Dipresentasikan

Hari: Rabu i
Tanggal: 12 Juni 2019

LAPORAN KASUS

WANITA 19 TAHUN DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

GRADE II, HEPATITIS B KRONIK FASE INAKTIF, HIPONATREMIA
RINGAN DAN HIPOKALSEMIA RINGAN

Oleh:
Salma Asri Nova

Pembimbing:
dr. Dhani Redhono, Sp. PD-KPTI., FINASIM

PPDS-1 ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
JAWA TENGAH
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

WANITA 19 TAHUN DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

GRADE II, HEPATITIS B KRONIK FASE INAKTIF, HIPONATREMIA
RINGAN DAN HIPOKALSEMIA RINGAN

Oleh:
Salma Asri Nova

Telah dipresentasikan pada tanggal

Revisi di setujui pada tanggal................................

Pembimbing

dr. Dhani Redhono, Sp. PD-KPTI., FINASIM

ii
 DAFTAR ISI

Judul..................................................................................................................i
Lembar pengesahan..........................................................................................ii
Daftar isi.........................................................................................................iii
Daftar tabel......................................................................................................iv
Daftar gambar...................................................................................................v
Daftar grafik....................................................................................................vi
Daftar singkatan.............................................................................................vii
Laporan kasus......................................................................... ..........................1
Anamnesis........................................................................................................1
Pemeriksaan fisik..............................................................................................4
Data penunjang.................................................................................................9
Resume data dasar..........................................................................................12
Daftar diagnosis/masalah............................................................................. ...12
Rencana awal..................................................................................................13
Catatan kemajuan............................................................................................16
Grafik Monitoring...........................................................................................29
Prognosis........................................................................................................32
Alur keterkaitan masalah................................................................................32
Pembahasan....................................................................................................33
Kesimpulan.....................................................................................................43
Kontrol Poliklinik...........................................................................................44
Daftar pustaka.................................................................................................45

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Pemeriksaan Ektrimitas ............................................................... .....8

Tabel 2. Hasil pemeriksaan laboratorium 27 April 2019 ....................................9
Tabel 3. Hasil pemeriksaan laboratorium 28 April 2019.......................................9
Tabel 4. Catatan kemajuan...................................................................................16
Tabel 5. Hasil pemeriksaan laboratorium 29 April 2019.....................................21
Tabel 6. Pemeriksaan Urine 29 April 2018..........................................................21
Tabel 7. Hasil pemeriksaan lab 30 April 2019.....................................................26
Tabel 8. Prognosis Nn. Ninda...............................................................................32
Tabel 9. Kriteria DHF menurut WHO 2011.........................................................34
Tabel 10. Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa di ruang rawat................38
Tabel 11. Kriteria Diagnosis Infeksi Virus Hepatitis B ........................................42
Tabel 12. Indikasi Terapi pada Pasien Hepatitis B Kronik HbeAg Negatif non
sirosis..... ...............................................................................................................43
Tabel 13. Pemeriksaan HBV DNA........................................................................44

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Diagram Pohon Keluarga..........................................................…3

Gambar 2. Rumple Leed tangan kanan..................................................................8
Gambar 3. Klinis pasien........................................................................................9
Gambar 4. Foto thorax PA tanggal 28 April 2019..........................................11
Gambar 5. Gambar USG Abdomen.....................................................................27
Gambar 6. Kunjungan Rumah............................................................................31
Gambar 7. Alur Keterkaitan Masalah..................................................................32
Gambar 8. Pemeriksaan serologis dengue...........................................................35
Gambar 9. Perjalanan infeksi dengue..................................................................37
Gambar 10. Kecepatan pemberian infus pada kasus non syok...........................39
Gambar 11. Pasien saat kontrol di Poli................................................................44

v
 DAFTAR GRAFIK

Grafik 1. Monitoring Haemoglobin ........................................................... 29

Grafik 2. Monitoring Hematokrit .............................................................. 29
Grafik 3. Monitoring Trombosit ................................................................ 30
Grafik 4. Monitoring Suhu ........................................................................ 30

vi
 DAFTAR SINGKATAN

SGOT :Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT :Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
GCS : Glasgow Coma Scale
SIC : Spatium Inter Costa
LMCS : Linea Mid Clavicula Sinistra
DHF : Dengue Haemorrhagic Fever
DF : Dengue fever
DSS : Dengue Syok Syndrome
GGT : Gamma Glutamyl Transferase
Hb : Haemoglobin
Ht : Hematokrit
IgM : Immunoglobulin M
IgG : Immunoglobulin G
WHO : World Health Organization

vii
 LAPORAN KASUS

I. Anamnesis
Auto anamnesis pada tanggal 30 April 2019
A. Identitas penderita
Nama : Nn. NA
Umur : 19 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Tenong Lampung Barat
Pekerjaan : Mahasiswa
Masuk RS : 28 April 2019
Nomor CM : 01459184
Ruang : Aster 5 Bed 1D
Dikasuskan : 30 April 2019

B. Keluhan Utama
Demam sejak 4 hari SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam
mendadak tinggi, demam hilang timbul, demam sampai membuat pasien
menggigil. Demam tidak dipengaruhi oleh waktu. Demam turun ketika
diberikan obat penurun panas dan demam tinggi kembali setelah pengaruh
obat hilang. Demam disertai bintik-bintik merah pada tangan dan badan
pasien. Pasien juga mengaku gusinya berdarah, namun kemudian berhenti
sendiri. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit. Mual terutama dirasakan saat akan makan. Muntah 2-
3x dalam sehari. Mual dirasakan membaik setelah pasien minum obat
maag. Pasien juga mengaku pegal seluruh badan dan mengeluh nyeri

1
 2

terutama pada persendian. Pasien kemudian memeriksakan diri ke klinik 1

hari sebelum masuk rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan darah,
ditemukan adanya penurunan trombosit. Pasien dikatakan sakit demam
berdarah dan disarankan untuk rawat inap namun pasien menolak.
Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak seminggu
sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan diseluruh tubuh. Lemas
membaik dengan pemberian makan dan lemas berkurang dengan istirahat.
Lemas disertai dengan kepala terasa pusing, berkunang-kunang disangkal,
telinga berdenging disangkal. Pasien menyangkal mengalami pandangan
kabur.
Pasien mengaku memiliki sakit hepatitis yang diketahui sejak 4
bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku tidak tahu jenis
hepatitis apa. Pasien mengaku ibu pasien juga mengalami hepatitis. Pasien
menyangkal adanya riwayat sakit kuning. Saat ini pasien rutin
mengkonsumsi obat herbal hepatosip yang diminum tiga kali dalam sehari
dan berhenti sejak 5 hari terakhir semenjak pasien demam dan merasakan
mual.
Saat sebelum sakit, pasien makan tiga kali sehari, minum 6 hingga
8 gelas air dalam sehari. BAK pasien lancar, 5-6x sehari. BAK nyeri,
berpasir, merah disangkal. Pasien buang air besar 1x sehari, BAB hitam
dan BAB darah disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat mondok disangkal
Riwayat tranfusi disangkal
 3

