Anda di halaman 1dari 2

Customer Care Centre

AXA Tower Ground Floor


Jl. Prof. Dr. Satrio kav. 18, Kuningan
City Jakarta 12940, Indonesia

+62 2130058788
+62 2130057800
customer.general@axa-mandiri.co.id
www.axa-mandiri.co.id
SERTIFIKAT ASURANSI TELEMARKETING (HOSPITAL CASH) NO. 001064
POLIS INDUK NO: 1011302091800004
Sertifikat ini merupakan bagian tak terpisahkan dari Polis Induk yang disebutkan di bawah ini dan merupakan
ringkasan dari obyek yang dipertanggungkan.
Persyaratan Polis Induk ini berlaku untuk obyek yang dipertanggungkan di bawah ini :

TERTANGGUNG
NAMA : ASRUL AMIN HASIBUAN
NO. KONTRAK : ALDKMG190200105

OBYEK PERTANGGUNGAN

PERTANGGUNGAN ASURANSI
JENIS RISIKO : Santunan Tunai Harian Rawat Inap (Incl ICU) (1,140,000.00 Flat)
NILAI PERTANGGUNGAN : Hospital Plan TM IDR 30,000,000.00

PERIODE PERTANGGUNGAN : mulai dari 4 Maret 2019 sampai 3 Maret 2020

JAMINAN TAMBAHAN
Tidak ada

RISIKO SENDIRI
Tidak ada

PERHITUNGAN PREMI :

- Santunan Tunai Harian : IDR 1,140,000.00 : IDR 1,140,000.00


Rawat Inap (Incl ICU)
TOTAL IDR 1,140,000.00

CTN0I0100I {4438C120-5CB5-4F97-8A1F-289B5366CD19}.RPT / SUKASIH AN / KANTOR PUSAT Page 1 of 2


Customer Care Centre
AXA Tower Ground Floor
Jl. Prof. Dr. Satrio kav. 18, Kuningan
City Jakarta 12940, Indonesia

+62 2130058788
+62 2130057800
customer.general@axa-mandiri.co.id
www.axa-mandiri.co.id
Halaman ini adalah bagian dari Polis No. 1011302091800004 Sertifikat No. 001064

JAKARTA, 8 Maret 2019


PT Mandiri AXA General Insurance

R.Nurwenda P.Putra
Head of Processing & Service

CTN0I0100I {4438C120-5CB5-4F97-8A1F-289B5366CD19}.RPT / SUKASIH AN / KANTOR PUSAT Page 2 of 2