Anda di halaman 1dari 24

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
Jl. Kaliurang Km. 17, Pakem Telepon (0274) 895143, 895297 Faksimile : (0274) 895142
Laman : grhasia.jogjaprov.go.id Surel : grhasia@jogjaprov.go.id
Yogyakarta 55582

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


Nomor : 878 / 01102

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah :

2. Nama pegawai yang diperintah :

3. a. Pangkat / Golongan :
b. Jabatan :
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkut yang dipergunakan :

6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya perjalanan dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8. Pengikut :
:
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi :
b. Mata anggaran :
10. Keterangan lain-lain

Tanda tangan Pemegang


Sartiyah, SE
NIP 19731112 199703 2 002

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA


DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
Jl. Kaliurang Km. 17, Pakem Telepon (0274) 895143, 895297 Faksimile : (0274) 895142
Laman : grhasia.jogjaprov.go.id Surel : grhasia@jogjaprov.go.id
Yogyakarta 55582

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


Nomor : 878 / 01102

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah :

2. Nama pegawai yang diperintah :

3. a. Pangkat / Golongan :
b. Jabatan :
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkut yang dipergunakan :

6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya perjalanan dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8. Pengikut :
:
9. Pembebanan anggaran
9.
a. Instansi :
b. Mata anggaran :
10. Keterangan lain-lain

Tanda tangan Pemegang

Sartiyah, SE
NIP 19731112 199703 2 002
H DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NAS KESEHATAN
H SAKIT JIWA GRHASIA
on (0274) 895143, 895297 Faksimile : (0274) 895142
prov.go.id Surel : grhasia@jogjaprov.go.id
Yogyakarta 55582

RJALANAN DINAS ( SPPD )


: 878 / 01102

Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia DIY

Sartiyah, SE

a. Penata / III C
b. Pengurus Barang
Rekonsiliasi Laporan Persediaan Tahun 2018

Kendaraan Dinas

a. RS Jiwa Grhasia DIY


b. BPKA DIY
a. 1 (satu) hari
b. 20 Februari 2019
b. 20 Februari 2019
1. Christina Dewi Isti P, SE
2. Hertanto (BLUD)

a. RS Jiwa Grhasia DIY


b. 1.02.02.70.001.02.6

Dikeluarkan di Yogyakarta
Pada tanggal : 20 Februari 2019

Pimpinan BLUD
dr. Akhmad Akhadi S, M.PH
NIP 19680714 200012 1 002

H DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA


NAS KESEHATAN
H SAKIT JIWA GRHASIA
on (0274) 895143, 895297 Faksimile : (0274) 895142
prov.go.id Surel : grhasia@jogjaprov.go.id
Yogyakarta 55582

RJALANAN DINAS ( SPPD )


omor : 878 / 01102

Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia DIY

Sartiyah, SE

a. Penata / III C
b. Pengurus Barang
Rekonsilasi Laporan Persediaan Tahun 2018

Kendaraan Dinas

a. RS Jiwa Grhasia DIY


b. BPKA DIY
a. 1 (satu) hari
b. 20 Februari 2019
b. 20 Februari 2019
1. Christina Dewi Isti P, SE
2. Hertanto (BLUD)
a. RS Jiwa Grhasia DIY
b. 1.02.02.70.001.02.6

Dikeluarkan di Yogyakarta
Pada tanggal : 20 Februari 2019

Pimpinan BLUD

dr. Akhmad Akhadi S, M.PH


NIP 19680714 200012 1 002
SPPD Nomor :
Berangkat dari :
(tampat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. Akhmad Akhadi S, M.PH


NIP. 19640516 198912 2 002

NIP 19680714 200012 1 002

II. Tiba di : Berangkat dari :


Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba kembali di : Pada tanggal :


Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. Akhmad Akhadi S, M.PH


NIP 19680714 200012 1 002
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
RS Jiwa Grhasia DIY

Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. Akhmad Akhadi S, M.PH


NIP. 19640516 198912 2 002

NIP 19680714 200012 1 002

diperiksa dengan keterangan bahwa


nan tersebut diatas benar dilakukan atas
h dan semata-mata untuk kepentingan
n dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. Akhmad Akhadi S, M.PH


NIP 19680714 200012 1 002

elakukan perjalanan dinas,


bendaharawan bertanggung jawab
egara mendapat rugi akibat
SPPD Nomor :
Berangkat dari :
(tampat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. akhmad Akhadi S, M.PH


NIP 19680714 200012 1 002

II. Tiba di : BPKA DIY Berangkat dari :


Ke :
Pada tanggal : 20 Februari 2019 Pada tanggal :
Kepala : SUBBID MONEV Kepala :

Eko Priyanto, SH Eko Priyanto, SH


NIP 19640411 198503 1 007 NIP 19640411 198503 1 007

III. Tiba di : BPKA DIY Berangkat dari :


Ke :
Pada tanggal : 20 Februari 2019 Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba kembali di : Pada tanggal :


Telah diperiksa d
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. akhmad Akhadi S, M.PH


NIP 19680714 200012 1 002
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
878/01102
RS Jiwa Grhasia DIY