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit hepatitis diakui pasien, yaitu ibu pasien.Riwayat
sakit DM pada keluarga disangkal. Riwayat sakit ginjal dan tekanan darah
tinggi di sangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan:
Laki – laki
Perempuan
Pasien

Meninggal
Gambar 1. Diagram pohon keluarga

F. Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi : Debu, dingin, makanan disangkal
Riwayat Imunisasi : Tidak diketahui
Riwayat Kebiasaan : Riwayat jarang olahraga
Riwayat merokok : Disangkal
Riwayat sex bebas, ganti pasangan : Disangkal
Riwayat minum obat bebas : Disangkal
 4

G. Riwayat Gizi
Sehari-hari pasien makan tidak teratur, 2-3 kali sehari dengan nasi,
sayur-sayuran, lauk-pauk, tahu, tempe, telur, ayam, ikan dan daging.
Pasien minum air putih kurang lebih 3-5 gelas sehari. Penderita sering
membeli makan di warung, dan terkadang makan makanan dengan
pengawet (mie instan, bakso, mie ayam, dan lain-lain). Riwayat penurunan
berat badan disangkal.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah merupakan seorang mahasiswi yang belum
menikah. Pasien tinggal di kos, lantai kos menggunakan keramik,
dinding sudah di semen. Dapur didalam rumah kos, dan kamar mandi
menggunakan WC duduk. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan: Sosial ekonomi cukup

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik hari Selasa 30April 2019
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, kesan gizi cukup
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg, posisi terlentang, lengan
kanan
110/80 mmHg, posisi terlentang, lengan
kiri
120/80 mmHg, posisi terlentang, kaki
kanan
120/80 mmHg, posisi terlentang,kaki kiri
Nadi : 90 x/mnt reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 18 x/menit, abdomial-torakal
Temperatur : 37,5 oC (aksiler kanan)
VAS :3
 5

Status Gizi
TB : 160 cm
BB : 55 kg
Lingkar Panggul : 85 cm
Lingkar perut : 70 cm
BMI : 21,48kg/m2
Status gizi : Cukup
Kulit : Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor kulit cukup, hiperpigmentasi
(-), hipopigmentasi (-), petechie (+), bekas granulasi (-), kulit
kering (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,rambut mudah
rontok (-), luka (-), benjolan abnormal (-)
Wajah : Moon face (-), atropi musculus temporalis (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), oedem palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-
), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, strabismus
(-/-), visus OS 6/6, OD 6/6.
Telinga : Auris Sinistra: Liang telinga lapang, Membran Tympani intak,
Pulsating (+). Sekret (-). Nyeri tekan mastoid (-), Tofus (-),
nyeri tekan tragus (-), telinga berdenging (-). Fungsi
pendengaran baik.
Auris Dextra: Liang telinga lapang, Membran Tympani intak,
Pulsating (+), Sekret (-). Nyeri tekan mastoid (-), Tofus (-),
nyeri tekan tragus (-), telinga berdenging (-). Fungsi
pendengaran baik.
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), gangguan
fungsi pembauan (-), septum deviasi (-), polip nasi (-), nyeri
tekan sinus frontalis (-), sinus ethmoidalis (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), lidah kotor (-),
tepi lidah hiperemis (-), papil lidah atropi (-), lidah tremor (-),
pulpitis (-), gangren (-), periodontitis (-), palatoschisis (-),
 6

napas bau aceton (-).

Leher : Trachea di tengah, JVP R + 3 cm , pembesaran kelenjar limfe
(-), Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Thorax : Bentuk normochest, Simetris, Retraksi (-), spider naevi (-),
pembesaran kelenjar limfe supraklavikuler (-), infraklavikuler
(-)
Paru
Depan
Inspeksi
Statis : simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, iga mendatar (-).
Dinamis : simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-), pergerakan paru
simetris
Palpasi
Statis : simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal
Fremitus : fremitus raba kanan sama dengan kiri.
Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor, redup sesuai batas jantung.
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-), pleural friction rub (-).
Kiri : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-), pleural friction rub (-).
Belakang
Inspeksi
Statis : simetris.
Dinamis :pengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri, sela iga
melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal kanan dan kiri (-)
Palpasi
Statis : dada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar kanan dan kiri (-),
 7

retraksi interkostal kanan dan kiri (-).

Dinamis : pergerakan kanan sama dengan kiri, simetris, fremitus raba kanan
sama dengan kiri.
Perkusi
Kanan : Sonor seluruh lapang paru. Batas paru diafragma di SIC IX,
peranjakan diafragma 3 cm.
Kiri : Sonor seluruh lapang paru. Batas paru diafragma di SIC IX,
peranjakan diafragma 3 cm.
Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronchi basah kasar (-),
ronchi
basah halus (-), krepitasi (-), pleural friction rub (-).
Kiri : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronchi basah kasar (-),
ronchi basah halus (-), krepitasi (-), pleural friction rub (-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak teraba, tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis Dextra
Batas jantung kiri atas di SIC II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah di SIC V LMCS
Pinggang jantung di SIC III Linea parasternalis sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Intensitas normal, Bising (-) Gallop
(-) M1>M2, A1<A2, A1>P1
Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, Distended (-),
massa (-), Venectasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)
Palpasi : Peristaltik usus (+) normal 16x/menit
Perkusi :Tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), Liver span normal
Undulasi (- ) area troube timpani
 8

Palpasi :Supel, nyeri tekan (-), Murphy sign (-), masa (-), kandung kemih
penuh (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba dan lien tidak teraba.

Ekstrimitas
Tabel 1. Pemeriksaan Ekstrimitas
Ekstremitas Superior Inferior
Luka -/- +/+
Oedem -/- -/-
Pucat -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Flat nail -/- -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
RF (Bisep, Tricep, Patella) N/N N/N
Rp (Scahffer, Babinsky, -/- -/-
ChaddocK

Gambar 2. Rumple leed (+) tangan kanan

 9

Gambar 3. Klinis pasien

III. DATA PENUNJANG

Tabel 2. Hasil pemeriksaan laboratorium 27 April 2019 (Klinik Rawat Inap
Solo Peduli)
Lab Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 12.1 12.3-15.3 g/dl
Hct 43 33-45 %
Leukosit 2.3 4.5-14.5 x 103 /uL
Eritrosit 4.55 4.10-5.10 x 103 /uL
Trombosit 99 150-450 x 106 /uL

Tabel 3. Hasil pemeriksaan laboratorium 28 April 2019

Lab Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 12.0 12.3-15.3 g/dl
Hct 42 33-45 %
Leukosit 1.1 4.5-14.5 x 103 /uL
Eritrosit 4.44 4.10-5.10 x 106 /uL
Trombosit 99 150-450 x 103 /uL
 10

