SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. / / / NO. / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : ...........................................................(L/P) Nama : .........................................................(L/P)

Umur : ......................... th. Umur : ......................... th.

Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................

Pada waktu diperiksa dalam keadaan sakit / hamil dan perlu Pada waktu diperiksa dalam keadaan sakit /hamil dan perlu
perawatan lanjutan atau istirahat selama .....................(.......) perawatan lanjutan atau istirahat selama ....................(.......)
hari dari tanggal ............... s/d .................. hari dari tanggal ............... s/d ..................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar –
benarnya. benarnya.

Gringsing, ........................................... Gringsing, .............................................

Kepala UPTD Puskesmas Gringsing I Kepala UPTD Puskesmas Gringsing I

dr. Sieska Firnalia Indah dr. Sieska Firnalia Indah

NIP. 19770706 200501 2 02 NIP. 19770706 200501 2 022
.

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. / / / NO. / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : ...........................................................(L/P) Nama : ...........................................................(L/P)

Umur : ......................... th. Umur : ......................... th.

Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................

Pada waktu diperiksa dalam keadaan sakit / hamil dan perlu Pada waktu diperiksa dalam keadaan sakit /hamil dan perlu
perawatan lanjutan atau istirahat selama ......................(.......) perawatan lanjutan atau istirahat selama ....................(.......)
hari dari tanggal ............... s/d ...................... hari dari tanggal ............... s/d ....................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar –
benarnya. benarnya.

Gringsing,............................................ Gringsing,............................................

Kepala UPTD Puskesmas Gringsing I Kepala UPTD Puskesmas Gringsing I

dr. Sieska Firnalia Indah dr. Sieska Firnalia Indah

NIP. 19770706 200501 2 022 NIP. 19770706 200501 2 022