20 Februari 2019
BPKA DIY

Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. akhmad Akhadi S, M.PH


NIP 19680714 200012 1 002

BPKA DIY
RS Jiwa Grhasia DIY
20 Februari 2019
SUBBID MONEV

Eko Priyanto, SH
NIP 19640411 198503 1 007

BPKA DIY
RS Jiwa Grhasia DIY
20 Februari 2019

20 Februari 2019
RS Jiwa Grhasia
nan tersebut diatas benar dilakukan atas
h dan semata-mata untuk kepentingan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. akhmad Akhadi S, M.PH


NIP 19680714 200012 1 002

elakukan perjalanan dinas,


endaharawan bertanggung jawab
egara mendapat rugi akibat
PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
Jl. Kaliurang Km. 17, Pakem Telepon (0274) 895143, 895297 Faksimile : (0274) 895142
Laman : grhasia.jogjaprov.go.id Surel : grhasia@jogjaprov.go.id
Yogyakarta 55582

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


Nomor :

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah :

2. Nama pegawai yang diperintah :

3. a. Pangkat / Golongan :
b. Jabatan :
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkut yang dipergunakan :

6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya perjalanan dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8. Pengikut :
:

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi :
b. Mata anggaran :
10. Keterangan lain-lain

Tanda tangan Pemegang


Amin Subargus, SKM., M.Kes
NIP 19690818 199403 1 007
ERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
MAH SAKIT JIWA GRHASIA
elepon (0274) 895143, 895297 Faksimile : (0274) 895142
ogjaprov.go.id Surel : grhasia@jogjaprov.go.id
Yogyakarta 55582

H PERJALANAN DINAS ( SPPD )


Nomor :

Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia DIY

Amin Subargus, SKM., M.Kes

a. Pembina / IV a
b. Kepala Bidang Keperawatan
Wawancara Budaya Pemerintahan di Biro Organisasi
Pemda DIY

Kendaraan Dinas

a. RS Jiwa Grhasia DIY


b. Biro Organisasi Pemda DIY
a. 1 (satu) hari
b. 17 Oktober 2018
c. 17 Oktober 2018
1. Tuti Handayu, SKM
2. Unang Suryana, S. Kep
3. Wahadi, SKM., MPH
4. Dewi Lestari, SKM., M.Hkes

a. RS Jiwa Grhasia DIY


b. 1.02.02.70.001.04.7

Dikeluarkan di Yogyakarta
Pada tanggal : 17 Oktober 2018

Pimpinan BLUD
dr. Etty Kumolowati, M.Kes
NIP 19640516 198912 2 002
PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA
Jl. Kaliurang Km. 17, Pakem Telepon (0274) 895143, 895297 Faksimile : (0274) 895142
Laman : grhasia.jogjaprov.go.id Surel : grhasia@jogjaprov.go.id
Yogyakarta 55582

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )


Nomor :

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah :

2. Nama pegawai yang diperintah :

3. a. Pangkat / Golongan :
b. Jabatan :
4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkut yang dipergunakan :

6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya perjalanan dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
8. Pengikut :

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi :
b. Mata anggaran :
10. Keterangan lain-lain :

Tanda tangan Pemegang


Saimin, SE,Ak
NIP 19610715 198903 1 008
H DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
H SAKIT JIWA GRHASIA
on (0274) 895143, 895297 Faksimile : (0274) 895142
prov.go.id Surel : grhasia@jogjaprov.go.id
Yogyakarta 55582

RJALANAN DINAS ( SPPD )


mor :

Pimpinan BLUD RS Jiwa Grhasia DIY

Saimin, SE,Ak

a. Pembina Tk I./ IV b
b. Wakil Direktur Umum dan Keuangan
Mendampingi Komisi D selaku pengusul Raperda
Inisiatif tentang Penanggulangan Kemiskinan di DIY
ke BAPPENAS RI di Jakarta
Kendaraan Umum / Pesawat

a. RS Jiwa Grhasia DIY


b. BAPPENAS RI Jakarta
a. 2 (dua) hari
b. 13 September 2018
c. 14 September 2018
-

a. RS Jiwa Grhasia DIY


b. 1.02.02.70.001.04.7
No. SPT ............../..............

Dikeluarkan di Yogyakarta
Pada tanggal :

Pimpinan BLUD
dr. Etty Kumolowati, M.Kes
NIP. 19640516 198912 2 002
SPPD Nomor :
Berangkat dari :
(tampat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. Etty Kumolowati, M.Kes


NIP. 19640516 198912 2 002

NIP 19640516 198912 2 002

II. Tiba di : Berangkat dari :


Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba kembali di : Pada tanggal :


Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY
dr. Etty Kumolowati, M.Kes
NIP. 19640516 198912 2 002

NIP 19640516 198912 2 002


V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
RS Jiwa Grhasia DIY

Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY

dr. Etty Kumolowati, M.Kes


NIP. 19640516 198912 2 002

NIP 19640516 198912 2 002

iperiksa dengan keterangan bahwa


nan tersebut diatas benar dilakukan atas
h dan semata-mata untuk kepentingan
n dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pimpinan BLUD
RS Jiwa Grhasia DIY
dr. Etty Kumolowati, M.Kes
NIP. 19640516 198912 2 002

NIP 19640516 198912 2 002

elakukan perjalanan dinas,


bendaharawan bertanggung jawab
egara mendapat rugi akibat