FORMULIR SUPERVISI MONITORING BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DAN

LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN DI RUMAH SAKIT

H. BADARUDDIN KASIM
TANJUNG

Hari/tanggal :…………………………..
Lokasi :…………………………..

Hasil
No Kategori Komponen Pengamatan Keterangan
1 MANAJEMEN Ketersediaan dokumen
BAHAN- 1 SPO penggunaan bahan berbahaya dan
BAHAN beracun
BERBAHAYA 2 MSDS masing-masing bahan berbahaya
DAN dan beracun
BERACUN 3 Data-data bahan berbahaya dan beracun
yang up to date
Penyimpanan Bahan berbahaya dan beracun
1 Penyimpanan bahan berbahaya dan
beracun di atas lantai menggunakan pallet
2 Penyimpanan Bahan berbahaya dan
beracun di lemari tertutup
3 Penyimpanan Bahan berbahaya dan
beracun dikelompokkan berdasarkan jenis
4 Bahan kimia mudah terbakar disimpan di
ruang tahan api (fire proof cabinets)
5 Pemberian symbol dan label pada ruang
penyimpanan dan lemari penyimpanan
6 Wadah penyimpanan Bahan berbahaya
dan beracun dilengkapi symbol dan label
7 Tanggal kadaluarsa tertulis pada wadah
bahan berbahaya dan beracun
8 Simbol/label direkatkan dengan baik,
tidak robek atau rusak
9 Simbol/label sesuai dengan karakteristik
Bahan berbahaya dan beracun
10 Mencatat bahan kimia yang wadahnya
sudah dibuka
11 MSDS tersedia lengkap sesuai dengan
jenis B2 di tempat penyimpanan
Petugas
1 Petugas menggunakan APD lengkap
2 APD yang digunakan dalam kondisi
bagus/tidak rusak
3 APD yang tidak digunakan disimpan di
tempat khusus penyimpanan
Pengetahuan
1 Petugas mengetahui penerapan SOP dan
instruksi kerja
2 Petugas mengetahui bagaimana cara
memperoleh MSDS
3 Petugas mengetahui bagaimana
menangani tumpahan Bahan berbahaya
dan beracun
4 Petugas mengetahui bagaimana
memberikan pertolongan pertama apabila
terjadi kecelakaan kerja
5 Petugas mengetahui arah evakuasi jika
kasus kebakaran dan bencana
6 Petugas mengetahui bagaimana cara
membuang Bahan berbahaya dan beracun
7 Petugas bekerja berdasarkan SOP dan
instruksi kerja
Peralatan Safety
1 Tersedia APD untuk petugas
 2 Tersedia fasilitas eye washer
3 Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
4 Tersedia Spill Kit
5 Terdapat petunjuk arah/ arah evakuasi
2 MANAJEMEN Tempat Pembuangan Limbah Bahan
LIMBAH B3 berbahaya dan beracun
1 Tempat limbah bahan berbahaya dan
beracun berupa dirigent/plastik/bin
2 Tersedia symbol/ label limbah bahan
berbahaya dan beracun pada
dirigent/plastik/bin
Metode Pembuangan limbah bahan
berbahaya dan beracun
1 Dibuang ke pipa pembuangan menuju
IPAL
2 Diserahkan kepada petugas Instalasi
Sanitasi Lingkungan

Mengetahui, Murung Pudak,

Kepala Ruangan/Poliklinik/Instalasi Supervisor B3 dan Limbah B3

(……………………………….) (……………………………….)