MCV 87.3 80.0-96.0 /um

MCH 29.2 28.0-33.0 Pg
MCHC 33.5 33.0 -36.0 g/dl
RDW 11.2 11.6 – 14.6 %
MPV 7.8 7.2- 11.1 Fl
PDW 17 25-65 %
Eosinofil 1.00 0.00-4.00 %
Basofil 0.00 0.00-1.00 %
Netrofil 55.00 55.00-80.00 %
Limfosit 38.00 33.00-48.00 %
Monosit 6.00 0.00-6.00 %
GDS 76 60-140 mg/dl
Bilirubin total 0.43 0.00-1.00 mg/dl
Albumin 4.4 3.2-4.5 g/dl
Ureum 22 10-50 mg/dl
Creatinin 1,1 0,7-1,3 mg/dl
SGOT 47 0,0-38 U/L
SGPT 25 0,0-40 U/L
Natrium 131 136-146 mmol/L
Kalium 3.5 3,5-5,1 mmol/L
Calcium 1,08 1,17-1,29 mmol/L
HbsAg Reaktif Non reaktif
PT 12.6 10.0 – 15.00 Detik
APTT 29.5 20.0 – 40.0 Detik
INR 0.970 - Detik
 11

Gambar 4. Foto thorax PA tanggal 28April 2019

Interprestasi Foto thorax proyeksi PA :

Cor: Besar dan Bentuk normal
Pulmo : Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, coracan bronkovaskular
norml
Sinus costophreniuc kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesan
Cor dan Pulmo tak tampak kelainan
 12

IV. RESUME DATA DASAR

1. Keluhan Utama : Demam Sejak 4 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit
2. Anamnesa
Pasien demam sejak 4 hari, disertai bintik-bintik merah pada tangan dan
badan pasien, gusi berdarah. Pasien mengeluh mual muntah. Muntah 2-3x dalam
sehari. Pasien juga mengaku pegal seluruh badan dan mengeluh nyeri terutama
pada persendian. Pasien mengaku memiliki sakit hepatitis yang diketahui sejak 4
bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku ibu pasien juga mengalami
hepatitis.
3. Pemeriksaan Fisik
Kulit : bintik-bintik kemerahan (+)
Sistem gastrointestinal : mual (+)
Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (VAS 3)
Rumple Leed (+)
4. Pemeriksaan Tambahan
Laboratorium Darah : Hb 12.0 g/dL ; Hct 42% ;AL 1.1 ribu/ul (↓); AT 99 ribu/ul
(↓), AE 4.44 juta/ul (↓); Na: 133 mmol/L; Ca: 1.08 mmol/L; HBsAg reaktif
Urinalisis : -

V. DAFTAR DIAGNOSIS
1. Febris hari ke 5 ecdhf dd/ chikungunya dd/ typhoid
2. Hepatitis BKronis
3. Hiponatremia ringan
4. Hipokalsemia ringan
 13

VI. RENCANA AWAL

Nama Penderita : Nn. NA No RM: 0149184 Tahun: 2019
No. Diagnosis Pengkajian (Assesment) Rencana Rencana terapi Rencana edukasi Rencana
/Masalah diagnosis monitoring
1 Febris hari Anamnesis:  IgM, IgG  Tirah baring tidak Penjelasan KUVS
ke 5 ecdhf Pasien demam sejak 4 hari, Dengue total kepada pasien Balance cairan
dd/ disertai bintik-bintik merah  Urine Rutin  Diet lunak 1700 kkal mengenai kondisi
chikunguny pada tangan dan badan  Darah rutin  Infus NaCl 0.9% 20 pasien, penyakit
a dd/ pasien, gusi berdarah. / hari tpm dan perjalanan
typhoid Demam disertai dengan mual  Inj. Metoclopramide penyakit.
muntah, pegal seluruh badan 10 mg/ 8 jam k/p Menjelaskan
dan nyeri pada persendian.  Paracetamol tab 500 mengenai
Pemeriksaan Fisik: mg/ 8 jam p.o k/p rencana terapi,
TD : 120/80 mmHg komplikasi
RR : 18x/menit penyakit serta
HR : 92x/menit cara
Suhu : 39,10C pencegahannya
VAS 3
Rumple leed (+)
 14

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium Darah : Hb
12.0; Hct 42% ;AL 1.1
ribu/ul (↓); AT 99 ribu/ul (↓),
AE 4.44 juta/ul (↓);
2. Hepatitis B Anamnesis: Pasien memiliki  HBeAg Curcuma 3 x 1 Edukasi tentang Pemeriksaan ALT
Kronis Fase sakit hepatitis yang diketahui  HBV DNA penyakit, tiap 3 bulan
Inaktif dd sejak 4 bulan sebelum masuk  Liverfuncti prognosisdan
Immunotole rumah sakit. Pasien tidak tahu on test komplikasi yang
 USG
rant jenis hepatitis apa. Pasien mungkin timbul
Abdomen
mengaku ibu pasien juga Edukasi resiko
mempunyai sakit hepatitis. penularan ke
Pemeriksaan Fisik: - keluarga,
Pemeriksaan penunjang : menyarankan
HbsAg : Reaktif agarkeluargamenj
Etiologi : Hepatitis B virus alani pengecekan
Komplikasi : Hepatitis B
Sirosis Hepatis
 15

3. Imbalance Anamnesis : Pasien mual  Cek  CaCO3 3x1

elektrolit muntah sejak 4 hari sebelum Elektrolit
(hiponatrem masuk rumah sakit. Muntah ulang
ia ringan, 2-3x dalam sehari. Keluhan
hipokalsemi mual membuat nafsu makan
a ringan) pasien menurun.
BAB dan BAK pasien tidak
ada keluhan.
Pemeriksaan Penunjang
Na : 131
K : 3,5
Ca : 1,08
Osmolaritas : 276.8
 16

VII. CATATAN KEMAJUAN

Tabel 4. Catatan kemajuan
Tanggal 29/04/2019 (DPH 1)
Subyektif demam (-), mual (+), nyeri sendi (+)
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis
Tensi : 110/80 mmHg
Respirasi : 18 kali /menit
Nadi : 92 kali /menit
Suhu : 39,1° C
VAS :3
Mata : Mata merah (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis(-), mukosa basah (+)
Leher :JVP R+2 cm, Kelenjar getah bening tidak membesar
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra
Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-)
Abdomen
I : Dinding perut sejajar Dinding dada
A : Bising usus (+) 12 x/menit
P : Timpani
P : Supel, nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba
 17

