Anda di halaman 1dari 17

Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab

Ketua Komite PMKP


Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun dan merencanakan 1. Memerintahkan dan menugaskan staf 1. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan program kerja dalam melaksanakan Program pelaksanaan program
PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan peningkatan mutu dan
Pasien keselamatan pasien rumah sakit
2. Memimpin, mengkoordinir, dan
mengevaluasi pelaksanaan operasional 2. Meminta laporan pelaksanaan 2. Bertanggung jawab terhadap
PMKP secara efektif, efisien dan program peningkatan mutu dan pelaksanaan kegiatan yang
bermutu keselamatan pasien dari unit kerja berhubungan dengan mutu dan
terkait keselamatan pasien
3. Mengumpulkan data indikator baik dari
Koordinator Peningkatan Mutu maupun 3. Melakukan koordinasi dengan unit- 3. Bertanggung jawab untuk
dari Koordinator Keselamatan Pasien unit kerja di lingkungan RS “y” terkait melaporkan hasil pelaksanaan
RS dan unit kerja terkait pelaksanaan program peningkatan program peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien kepada
4. Menganalisa data indikator mutu Direktur RS “y”
pelayanan baik indikator mutu klinis RS 4. Memberikan pengarahan dalam hal
maupun indikator mutu manajerial RS penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, 4. Bertanggung jawab terhadap
serta indikator keselamatan pasien dan tindak lanjut rekomendasi dari ketersediaan data dan informasi
program peningkatan mutu dan yang berhubungan dengan mutu
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area keselamatan pasien dan keselamatan pasien rumah
prioritas yang sudah ditetapkan oleh sakit
Direktur dengan fokus utama pada 5. Meminta data dan informasi yang
penggunaan PPK, clinical pathway dan berhubungan dengan mutu dan 5. Bertanggung jawab dalam
indikator mutu kunci keselamatan pasien dari unit-unit kerja pemberian informasi yang
di lingkungan RS “y” berhubungan dengan mutu dan
6. Melaksanakan analisis terhadap data keselamatan pasien rumah sakit
yang dikumpulkan dan diubah menjadi 6. Bertanggung jawab terhadap
informasi disiplin dan kinerja kerja staf di
Komite Peningkatan Mutu dan
7. Melakukan validasi data PMKP secara Keselamatan Pasien
internal dan dilakukan secara periodik

8. Menyebarkan informasi tentang


peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui rapat staf

9. Meningkatkan pengetahuan anggota


dengan memberikan pelatihan terhadap
staf yang ikut serta dalam program
PMKP

Sekretaris Komite PMKP


Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan jadwal rapat 1. Meminta laporan pelaksanaan 1. Bertanggung jawab terhadap
Komite PMKP program peningkatan mutu dan kegiatan administratif di Komite
keselamatan pasien dari unit kerja Peningkatan Mutu dan
2. Menyiapkan ruang rapat dan terkait Keselamatan Pasien
perlengkapan yang diperlukan
2. Melakukan koordinasi dengan unit- 2. Bertanggung jawab terhadap
3. Membantu meminta laporan indikator unit kerja di lingkungan RS “y” pelaksanaan kegiatan yang
kepada unit kerja terkait terkait pelaksanaan program berhubungan dengan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien
4. Menganalisis data PMKP bersama pasien
ketua dan anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian 3. Meminta data dan informasi yang 3. Bertanggung jawab melaporkan
indikator area klinis, manajerial dan berhubungan dengan mutu dan hasil kegiatan administratif kepada
indikator sasaran keselamatan pasien keselamatan pasien dari unit-unit Ketua Komite Peningkatan Mutu
kerja di lingkungan RS “y” dan Keselamatan Pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan
pertemuan Komite PMKP 4. Melakukan komunikasi internal dan
eksternal kepada unit kerja di
7. Mengorganisir kebutuhan logistik lingkungan RS “y” dan pihak luar
Komite PMKP melalui surat tertulis, email, dan
telepon
8. Membantu berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan eksternal Komite
PMKP

