Anda di halaman 1dari 2

FORM DETEKSI DINI KANKER ANAK ( RETINOBLASTOMA )

Nama Puskesmas : Puskesmas Susunan Baru


Nama Anak : …………………………………………………………………………………..
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………………
Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………….....
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………..
No Telp : …………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Mata

Lihat Mata
(opthalmoscope) Kiri Kanan
Pupil Reflek merah + - + -
Reflek Putih (Leukoria) + - + -
Disertai Bola mata
Juling ( Strabismus/deviated eye) + - + -
Menonjol ( Enlarged eye ) + - + -
Terbenam ( Shrunked eye) + - + -
Peradangan ( Merah ) + - + -
Riwayat Kanker mata (Retinoblastoma) pada keluarga Ya Tidak

Diagnosa : ……………………………………………………………….

FORM DETEKSI DINI KANKER ANAK ( RETINOBLASTOMA )

Nama Puskesmas : Puskesmas Susunan Baru


Nama Anak : …………………………………………………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………..
Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………..
No Telp : …………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Mata

Lihat Mata
(opthalmoscope) Kiri Kanan
Pupil Reflek merah + - + -
Reflek Putih (Leukoria) + - + -
Disertai Bola mata
Juling ( Strabismus/deviated eye) + - + -
Menonjol ( Enlarged eye ) + - + -
Terbenam ( Shrunked eye) + - + -
Peradangan ( Merah ) + - + -
Riwayat Kanker mata (Retinoblastoma) pada keluarga Ya Tidak

Diagnosa : ……………………………………………………………….