Ekstremitas
Bintik-bintik kemerahan (+)
Akraldingin - -
- -

Oedem
- -
- -

Penunjang Hasil laboratorium tanggal 28/04/19

1. Hemoglobin: 12.0
2. Hematokrit: 42%
3. Leukosit: 1.1 (↓)
4. Trombosit: 99 (↓)
5. Eritrosit: 4.44
6. HBsAg : Reaktif
Assesment 1. Febris hari ke-5 et causa dhf dd/ chikungunya dd/ typhoid
2. Hepatitis B Kronik Fase Inaktif dd Immunotolerant
3. Hiponatremi ringan
4. Hipokalsemi ringan
Terapi 1. Bedrest tidak total
2. Diet lunak tidak merangsang lambung 1700 kkal
3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj. Metoclopramide 10 mg/ 8 jam k/p
5. Paracetamol tab 500 mg/ 8 jam p.o k/p
6. Curcuma 1 tab/ 8jam
7. CaCO3 1 tab/ 8jam
Planning 1. Cek IgM, IgG Dengue
2. Cek HBeAg, HBV DNA
3. Cek Darah rutin/ 24 jam, jika trombosit < 50 ribu  cek Darah rutin/ 12
 18

jam
4. Urin rutin
5. Monitoring KUVS/ 6 jam
Tanggal 30April 2018 (DPH 2)
Subyektif Demam (-),mual berkurang
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis
Tensi : 110/80 mmHg
Respirasi : 17 kali /menit
Nadi : 84 kali /menit
Suhu : 37.5° C
Mata : Mata merah (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis(-), mukosa basah (+)
Leher : JVP R+2 cm, Kelenjar getah bening tidak membesar
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra
Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-)
Abdomen
I : Dinding perutsejajar Dinding dada
A : Bising usus (+) 12 x/menit
P : Timpani
P : Supel, Nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba
 19

Ekstremitas
Bintik-bintik kemerahan (+)
Mata : Mata merah (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis(-), mukosa basah (+)
Leher : JVP R+2 cm, Kelenjar getah bening tidak membesar
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra
Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-)
Abdomen
I : Dinding perutsejajar Dinding dada
A : Bising usus (+) 11 x/menit
P : Timpani
P : Supel, Nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Bintik-bintik kemerahan (+)
Akraldingin - -
- -

Oedem
- -
- -
 20

Penunjang Hasil laboratorium tanggal 29/04/19

1. Hemoglobin: 11.9
2. Hematokrit: 36
3. Leukosit: 1.4 (↓)
4. Trombosit: 88 (↓)
5. Eritrosit: 4.07
6. Hasil urin rutin: dalam batas normal
Assesment 1. Febris hari ke-5 et causa dhf dd/ Chikungunya dd/ typhoid
2. Hepatitis B Kronik Fase Inaktif dd Immunotolerant
3. Hiponatremia ringan
4. Hipokalsemia ringan
Terapi 1. Bedrest tidak total
2. Diet lunak 1700 kkal
3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj. Metoclopramide 10 mg/ 8 jam k/p
5. Paracetamol tab 500 mg/ 8 jam p.o k/p
6. Curcuma 1 tab/ 8jam
7. CaCO3 1 tab/ 8jam
Planning 1. Cek DR3/ 24 jam
2. Cek IgM Dengue
3. Cek IgG Dengue
4. Monitoring KUVS/ 8 jam
 21

Tabel 5. Hasil pemeriksaan laboratorium 29 April 2019

Lab Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 11.9 12.3-15.3 g/dl
Hct 36 33-45 %
Leukosit 1.4 5,2-12,4 x 106 /uL
Eritrosit 4.07 4,7-6,1 x 103 /uL
Trombosit 88 150-450 x 103 /uL

Tabel 6. Pemeriksaan Urine 29 April 2018

MAKROSKOPIS
Pemeriksaan urine Hasil Satuan
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
KIMIA URIN
Berat jenis 1.016 1.015-1.025
pH 7.0 4.5 - 8.0
Leukosit Negatif /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 2.7 /uL 0-8.7
Leukosit 0.4 /LPB 0 – 12
EPITEL
Epitel skuamous 2–4 /LPB Negatif
Epitel - /LPB Negatif
 22

transisional
Epitel bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 0 /LPK 0–3
Granulated - /LPK Negatif
Leukosit - /LPK Negatif
Bakteri 34.1 /ul 0.0 – 2150.0
Yeast like cell 0.0 /ul 0.0 – 0.0
Mukus 0.00 /ul 0.00 – 0.00
Sperma 0.0 /ul 0.0 – 0.0
Konduktivitas 30.3 mS/cm 3.0-32.0
Lain-lain Eritrosit 0-1 /LPB, Leukosit 0-1/ LPB.
Benang mukus (+)

Tanggal 1 Mei 2019 (DPH 3)

Subyektif Demam (-), mual (-)
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Respirasi : 19 kali /menit
Nadi : 87 kali /menit
Suhu : 36,5° C
Mata : Mata merah (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis(-), mukosa basah (+)
Leher : JVP R+2 cm, Kelenjar getah bening tidak membesar
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra
Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tidak melebar
 23

A : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-)
Abdomen
I : Dinding perutsejajar Dinding dada
A : Bising usus (+) 13 x/menit
P : Timpani
P : Supel, Nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Bintik-bintik kemerahan (+) mulai berkurang
Akraldingin - -
- -
Oedem
- -
- -

Penunjang 1. Hemoglobin: 11.9

2. Hematokrit: 36
3. Leukosit: 2.8 (↓)
4. Trombosit: 114 (↓)
5. Eritrosit: 4.07
6. IgM Dengue: positive
7. IgG Dengue: negative
8. HbeAg: negative
Assesment 1. Dengue Hemmorhagic Fever Grade II
2. Hepatitis B Kronik Fase Inaktif
3. Hiponatremia ringan
 24

4. Hipokalsemia ringan
Terapi 1. Bedrest tidak total
2. Diet lunak 1700 kkal
3. Infus NaCl 0.9% 22 tpm
4. Inj. Metoclopramide 10 mg/ 8 jam k/p
5. Paracetamol tab 500 mg/ 8 jam p.o k/p
6. Curcuma 1 tab/ 8jam
7. CaCo3 1 tab/ 8jam
Planning 1. Cek DR3/ 24 jam
2. Monitoring KUVS/ 8 jam
3. Lacak hasil HBV DNA lewat poli
Tanggal 2 Mei 2018 (DPH 4)
Subyektif Demam (-), mimisan (-), mual (-)
Obyektif KU : Tampak sakit sedang, compos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Respirasi : 20 kali /menit
Nadi : 82 kali /menit
Suhu : 36.5° C
Mata : Mata merah (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis(-), mukosa basah (+)
Leher : JVP R+2 cm, Kelenjar getah bening tidak membesar
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra
Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri
 25

P : Fremitus raba kanan = kiri

P : Sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler, ronki basah halus (-/-), ronki basah kasar(-/-)
Abdomen
I : Dinding perutsejajar Dinding dada
A : Bising usus (+) 10 x/menit
P : Timpan
P : Supel, Nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Bintik-bintik kemerahan (-)
Akraldingin - -
- -
Oedem
- -
- -