9. Mengerjakan tugas – tugas


administratif dan kesekretariatan
lainnya

Koordinator Peningkatan Mutu


Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melaksanakan kegiatan program 1. Meminta laporan pelaksanaan 1. Bertanggung jawab terhadap


peningkatan mutu di RS “y” pemantauan program indikator pemantauan Program Indikator Mutu
mutu penjaminan mutu dan dan pelaksanaan clinical pathway
2. Menyusun panduan indikator mutu pelaksanaan clinical pathways
dari unit kerja terkait 2. Bertanggung jawab terhadap
3. Membuat metode pemantauan penyusunan laporan pemantauan
indikator mutu klinis dan manajerial 2. Melakukan koordinasi dengan indikator mutu dan pelaksanaan clinical
unit-unit kerja di lingkungan RS pathway di Komite Peningkatan Mutu
4. Menyusun formulir pemantauan “y” terkait pelaksanaan dan Keselamatan Pasien
indikator mutu pemantauan indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathway 3. Bertanggung jawab terhadap
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dan hal-hal lainnya yang pelaksanaan kegiatan yang
dalam penyelenggaraan pemantauan berhubungan dengan mutu berhubungan dengan inovasi mutu dan
indikator mutu dan pelaksanaan rumah sakit pelaksanaan clinical pathway dan
clinical pathway Manajemen resiko di rumah sakit
3. Meminta data dan informasi
6. Menganalisa hasil pencapaian yang berhubungan dengan mutu 4. Bertanggung jawab untuk melaporkan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical hasil pelaksanaan pemantauan
pathway rumah sakit dari unit- indikator mutu dan pelaksanaan clinical
7. Membuat laporan periodik hasil unit kerja di lingkungan RS “y” pathway serta kegiatan-kegiatan mutu
pemantauan indikator mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
8. Melakukan perbandingan hasil Pasien
pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional serta 5. Bertanggung jawab terhadap
rumah sakit lain yang sejenis pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
9. Melaksanakan komunikasi secara pelaksanaan clinical pathway rumah
internal dan eksternal tentang sakit
pencapaian mutu dan pelaksanaan
clinical pathway kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon

10. Membantu berkoordinasi dalam


kegiatan internal dan eksternal
program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

11. Menyusun panduan pelaksanaan


validasi data internal khusus indikator
mutu

12. Membuat alat ukur validasi khusus


indikator mutu

13. Menyelenggarakan kegiatan validasi


hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait

14. Melaksanakan analisis komparatif


hasil validasi internal dengan data unit
terkait

15. Membuat laporan hasil validasi


internal khusus indikator mutu

16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian


Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian
indikator mutu yang telah dinyatakan
valid dan direkomendasi oleh Direktur

Sekretaris Peningkatan Mutu


Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Menyusun indikator mutu area klinis dan 1. Meminta laporan pelaksanaan 1. Bertanggung jawab terhadap
manajerial pemantauan indikator mutu pemantauan indikator area klinis
area klinis dan manajerial dan manajerial
2. Menyusun format pengumpulan indikator
mutu area klinis dan manajerial 2. Melakukan koordinasi dengan 2. Bertanggung jawab terhadap
unit – unit kerja di lingkungan penyusunan laporan pemantauan
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu RSU. “y” indikator area klinis dan
area klinis dan manajerial manajerial
3. Meminta data dan informasi
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan yang berhubungan dengan 3. Bertanggung jawab terhadap
indikator mutu area klinis dan manajerial mutu manajerial di lingkungan pelaksanaan kegiatan yang
RSU. “y” berhubungan dengan mutu rumah
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sakit
sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu area klinis dan 4. Bertanggung jawab dalam
manajerial pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil mutu rumah sakit
pemantauan indikator mutu area klinis dan
manajerial

7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan


internal dan eksternal program PMKP

Penanggungjawab Unit
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu unit kerja 1. Meminta laporan pelaksanaan 1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan indikator mutu unit pemantauan indikator mutu unit
2. Menyusun format pengumpulan indikator kerja kerja
mutu unit kerja
2. Melakukan koordinasi dengan 2. Bertanggung jawab terhadap
3. Mengumpulkan laporan harian dan bulanan unit – unit kerja di lingkungan penyusunan laporan pemantauan
RSU. “y” mutu unit kerja
4. Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu unit kerja 3. Meminta data dan informasi 3. Bertanggung jawab terhadap
yang berhubungan dengan mutu pelaksanaan kegiatan yang
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan unit kerja di lingkungan RSU. berhubungan dengan mutu rumah
kegiatan sosialisasi internal rumah sakit “y” sakit
tentang pencapaian indikator mutu unit
kerja 4. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil berhubungan dengan kegiatan
pemantauan indikator mutu unit kerja ke mutu rumah sakit
unit terkait

