Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA KHUSUS PENGAMBILAN UANG PENSIUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : Dadang Hidayat
Nopen : 01019594300
Nomor KARIP/ Jenis Pensiun : 7211
Alamat : Jl. A. Yani Gg Aliyah No. 190 RT 005 RW 011 Ds. Suci Kec.
Karangpawitan Kab. Garut

Dengan ini memberi kuasa untuk mengambil dan menandatangi slip penarikan tabungan a/n : Dadang
Hidayat, dengan No. Rek : 002501019545502, sebesar Rp……………..……..…………..…….……...
(………………………………………….…………...)

Kepada :
Nama : Andryan Imam Akbar
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Jl Pataruman Gg. Sukasari II RT 004 RW 001 Kel Pataruman
Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
Untuk Bulan : Juni 2019

Demikian surat kuasa ini saya buat dan berlaku khusus untuk pembukaan blokir pensiunan.

Garut, 12 Juni 2019


Yang Menerima kuasa Yang Memberi Kuasa

Andryan Imam Akbar Dadang Hidayat

Diketahui/ Disahkan
Kepala Kelurahan/ Desa Suci
No. Register.........................................

(…....................................)

Catatan :
1. Lampiran Photo Copy KTP Masing-Masing
2. KARIP pemberi kuasa
3. Kartu Keluarga
4. Surat Keterangan Sakit atau lanjut usia
5. Berlaku satu kali pengambilan gaji