Penunjang 1. Hemoglobin: 11.9

2. Hematokrit: 36
3. Leukosit: 2.8 (↓)
4. Trombosit: 114 (↓)
5. Eritrosit: 4.07
Assesment 1. Dengue Hemmorhagic Fever Grade II
2. Hepatitis B Kronik Fase Inaktif
3. Hiponatremia ringan
4. Hipokalsemia ringan
Terapi 1. Bedrest tidak total
2. Diet lunak 1700 kkal
3. Infus NaCl 0.9% 22 tpm
4. Inj. Metoclopramide 10 mg/ 8 jam k/p
5. Paracetamol tab 500 mg/ 6 jam p.o k/p
 26

6. Curcuma 1 tab/ 8jam

7. CaCO3 1 tab/ 8jam
Planning BLPL

Tabel 7. Hasil pemeriksaan lab 30 April 2019

Lab Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 11.5 12.3-15.3 g/dl
Hct 36 42-52 %
Leukosit 2.8 5,2-12,4 x 106 /uL
Eritrosit 4.0 4,7-6,1 x 103 /uL
Trombosit 114 150-450 x 103 /uL
HbeAg Non reaktif Non reaktif
IgM Dengue Positif Negatif
IgG Dengue Negatif Negatif
 27

Gambar 5. Gambar USG Abdomen

 28

USG Abdomen:
Hepar: ukuran normal, sudut tajam, tepi reguler, intensitas echoparenkim
normal, VH/VO normal, IHBD/EHBD normal, tak tampak nodul/ kista/ massa
GB: ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu/ kista/ massa, tak
tampak dilatasi CBD
Lien: ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, tak tampak kista/ massa
Pankreas: intensitas echoparenkim normal, tak tampak nodul/ kista/ massa, tak
tampak dilatasi ductus pancreaticus.
Ren dextra: ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, batas sinus-
korteks tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu/ kista/ massa
Ren sinistra: ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, batas sinus-
korteks tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu/ kista/ massa
Bladder: terisi cukup urin, dinding tidak menebal, tak tampak batu/ massa
Uterus: ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, tak tampak massa
Adnexa dextra et sinistra: tak tampak kista/ massa
Tak tampak intensitas echo cairan di cavum pleura dextra sinistra dan cavum
abdomen

Kesimpulan:
Hepar/ GB/ Lien/ Pankreas/ Ren bilateral/ Uterus dan kedua Adnexa tak
tampak kelainan.
 29

GRAFIK MONITORING

Hemoglobin
12.2 12.1
12.1 12
12 11.9
Hemoglobin (mg/dl)

11.9
11.8
11.7
11.6 11.5 Hemoglobin
11.5
11.4
11.3
11.2
DPH 1 DPH 2 DPH 3 DPH 4
Hari Perawatan

Grafik 1.Monitoring Hemoglobin

Hematokrit
44 43
42
42
Hematokrit (%)

40

38
36 36
36 Hematokrit

34

32
DPH 1 DPH 2 DPH 3 DPH 4
Hari Perawatan

Grafik 2. Monitoring Hematokrit

 30

Trombosit
114
120
99 99
100 88
Trombosit (ribu)

80
60
40 Trombosit

20
0
DPH 1 DPH 2 DPH 3 DPH 4
Hari Perawatan

Grafik 3. Monitoring Trombosit

Suhu
39.5 39.1
39
38.5
38 37.5
Suhu (OC)

37.5
37 36.5 36.5
Suhu
36.5
36
35.5
35
DPH 1 DPH 2 DPH 3 DPH 4 DPH 5
Hari Perawatan

Grafik 4.Monitoring Suhu

 31

Gambar 6. Kunjungan rumah

 32

VIII. PROGNOSIS
Tabel 8. Prognosis Nn. Ninda
Diagnosis Ad Vitam Ad Ad
Sanam Fungsionam
Wanita 19 tahun dengan DHF Dubia ad Dubia ad Dubia ad
Grade II , Hepatitis B Fase bonam bonam bonam
Inaktif, Hiponatremia ringan,
Hipokalsemia ringan.

IX. ALUR KETERKAITAN MASALAH

HEPATITIS B
DHF GRADE II FASE INAKTIF

LEUKOPENIA HEMOKONSENTRASI VOMITUS TROMBOSITOPENIA

HIPONATREMIA HIPOKALSEMIA

Gambar 7. Alur Keterkaitan Masalah

 33

X. PEMBAHASAN
Pasien ini kami diagnosis dengan Dengue Hemorrhagic Fever.
Pasien adalah seorang wanita 19 tahun, dari anamnesis kami dapatkan
keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,demam
mendadak tinggi, demam turun ketika diberikan obat penurun panas dan
tinggi kembali setelah pengaruh obat hilang. Demam disertai bintik-bintik
merah pada tubuh dan gusi berdarah. Demam disertai mual muntah. Pasien
juga mengaku pegal dan nyeri terutama pada sendi. Pasien juga
mengeluhkan badan terasa lemas sejak seminggu sebelum masuk rumah
sakit. Lemas dirasakan diseluruh tubuh.
Pada pasien ini didapatkan adanya gejala klinis, berupa suhu yang
meningkat (39,1oC) myalgia, athralgia, serta disertai manifestasi
perdarahan spontan berupa petechiaedan gusi berdarah. Dari pemeriksaan
penunjang didapatkan penurunan trombosit hingga 88.000/ul dan
penurunan leukosit hingga 1.100 /uL. Serta terjadi peningkatan hematokrit
sebesar 42% yang menunjukkan adanya hemokonsentrasi. Pada hari ke
tujuh hematokrit kembali normal karena telah dilakukan tatalaksana
berupa rehidrasi pada pasien.1,2,3 Untuk pemeriksaan urine didapatkan hasil
normal. Pada pemeriksaan IgM positif pada hari ke delapan, sedangkan
IgG ditemukan hasil negatif.
Pada hari 1 hingga hari ketujuh, sensitivitas dan spesifitas
pemeriksaan IgM adalah sebesar 73% dan 88%, sedangkan pada hari 7
hingga 10 sebesar 96% dan 90%. Pada pemeriksaan NS1 didapatkan
sensitivitas 80% pada 2 hari pertama dan 40% pada hari kelima dan
keenam.3,4
Klasifikasi infeksi dengue dibagi menjadi dua, yaitu DF dan DHF.
Sedangkan DHF dibagi menjadi 4 derajat sesuai kriteria WHO (2011):1,2
 34

Tabel 9. Kriteria DHF menurut WHO 20111,2

DF/DHF Derajat Gejala dan Tanda Hasil Laboratorium
DF Demam, disertai dua gejala: Leukopenia (< 5000/mm3)
1. Nyeri kepala Trombositopenia
2. Nyeri retro-orbita (<150.000/mm3)
3. Myalgia Peningkatan Hematokrit
(5% - 10%)
4. Arthralgia
5. Rash
6. Manifestasi
perdarahan
7. Tanda kebocoran
plasma (-)
DHF I Demam disertai manifestasi Trombositopenia
perdarahan (uji RL +) dan <100.000/mm3;
ada tanda kebocoran plasma Peningkatan HCT > 20%
DHF II DBD derajat I namun Trombositopenia
disertai perdarahan <100.000/mm3;
spontan Peningkatan HCT > 20%
DHF III DBD derajat I/II disertai Trombositopenia
kegagalan sirkulasi <100.000/mm3;
nadi cepat dan lemah, Peningkatan HCT > 20%
tekanan nadi menurun (20
mmHg atau kurang)
DHF IV DBD derajat III namun Trombositopenia
sudah syok, TD sudah tidak <100.000/mm3;
terukur dan nadi tak teraba Peningkatan HCT > 20%

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: 1).