7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan


internal dan eksternal program PMKP

Koordinator Keselamatan Pasien


Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Memberi masukan pada Direktur 1. Mengusulkan konsep atau 1. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan Kebijakan Keselamatan perubahan kebijakan keselamatan pemantauan Program Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar pasien Pasien
akreditasi
2. Meminta laporan pelaksanaan 2. Bertanggung jawab terhadap
2. Menyusun program peningkatan mutu pemantauan indikator mutu penyusunan laporan pemantauan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien dan penjaminan indikator Keselamatan Pasien di
mutu dari unit kerja terkait Komite Peningkatan Mutu dan
3. Membuat laporan tahunan / laporan Keselamatan Pasien
pelaksanaan program 3. Melakukan koordinasi dengan unit-
unit kerja di lingkungan RSU. “y” 3. Bertanggung jawab untuk
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi terkait pelaksanaan pemantauan melaporkan hasil pelaksanaan
program melalui pertemuan berkala indikator keselamatan pasien dan pemantauan program Keselamatan
hal-hal lainnya yang berhubungan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu
5. Menyusun indikator keselamatan dengan keselamatan pasien lainnya kepada Ketua Komite
pasien RS Peningkatan Mutu dan Keselamatan
4. Meminta data dan informasi yang Pasien
6. Menganalisa hasil pencapaian berhubungan dengan keselamatan
indikator keselamatan pasien pasien rumah sakit dari unit-unit 4. Bertanggung jawab terhadap
kerja di lingkungan RSU. “y” pengolahan data dan informasi yang
7. Membuat laporan periodik hasil berhubungan dengan keselamatan
pemantauan indikator keselamatan pasien rumah sakit
pasien
5. Bertanggung jawab dalam
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan pemberian informasi yang
kegiatan sosialisasi internal rumah berhubungan dengan kegiatan
sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien rumah sakit
keselamatan pasien

9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi


hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko ke unit terkait

10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian, evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) / Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel

11. Melaksanakan koordinasi antar unit


bila terjadi KTD dan KNC

12. Melakukan koordinasi tentang


program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA

Koordinator Manajemen Risiko


Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim manajemen risiko 1. Terlaksananya program manajemen risiko
perencanaan risk manajemen RS rumah sakit

2. Melakukan monitoring 2. Melakukan pengawasan dan 2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan


pelaksanaan program melaksanakan manajemen risiko dan layanan yang menjamin pelaksanaan risiko
di seluruh unit kerja rumah sakit di rumah sakit
3. Melakukan pendidikan /
edukasi staf tentang 3. Memberi masukan dan 3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang
manajemen risiko rumah sakit rekomendasi kepada Direktur berpotensi membahayakan pasien, staf, maupun
rumah sakit dengan tugas pengunjung serta mendukung pelaksanaan
4. Monitoring kegiatan manajemen risiko manajemen risiko dirumah sakit
insiden/kecelakaan karena
fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi 4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap
program secara berkala manajemen risiko di rumah sakit

6. Memberikan laporan tahunan


kepada pemilik RS tentang
pencapaian program

7. Melakukan pengorganisasian
dan pengelolaan secara
konsisten dan terus menerus

Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No Standar Judul Indikator
1 Asesmen pasien Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien rawat
inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
3 Radiologi
1. Waktu lapor Hasil Tes Kritis Head CT-Scan

2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Rawat Inap

4 Bedah Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi Pasien Operasi


5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya Pasien dengan Acute Myocard Infarction (AMI) diberikan aspirin
dalam 24 jam pasien masuk di Rumah Sakit
6 Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Insiden Kesalahan Dosis Obat
Cedera (KNC)
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Komplikasi Anestesi Karena Overdosis,Reaksi Anestesi,Dan
Salah Penempatan Anestesi Endotracheal Tube
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik Kelengkapan Informed Consent Pasien
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan
Pelaporan 1. Angka Infeksi Phlebitis

2. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

3. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

4. Infeksi Daerah operasi (IDO)

5. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

2. Indikator Area Manajemen


No Standar Judul Indikator
1 Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium
dibutuhkan secara rutin
2 Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL. 5)
peraturan ke Dinas Kesehatan Kota Medan
3 Manajemen Risiko Insiden tertusuk jarum suntik di rawat inap
4 Manajemen penggunaan Alat Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
7 Demografi dan Diagnosis Klinis pasien Laporan 10 besar penyakit rawat inap
8 Keuangan Cost Recovery Rate
9 Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan Edukasi Handhygiene Staf
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
10 Pendidikan Klinis Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No Standar Judul Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap
pada saat pemasangan gelang
2 Komunikasi yang efektif Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat dalam 24
jam
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien
operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan handhygiene
6 Pengurangan Risiko Jatuh Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

