Anda di halaman 1dari 9
CENTRAL ADMIN PHS SUBMISSION VMRT= MASSIVE RAPID TRANSFORMER NON PAYMENT BUSINESS UNIVERSITY Nama Agen & Kode Agen : MG Unit : No. Polis » 204s Nama Pemegang Polis 1 Ko vues _ Mohon perhatikan hal-hal penting dibawah ini, periksa dengan teliti dan silahkan beri tanda “¥ (feer Traits TPs Serene Form Perubahan Major (disi lengkap sesuai dengan perubahan yang diingnkan) [_] C3 Oo ? Form Perudahan Minor (diisi lengkap sesuai dengan perubahan yang diingnkan) [J C CO 3, Form pemyataan Kesehatan dan Hobi" oo oO ‘Mohon dis denga lengkap Data terlanggug/pesena, Data Kesehatan dan Hobi 4. Fotokopi Kartu identitas Oo 8 Oo 5.,Quotation Polis Oo 0 0 6. Bukti Bayar Biaya Major oo 8 7. Form Pemulihan Polis ono 8. Koreksi Nama mo Oo oo (Pemegang Pots, Texanggung Utama, Tertanggung Tambahan, Penetena Mantaal) Mohon mengisi 9. Perubahan Nama Oo oO (Pemegang Pots, Tetanggung Utama, Tetenggung Tambahan, Penerma Manat) 10, Perubahan Tanggal Lahir oo a (Pemegang Pote, Teranggung Uma, ertanggung Tembahon, Penerma Manta) ‘11. Perubahan Frekuensi Bayar oo go 12. Akte Lahir* Oo © Ee) 13, Form Penghentian Cuti Premi coo Co O Dokumen tambaha 1 ef 2 a 2 Tayi * wajlb disertakan ao 4 Remarks : Checking oleh ; Appr Proses ro) ——% ' a7 , wae , e jcreener nen root ABT seo ATS twee (22) untuk Agent cedar S WY €9°01 ‘LL/Zz/9 rea Buon onyen awn sean omugea a9 ‘en pong steno puns ropa vor (ana png ana 2a wa (66) ebewaniog wounsonuy ‘suey puny wegeste> wourwowwey uonesse9 — unueig unwed Vanes Asa owen — “ ‘tmuosg “ou woueises ‘nos ayaty passer some (warn) ee ee vit yan woest9 wousoustawoy —wonest99 —wunumig wns an wey ouensur ne on Cinmworg “auuis yeumeyeor —pamssy uns wey pomesysm aren ‘onohsa koa couovsteve Hoes susan ovoee'ts6'r8 aged aBeran09 ovo sumrsig 265 9102 4eH-0¢ v6a p>Me094 WOKD opugssreize ——sumivang wows groe-eoece vee Aioatpa 0d ys Howaung erociney eg ok ped umo.g 89 pownen woukea sroe-e49e tea He ye tuning vena smyens wmuioug oroc-aaree eq uonsanus Axo anon seis ved sur o 20 /0quUNN sms sexows, overt seis serous Voveunionn (cequny 14019) Buen paunsey 297 eUeRIPPY enssTFOSTIMERNHRE IK (aaquny 29049) SuEN paunssy 997 ER [ss051000] uvmvasnvs «nor aby uyNeS ora pea yeisoa 15 on nwnanvan 1 ‘201 BUEN TOE) (22qun 3019) zo009950R5t0TL9 BGR UoREEALEPT nvm sow ston ood Fann wnoore soueiese ne tadhs suemeur reanectt noqwnn enon fy 36} 52 paused sveisa 40d usp pegpang | SSSI ISUEN | KRTUONIESGR | ARIA | OTE | EMEA ODS | waneuoyoT Agog {(sr0s1000] awymvrisniys 1 NHoc Houa6y) UO NTRP CA TS ON META, | pia ssoursng | Baie; ouoow | pedaa | woKD | 9e;O9 PowPEN | AaHod | yEOdaN4 | uoKBNEGIS renner 2 MM Bie 900 saree oa 7 we nee sos hom vas e a mee 4) Ee 8820p wereq fojoqve6/Aaj10dasies/p1-00 jenuapnid eys//'sdny Z101 uonewomny 20104 sajes 3ales Force Automation /https://sta.prudential.co.id/raise/policy/getvolicy Letall.do/serectea Ad. 1of2 oe ee ae oe fe smn | mem cy | antcenet Ct a+ Veena eve RT ‘am us paces = ‘oedema kine tena |i As ee a Conan ais ene soe) orto soy 7 ste sare fa gin ein a nae estan on tS ven ey nate veo serene nea sevnmnimine gee guy Sumas — tg mint ne Leeman Aa fiat naa sg min aka ae oti sem rch penne Pee “ fee em Pe ~ “ pam Pye “ * as en) swans sn eyo me veers cease Chases sae ir ‘om nt reson toms fissrvonae super 8/14/17, 10:11 AM.