Supresi sumsum tulang,2) destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukkan
keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Kadar trombopoietin dalam
darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini
menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme
kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi
melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi virus dengue, konsumsi
trombosit selama proses koagulasi dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi
trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan
 35

kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi

trombosit3.
Menurut WHO guidelines for dengue, pada 50% pasien dengan infeksi
primer, IgM terdeteksi pada hari ke 3-5 setelah onset penyakit, presentase
menjadi meningkat pada minggu ke 3 yaitu menjadi 95-98% dan menghilang
setelah 60-90 hari. Sedangkan IgG akan mengalami peningkatan lambat dan
dengan kadar rendah. IgG akan meningkat kadarnya pada hari ke 14 pasca
demam. IgG dengan kadar rendah akan bertahan kurang lebih 10 tahun,
mengindikasikan adanya post infeksi dengue. Pada infeksi sekunder, level
serum IgM akan mengalami peningkatan yang lambat dan dengan kadar yang
rendah dibandingkan pada infeksi primer atau bahkan pada beberapa kasus
tidak terdeteksi pada fase konvalesen awal, sedangkan serum IgG akan
mengalami peningkatan cepat dan tinggi pada hari ke-2 bahkan pada saat fase
akut karena sudah ada riwayat terinfeksi dengue atau flavivirus sebelumnya.
IgG akan bertahan dalam serum selama 30 – 40 hari.1,2,3

Gambar 8. Pemeriksaan serologis dengue4

 36

Secara garis besar infeksi dengue dibagi menjadi 3 fase1,2,3,5

1. Fase febris

Pasien tiba-tiba mengalami demam tinggi, dalam fase demam akut biasanya
sekitar 2-7 hari dengan diikuti wajah kemerahan, eritema pada kulit, pegal
pada seluruh tubuh, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri retro orbital, fotofobia, ruam
makulopapular yang timbul pada 1-2 hari dan kemudian menghilang tanpa
bekas, serta nyeri kepala. Pada beberapa pasien terdapat nyeri tenggorokan,
faringitis, injeksi konjungtiva. Diikuti dengan anoreksia mual serta muntah
yang umumnya selalu diderita pasien. Pada fase ini bila didapatkan tes
torniquet (+) meningkatkan kemungkinan infeksi dengue.1,3,5
2. Fase kritis

Terjadi ketika terjadi penurunan suhu badan sampai normal, biasanya hari ke
3-7 penyakit, akan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler bersamaan
dengan peningkaya kadar hematokrit, hal ini merupakan tanda awal dari fase
kritis, periode kebocoran plasma biasanya berlangsung 24-48 jam yang
ditandai dengan peningkatan hematokrit, diikuti dengan leukopenia, dapat
pula terjadi efusi pleura dap asites. Syok terjadi ketika terjadi kehilangan
banyak plasma, nantinya dapat menyebabkan asidosis metabolik, DIC.1,3,5
3. Fase penyembuhan

Apabila pasien bertahan dalam 24-48 jam di dalam fase kritis, akan terjadi
perbaikan bertahap dari cairan ekstravaskular.1,3,5
 37

Gambar 9. Perjalanan infeksi dengue1

Kriteria pasien dirawat inap adalah adanya “warning sign” berupa tidak
adanya perbaikan klinis sesaat sebelum atau sesudah transisi ke fase afebris,
muntah persisten, nyeri abdomen yang berat, lesu gelisah dan adanya
perubahan perilaku, adanya perdarahan dapat berupa epistaksis, hematemesis
melena, perdarahan menstruasi berlebihan, gusi berdarah, urin berwarna gelap,
ditemukan tangan dan kaki dingin dan pucat, serta tidak adanya produksi urine
selama 4-6jam1. Pada kasus ini, yang menjadi indikasi rawat inap pasien
adalah adanya manifestasi perdarahan spontan berupagusi berdarah dan
petechiae pada tangan dan kaki.1,2, 6,7
 38

Suspek DBD
Perdarahan spontan dan masif (-)
Syok (-)

Hb, Ht normal Hb, Ht meningkat 10-20% Hb, Ht meningkat >20%

Trom <100.000
Infus Kristaloid*
Hb, Ht, trom tiap 24 jam **
Trom <100.000 Trom <100.000
Infus Kristaloid*
Hb, Ht, trom tiap 12 jam **
Protokol pemberian
cairan DBD dengan
Ht meningkat ≥ 20%

* Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan:

Sesuai rumus 1500 + 20 x (berat badan dalam kg - 20)
Contoh volume rumatan untuk berat badan 55 kg: L500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
(Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guideline
for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994:67)

** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan penyakit dan kondisi klinis

Tabel 10. Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa di ruang rawat3

Tatalaksana yang diberikan pada pasien yaitu sesuai tabel diatas karena
didapatkan dari hasil pemeriksaan penunjang kadar haemoglobin dalam batas
normal dan terdapat peningkatan hematokrit, jumlah trombosit <100.000,
asupan cairan pasien secara oral masih baik, sehingga diberikan cairan infus
kristaloid isotonik yaitu NaCl 0,9% 20 tetes per menit.3, 6, 7
Perhitungan volume cairan kristaloid maintanenace per hari yang
diperlukan :
1500 cc + 20cc x ( berat badan dalam kg – 20 ) = 1500cc + 20cc x (55 kg – 20)
= 1500cc + (20cc x 35)
= 1500 + 700

= 2200 ml
 39

Secara umum, masukan cairan untuk maintenance +5% deficit diberikan

dalam 48 jam. Pada pasien hasil defisit dari 5% adalah 50ml/kg x 20 = 2.750.
Cairan maintenace yang dibutuhkan 2.200 ml untuk satu hari. Oleh karena itu,
total M+5% adalah 4.950 ml. Pada pasien non-syok, jumlah ini diberikan
dalam 48 jam pertama. Kecepatan pemberian cairan IV harus disesuaikan
dengan tingkat kehilangan plasma, dan disesuaikan dengan kondisi klinis,
tanda-tanda vital, produksi urin dan nilai hematokrit1.

