Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN INSTANSI

BALAI BESAR PENGAWASAN OBAT DAN MAKANAN BALAI BESAR


LABORATORIUM KESEHATAN
BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

DOKTER MUDA RSD DR. HARYOTO LUMAJANG


UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

Periode Agustus - September 2017

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2017
PEMERINTAHAN KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGSARI
Alamat: JL. Raya Kedungsari, Kemlagi, Mojokumpul,
Kemlagi,Mojokerto, Jawa Timur 61353

SURAT KETERANGAN

Yang betanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puksesmas Kedungsari


menerangkan bahwa Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya atas nama :

1. Masriani 15710167
2. Faris Syarifudin H 15710171
3. Andry Cipta P 15710184
4. Dipta Bagus Yudha P 15710201
5. Grady Christian 15710216
6. Febri Christna Suya 15710126
7. Tri Suci Kiki N 15710234
8. I Made Dwi Tirtana 15710246
9. Ida Ayu Ratih A 15710253

Telah menyerahkan Laporan Kinerja, Laporan Kegiatan Puskesmas, dan Home


Visite Puskesmas Kedungsari, dan benar–benar tidak ada peminjaman buku pada
Puskesmas Kedungsari, serta telah menyerahkan Laporan Penelitian.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Mojokerto, Oktober 2017


Kepala UPT Puskesmas Kedungsari

Farida Wahyu Utami, SKM


NIP: 19810203 200501 2 008