Hasil Indikator Area Klinis


No Daftar Standar Pencapaian
Indikator FEB- MAR- APR- MEI- JUN- JUL- AGS- SEP- OKT- NOV- DES-
Indikator
Mutu 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
1 Asesmen awal 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
medis lengkap
dalam 24 jam
pada pasien
rawat inap
2 Waktu lapor 100% 72,90% 70,80% 69,80 79,80% 73,80% 78,80% 80,80% 80,80% 79,80% 79,80% 78,80%
hasil tes kritis
lab
3 Waktu lapor 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil tes kritis
Head CT-Scan
4 Waktu tunggu 100% 90% 92% 98% 96% 88% 89% 99,60% 86,80% 94,90% 92,30% 92,20%
hasil
pemeriksaan
Thorax photo
untuk pasien
rawat inap ≤ 3
Jam
5 Pasien dengan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
acute myocard
infarction
(AMI)
diberikan
aspirin dalam
24 jam pasien
masuk di rumah
sakit
6 Reaksi transfusi ≤0,01% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
darah yang
dilaporkan
7 Angka Infeksi ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Saluran Kemih
8 Angka Kejadian ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Infeksi Daerah
operasi
9 Angka Kejadian ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Infeksi Aliran
Darah Primer
(IADP)
10 Angka ≤1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Ventilator
Associated
Pneumonia
(VAP)
11 Angka Kejadian ≤1,5% 2,85% 2,19% 2,11% 1,58% 1,00% 3,47% 4,45% 2,01% 2,07% 2,18% 2,11%
Phlebitis

Hasil Indikator Area Manajemen


N Daftar Standar Pencapaian
o Indikator Indikato
r Mutu FEB-18 MAR- APR- MEI- JUN- JUL-18 AGS- SEP-18 OKT- NOV- DES-
18 18 18 18 18 18 18 18
1 Ketersediaa 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
n obat
untuk
pasien AMI
sesuai
formulariu
m
2 Ketepatan Tepat Tepat Waktu
waktu Waktu
laporan
kegiatan
rumah sakit
(RL. 5) ke
Dinas
Kesehatan
Kota
Medan
3 Insiden Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Tidak 2 2 Tidak Tidak Tidak Tidak
tertusuk Ada Ada Ada Ada Kejadia Ada Kejadia Kejadia Ada Ada Ada Ada
jarum Kejadian Kejadia Kejadia Kejadia n Kejadia n n Kejadia Kejadia Kejadia Kejadia
suntik di n n n n n n n n
rawat inap
4 Utilisasi 80% 96% 96% 97% 80% 79% 80% 80% 81% 80% 80% 80%
ruang VIP
5 Kepuasan 80% 88% 90% 92% 95% 95% 97% 91,50% 93,30% 83,60% 84,20% 87,70%
pasien
rawat inap
6 Kepuasan 80% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4% 76,4%
staf
7 Laporan 10 Lengkap Lengkap
besar
penyakit
rawat inap
8 Cost ≤40% 46% 52% 45% 45% 44% 51% 43% 50% 41% 47% 62%
recovery
rate
9 Edukasi 100% 79,78% 81,23% 88,64% 87% 80,80% 80,10% 82,37% 83,61% 81,33% 78,06% 79,20%
Handhygie
ne Staf
10 Rasio 100% 100%
Dosen
dengan
Mahasiswa
Kedokteran

Hasil Indikator Sasaran Keselamatan Pasien


Standar Pencapaian
N Daftar
Indikato JAN- FEB- MAR- APR- MEI- JUN- JUL- AGS- SEP- OKT- NOV- DES-
o Indikator
r Mutu 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
1 Ketepatan 100% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
identifikasi
pasien
2 Komunikasi 100% 98,80 99,50 98,80 96,30 96,70 99,80 97,20 98,10 98,60 97,60 92% 96,30
yang % % % % % % % % % % %
Efektif
3 Peningkatan 100% 77,20 96,30 86,60 86% 95,60 95,60 40% 100% 61,50 86,70 100% 50%
keamanan % % % % % % %
obat yang
perlu
diwaspadai
4 Kepastian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tepat lokasi,
tepat
prosedur,
tepat pasien
operasi
5 Penguranga 100% 75,90 79,80 81,20 85,90 88,60 82,60 79,90 80,40 82,10 82,30 83,20 83,80
n Infeksi % % % % % % % % % % % %
Terkait
Pelayanan
Kesehatan
6 Penguranga 100% 94,70 86,30 95% 95,20 98,80 98,80 97,40 96,50 97,40 95,30 90,50 97%
n risiko % % % % % % % % % %
jatuh

Lokasi