Gambar 10. Kecepatan pemberian infus pada kasus non syok

Terapi yang diberikan yaitu untuk mengatasi demam, pasien boleh

diberikan parasetamol 500 mg apabila suhu mencapai 37,50C. Apabila suhu
badan masih dibawah 37,5°C cukup anjurkan pasien untuk banyak minum air
dan istirahat.1,4,6,7
Pada tanggal 01 Mei 2019 yaitu hari perawatan ke-4 (hari ke-8 onset
demam), pasien menunjukkan perbaikan klinis dan laboratorium. Pasien
merasakan badannya sudah lebih nyaman, tidak didapatkan demam, mual,
nyeri otot dan sendi, nyeri perut, serta nyeri kepala.Hasil laboratorium pasien
menunjukkan peningkatan trombosit. Selain itu, pasien memenuhi kriteria
pulang untuk pasien dengue menurut WHO Handbook for Clinical
Management of Dengue 2012 yaitu tidak adanya demam selama 48 jam tanpa
 40

antipiretik, perbaikan status klinis (kondisi fisik umum, nafsu makan, status
hemodinamik, urine output, tidak adanya distress pernapasan, adanya
kecenderungan peningkatan trombosit (>50.000), serta hematokrit stabil tanpa
cairan intravena, sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang dari rumah
sakit.1,2, 6,7
Pada pasien terdapat imbalance elektrolit berupa hiponatremia ringan dan
hipokalsemia ringan. Hiponatremia terjadi akibatperembesan plasma ke
interstisial oleh karena permeabilitas kapileryang meningkat, sehingga terjadi
hemokonsentrasi, hiponatremia, dan hipoalbuminemia14.Hipokalsemi terjadi
pada 80% pasien demam dengue. Hipokalsemia lebih banyak terjadi pada
infeksi dengue yang berat dan dijadikan sebagai indikator prognosis yang
buruk pada pasien15.
Pada pasien ini juga dijumpai Hepatitis B. Pasien mengetahui menderita
hepatitis B sejak 4 bulan yang lalu. Hepatitis B pada pasien diketahui secara
tidak sengaja saat pasien melakukan screening untuk donor darah. Faktor
resiko yang terkait pada pasien ini adalah kontak dengan penderita hepatitis B,
yaitu ibu pasien. Ibu pasien memiliki riwayat hepatitis sejak lama.Untuk
riwayat transfusi dan penggunaan obat suntik disangkal oleh pasien.Hubungan
seksual dengan selain pasangan juga disangkal pasien.Pada pemeriksaan fisik
tidak didapatkan kelainan.Dari pemeriksaan laboratorium didapatkanSGOT
sedikit meningkat dengan SGPT normal,HbsAg positif, HbeAg negative dan
HBV DNA 3.87x102u/ml.Pemeriksaan USG menunjukkan dalam batas normal.
Namun, dari hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan tanda-tanda
hipertensi porta berupa spider nevi maupun caput medusa.Pada pemeriksaan
laboratorium pun kadar albumin, bilirubin, maupun faktor koagulasi masih
dalam batas normal. Pada pasien didapatkan trombositopenia, namun
trombositopenia pada pasien ini terjadi karena virus dengue, karena tidak
didapatkan tanda-tanda liver chronic disease lainnya. Trombositopenia pada
liver chronic disease terjadi melalui penurunan produksi, sekuestrasi di lien,
dan peningkatan destruksi13.
 41

Disfungsi hepar merupakan salah satu akibat dari infeksi dengue yang
sering muncul dalam bentuk hepatomegali dan peningkatan ringan-sedang
kadar enzim aminotransferase walaupun jaundice dan gagal hepar akut jarang
terjadi18. .Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Trung dkk (2010)
ditemukan hanya 3% pasien dengue yang memiliki kadar SGOT & SGPT
normal. selain itu kadar SGOT ditemukan lebih tinggi jumlahnya dibanding
SGPT pada pasien Dengue8.
Hepatitis B kronik adalah keadaan dimana terdapat HbsAg seropositive
selama 6 bulan atau lebih.12,13Pada perjalanan penyakit ini dapat berkembang
menjadi 4 fase, yaitu12,13: 1) Hepatitis B Kronis Fase immunoclearance, 2)
Hepatitis B Kronis Fase Immunotolerant, 3) Hepatitis B Kronis Fase
Reaktivasi, dan 4) Hepatitis B Kronis Fase innaktif. Fase immunetolerant
ditandai dengan kadar HBV DNA yang tinggi dengan kadar alanin
aminotransferase (ALT) yang normal. Sedangkan fase immune clearance
terjadi ketika sistem imun berusaha melawan virus, hal ini tandai oleh
fluktuasi level ALT serta HBV DNA9,11. Pasien kemudian dapat berkembang
menjadi fase pengidap inaktif, ditandai dengan HBV DNA yang rendah
(<2000 IU/ml), ALT normal dan kerusakan hati minimal. Seringkali pasien
pada fase pengidap inaktif dapat mengalami fase reaktivasi dimana HBV
DNA kembali mencapai >2000 IU/ml dan inflamasi hati kembali terjadi9, 11,
12
.
 42

Kriteria Diagnosis Infeksi Virus Hepatitis B

Hepatitis B Kronik
1. HBsAg seropositif > 6 bulan
2. HBV DNA serum> 20.000 IU/mL (nilai yang lebih rendah 2000-20.000 IU/mL, ditemukan
pada HbeAg negatif
3. Peningkatan ALT yang persisten maupun intermitten
4. Biopsi hati yang menunjukkan hepatitis kronik dengan derajat nekroinflamasi sedang sampai
berat
Pengidap Inaktif
1. HBsAg seropositif > 6 bulan
2. HbeAg (-), anti Hbe (+)
3. ALT serum dalam batas normal
4. HBV DNA <2.000-20.0000 IU/mL
5. Biopsi hati yang tidak menunjukkan inflamasi yang dominan
Tabel 11. Kriteria Diagnosis Infeksi Virus Hepatitis B9

Penilaian progresifitas penyakit hati dilakukan dengan pemeriksaan

penanda biokimia antara lain ALT, GGT, alkali fosfatase, bilirubin, globulin,
albumin serum, darah lengkap, PT dan USG hati. Bila sirosis telah terbentuk,
maka akan tampak penurunan progresif dari albumin, peningkatan globulin dan
pemanjangan waktu protrombin yang disertai dengan penurunan jumlah
trombosit9, 11, 12.
Indikasi terapi hepatitis B kronik dibedakan atas terapi pada kelompok
pasien non sirosis dengan HBeAg positif, pasien non sirosis dengan HBeAg
9,11
negatif dan pasien sirosis . Pada pasien ini termasuk hepatitis B kronik fase
inaktif,didapatkan HBsAg reaktif, HBeAg negatif, adanya HBV DNA 3.87 x
102, tidak didapatkan peningkatan ALT dan tanda-tanda sirosis. Indikasi terapi
pada pasien hepatitis B kronik HBeAg negatif non sirosis adalah sebagai
berikut 9.
 43

HbsAg negatif

HBV DNA HBV DNA

< 2x103 iu/mL > 2x103 iu/mL

ALT lebih dari ALT persisten ALT 1-2x batas ALT >2x batas
normal normal nilai normal atas normal

