 0 0
7 Tanjung Kuaw 2 2 2 2 4 4
8 Trans Tanjung Kuaw 0 0 0 0 0 0
9 Napal Jungur 0 0 1 1 1 1
10 PIR Napal Jungur 0 0 1 1 1 1
11 Lubuk Terentang 0 0 0 0 0 0
12 Talang Kebun 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 5 5 10 10 15 15
FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : BENGKULU BULAN :


KABUPATEN/KOTA : BENGKULU UTARA TAHUN : 2016
PUKESMAS :

No Nama Nama Jumlah Kumulatif Remaja Putri Remaja dapat TTD Kumulatif Remaja Putri
Desa/Kelurahan Posyandu Sasaran dpt TTD sampai bulan lalu bulan ini dpt TTD sampai bulan ini
Remaja Putri Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Putri Hijau Sebelat 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!


2 Karang Pulau 0 0 #DIV/0! 175 #DIV/0! 175 #DIV/0!
3 Putri Hijau Suka Makmur 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 Uluk Kupai Tanjung Harapan 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 Napal Putih Napal Putih 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 Ketahun Ketahun 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 Pinang Raya D 6.Ketahun 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 Pinang Raya D4 Ketahun 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 Batiknau Batiknau 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 Lais Lais 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 Air Padang Air Padang 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 Giri Muya Air Bintunan 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 Padang Jaya Air Lais 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 Arga Makmur Arga Makmur 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 Perumnas 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 Arma Jaya Kemumu 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
17 Air Besi Dusun Curup 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18 Kerkap Lubuk Durian 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
19 Hulu Palik Hulu Palik 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
20 Tanjung Agung Palik Tanjung Agung.P 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
21 Air Napal Kerkap 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
22 Enggano Enggano 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

J U M LAH 0 0 #DIV/0! 175 #DIV/0! 175 #DIV/0!

Catatan:
* Formulir ini diisi dengan data dari formulir yang ada di posyandu
* Jumlah sasaran Remaja Putri adalah angka proyeksi dalam satu tahun ( Januari s/d Desember)
* Data remaja putri yang mendapat TTD dicatat dalam laporan UKS/Buku raport

Mengetahui ……………..., …………..2016


Kepala Puskesmas Tenaga Pengelola Gizi
REGISTER REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Bulan : Januari


Kabupaten/Kota : Bengkulu Utara Tahun : 2016
Puskesmas :

Umur Bayi (Bulan)


No Nama Desa
0 1 2 3 4 5
1 2 4 5 6 7 8 9
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Anggi v v x x x x
Dini v v v v v v
Mita v v v v x 0
tono v v v v 0 0
dina v v v 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Keterangan
* Formulir ini adalah alat bantu mencatat pemberian ASI berdasarkan catatan yang terdapat pada Buku KIA/KMS seluruh bayi 0-5 bulan
yang ada di posyandu
* Kolom 2 diisi dengan nama bayi
* Kolom 3,4,5,6,7,8 diisi dengan simbol √, X atau A sesuai dengan catatan pada buku KIA/KMS

Mengetahui ……………..., …………..2016


Kepala Puskesmas Tenaga Pengelola Gizi