Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

KECAMATAN PAMUKAN UTARA


KEPALA DESA LINTANG JAYA
Alamat Kantor Desa : Jl. Lintan Jaya Kode Pos 72169

SURAT KETERANGAN LAHIR


Nomor : 215/ / 63.02.13.2006/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lintang Jaya Kecamatan Pamukan Utara
Kabupaten Kotabaru menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama :
2. Tempat Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Anak ke :
5. Alamat :
Anak Kandung dari Pasangan Suami Istri
1. Nama Lengkap :
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Tempat/Tgl. Lahir :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
Dengan Seorang Wanita
1. Nama Lengkap :
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat/Tgl. Lahir :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Demikian Surat keterangan ini dberikan kepada yang Bersangkutan unutk dipergunakan
semestinya

Di buat di : Lintang Jaya


Pada Tanggal :

KEPALA DESA LINTANG JAYA

M.ROSYAD SAIFULLAH