- Eksklusi -Monitor kadar -Penilaian fibrosis -Observasi dalam

penyebab lain jika ALT tiap 3-6 non invasif 3 bulan jika tidak
ditemukan bulan dan HBV -Biopsi hati bila ada tanda
peningkatan ALT DNA tiap 6-12 ada indikasi dekompensasi
-Obsvervasi tiap 3 bulan -Terapi dimulai -Terapi bila
bulan -Penilaian fibrosis jika ditemukan kenaikan ALT
-Penilaian fibrosis non invasif inflamasi sedang- menetap > 3
non invasif -Biopsi hati bila berat atau fibrosis bulan atau
-Biopsi hati bila ada indikasi signifikan/# terdapat risiko
ada indikasi.* -Terapi dimulai dekompensasi
-Terapi dimulai jika ditemukan -Pemeriksaan
jika ditemukan inflamasi sedang- histologi atau
inflamasi sedang- berat atau fibrosis derajat fibrosis
berat atau fibrosis signifikan.# non invasif.#
signifikan. #

*Biopsi dilakukan bila pemeriksaan non invasif menunjukkan fibrosis non signifikan,
peningkatan ALT persisten, usia > 30 tahun, atau riwayat keluarga dengan sirosis atau KHS
#Inflamasi sedang berat pada biopsi hepar ditandai dengan skor aktvitas ishak > 3/18 atau
METAVIR A2/A3.
Fibrosis signifkan pada biopsi hepar ditandai dengan skor fibrosis METAVIR ≥F2 atau ishak≥ 3.
Kekakuan hati ≥ 8 kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 1.5 menandakan fibrosis signifikan.
Kekakuan hati ≥ 11 kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 2.0 menandakan sirosis

Tabel 12. Indikasi Terapi pada Pasien Hepatitis B Kronik HbeAg Negatif
non sirosis9

Pasien ini tidak termasuk dalam indikasi terapi, maka pemantauan harus
dilakukan tiap 3-6 bulan untuk kadar ALT dan tiap 6-12 bulan untuk pemantauan
HBV DNA12.
Penatalaksanaan dan edukasi yang kami lakukan pada pasien bahwa
penyakit infeksi virus dengue berkaitan dengan kebersihan lingkungan. Selain itu
 44

pasien juga kami jelaskan mengenai pencegahan dan penanganan hepatitis B.

Pasien harus menghindari alkohol sama sekali dan mengurangi makanan yang
memiliki kemungkinan bersifat hepatotoksik. Pasien harus berhati-hati dalam
mengkonsumsi jamu, suplemen, atau obat yang dijual bebas. Pasien harus
memberitahukan status hepatitis B nya apabila berobat ke dokter untuk
menghindari pemberian terapi yang bersifat hepatotoksik. Pasien tidak
diperbolehkan bertukar sikat gigi ataupun pisau cukur12.

XI. KESIMPULAN
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka pada
pasien ini telah ditegakkan diagnosis : Dengue Hemorrhagic Fever Grade II,
Hepaitis B kronik Fase Inaktif, hiponatremia ringan dan hipokalsemia ringan.
Prognosis dari pasien ini dubia ad bonam untuk vitam, dubia ad bonam untuk
fungsionam, dubia et bonam untuk santionam.
 45

KONTROL POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

Tanggal 07 Mei 2019

Subyektif : Mual (-) muntah (-)
Obyektif
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tanda vital : TD : 110/70 mmHg RR : 16 kali/menit
N : 86 kali / menit t : 36,8OC

Assesment
1. Dengue Hemmorhagic Fever Grade II (perbaikan)
2. Hepatitis B Fase Inaktif
3. Hiponatremia ringan
4. Hipokalsemia ringan
Lab Hasil Nilai Normal Satuan
HBV DNA Virus terdeteksi Tidak terdeteksi
HBV DNA 3.87 x 102 IU/mL
HBV DNA 3.87 x 102 Copy/mL
Tabel 13. Pemeriksaan HBV DNA

Plan
Cek ALT 3 bulan lagi

Gambar 10. Kontrol poliklinik penyakit dalam

 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization Regional Office for South-East Asia.

Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and
Dengue Haemorrhagic Fever. New Delhi: World Health Organization; 2011.
2. World Health Organization. Handbook for Clinical Management of
Dengue. Geneva: World Health Organization; 2012.
3. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue.
Dalam :Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata, Setiati S, Syam AF,
editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jakarta: Internal
Publishing; 2014. p. 539-48
4. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Suryadi S. Tatalaksana Demam Dengue/
Demam Berdarah Dengue. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman.
Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2004.p. 16-50
5. Simon S, Saputra EJ, Nirmalasari O.Dengue Hemorragic Fever : An
Indonesia Perspective. Majalah Kedokteran Atma jaya. 2015; 3 (1) : 37-49.
6. Khie. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue.
Medicinus. 2009; 22(1):p.3-7
7. Candra A. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan
Faktor Risiko Penularan Aspirator. 2010; 2(2): p 110-9.
8. Sisjufri, Ahmad. Hubungan Kadar SGOT dan SGPT dengan DBD Derajat
I dan II pada Pasien Dewasa Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Kota
Tangerang Selatan Tahun 2014-1015. Fakultas Kedokteran Universitas
Islam Negeri Syarif Hidayatullah. 2015 Aug; 35 (5): 8-15.
9. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. Konsensus Nasional Penatalaksanaan
Hepatitis B. Jakarta : Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI); 2017. p.
2-12.
10. Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murrad
MH.Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis

46
 B : AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. American Association For The
Study of Liver Disease [Internet]. 2018 [cited on 2019May1]; 67 (4): 1560-
99. Available from : https://www.aasld.org/m/publications/practice-
guideline/28427875/
11. Soemohardjo S, Gunawan S. Hepatitis B Kronik. Dalam: Sudoyo AW,
Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata, Setiati S, Syam AF, editors. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jakarta: Internal Publishing; 2014.p. 1965-
79.
12. Siti N. Sirosis Hepatis. Dalam :Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,
Simadibrata, Setiati S, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi 6. Jakarta: Internal Publishing; 2014.p. 1978-83.
13. Mitchell O, Feldman D, Diakow M, Sigal S. The pathophysiology of
thrombocytopenia in chronic liver disease. Hepatic Medicine Research
and Evidence. 2016 April; 16(8): 39-50.
14. Budiyasa DG, Merati KT. Hubungan Antara Derajat Berat Infeksi Virus
Dengue dan Kadar Natrium Serum. Fakultas Kedokteran UNUD RSUP
Sanglah. J Penyakit Dalam. 2014 May; 45(5): 25-30.
15. Dahanayaka NJ, Agampodi SB, Arachchi UP. Dengue Fever and Ionized
Calsium Levels: Significance of Detecting Hypocalsemia to Predict
Severity of Dengue. Ceylon Medical Journal. 2017.

47
 LEMBAR KONSULTASI

WANITA 19 TAHUN DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

GRADE II, HEPATITIS B KRONIK FASE INAKTIF, HIPONATREMIA
RINGAN DAN HIPOKALSEMIA RINGAN
Oleh:
Salma Asri Nova

48