FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

I. DATA INTI
A. Sejarah terbentuknya komunitas/wilayah :.............................................(wawancara
perangkat desa)
B. Geografis
Kelurahan/ Desa :
Jumlah RW : .................
Jumlah RT :..................
Luas Wilayah : ................. Ha
Batas Wilayah :..................
Karakteristik wilayah :.............................
Peta Wilayah Daerah Binaan (Terampir)

C. Demografi
1. Jumlah Total Penduduk : ................. Orang
a. Laki-laki : ................. Orang
b. Perempuan : ................. Orang
2. Jumlah Kepala Keluarga : ................. KK
3. Jumlah Pendatang : ................. Orang
4. Jumlah Transmigran : ................. Orang
5. Jumlah Kematian : ................. Orang
6. Jumlah Kelahiran : ................. Orang

D. Geografis :
1. PEMANFAATAN WILAYAH
a. Perumahan : ................. Ha
b. Sawah : ................. Ha
c. Tambak : ................. Ha
d. Perkebunan : ................. Ha
e. Lapangan : ................. Ha
 f. Hutan : ................. Ha
g. Fasilitas Umum : ................. Ha
h. Lain-lain : ................. Ha

E. Kebiasaan Terkait Kesehatan

1. Merokok :.................
2. PSN :...................
3. CPTS :...................
4. Dst.....................

F. Vital Statistik
1. Jumlah Penyakit Non Menular
a. Hipertensi :........................
b. DM :........................
c. Asma :.........................
d. .................................. :.........................
e. ................................. :.........................
f. ................................. :........................

2. Jumlah Penyakit Menular

a. TB Paru :.........................
b. ISPA :.........................
c. Kusta :........................
d. ........................... :.........................
e. ............................ :..........................

3. Jumlah gizi buruk :........................

4. Ibu Hamil :.........................
5. Ibu Menyusui :.........................
6. dll
 G. PEMBAGIAN WILAYAH
1. Jumlah RW : ................. Buah
2. Jumlah RT : ................. Buah
3. Jumlah Dukuh : ................. Buah

II. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Keamanan
a. Gardu ronda : ada..... tidak ada..........
b. Kegiatan siskamling : ada...... tidak ada..........
c. Alat pemadam kebakaran : ada....... tidak ada..........
d. Dll............................
2. Apakah ada Sistem Keamanan Lingkungan (Siskamling) ?
o Ada
o Tidak Ada
3. Apakah di daerah saudara terdapat pos polisi?
o Ada
o Tidak Ada
4. Apakah ada pemadam kebakaran ?
o Ada
o Tidak Ada
5. Apakah ada Team Penanggulangan Bencana (SAR)?
o Ada
o Tidak Ada

6. Transportasi
a. Jalan Kaki : .................
b. Sepeda Motor : .................
c. Mobil : .................
d. Angkudes :..................
 e. Jarak rumah ke Puskesmas : .................
f. Dll.......................

II. EKONOMI
1. Jenis Pekerjaan
a. Buruh : ................. Orang
b. Petani : ................. Orang
c. Wiraswasta : ................. Orang
d. PNS/Polri/TNI : ................. Orang
e. Peternak : ................. Orang
f. Nelayan : ................. Orang
g. Pensiunan : ................. Orang
h. Pengangguran : ................. Orang
i. Lain : ................. Orang
2. Penghasilan : Rp...................
3. Keluarga Sejahtera : pra sejahtera, sejahtera I, II, III, III plus

III. POLITIK DAN KEBIJAKAN

1. Peran Politik Terhadap Pelayanan Kesehatan
a. Penyokong dana :............
b. Penyeleneggara :............
c. Tidak ada :.............
2. Organisasi
a. PKK : ................. Kelompok
b. Kontak Tani : ................. Kelompok
c. LKMD / BPD : ................. Kelompok
d. Karang Taruna : ................. Kelompok
e. Kelompencapir : ................. Kelompok
f. Ormas Agama : ................. Kelompok
IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1.KADER KESEHATAN
a. Apakah dalam wilayah RT/RW ada kader kesehatan ?
o Ada
o Tidak Ada
b. Bila ada berapa jumlahnya ?
o 1 Orang
o 2 Orang
o 3 Orang
o 4 Orang
o ≥ 5 orang
c. Berapa orang kader yang telah dilatih aktif ?
o 1 Orang
o 2 Orang
o 3 Orang
o 4 Orang
o ≥ 5 orang
d. Materi apa yang pernah diberikan pada pelatihan kader?
o Kesehatan Lingkungan
o Pencegahan Penyakit (sebutkan) …………………..
o Pola Hidup Bersih dan Sehat
o Desa Siaga
o Lainnya (Sebutkan) ..................................................
e. Bentuk kegiatan apa yang dilakukan kader ?
o Penyuluhan Kesehatan
o Kerja Bakti Mencegah DBD dan Malaria
o Posyandu
o Polindes
o Lainnya (Sebutkan) ...................................

2.DANA KESEHATAN
 i.Apakah Diwilayah saudara terdapat dana sehat ?
o Ya
o Tidak
ii.Kalau ada Dalam bentuk apa ?
o Tabungan
o Asuransi
o Arisan
o Lainnya ...........................

3.FASILITAS KESEHATAN
a. Rumah Sakit : ................. Buah
b. Puskesmas : ................. Buah
c. Posyandu : ................. Buah
d. Dokter Praktik : ................. Buah
e. Bidan Praktik : ................. Buah
f. Praktik Keperawatan : ................. Buah

4.FASILITAS LAINNYA
i.Fasilitas Agama
1. Apakah diwilayah saudara ada fasilitas keagamaan ?
o Ada
o Tidak Ada
2. Apakah jenis kegiatannya ?
o Peribadatan
o Pengajian
o Kebaktian
o Lainnya ...........................

VII. PENDIDIKAN
5. Tingkat Pendidikan
 a. SD :................
b. SMP :................
c. SMA :................
d. Perguruan Tinggi :..............

6. Fasilitas Pendidikan
a. Apakah diwilayah saudara terdapat fasilitas pendidikan (Formal /
informal)?
o Ya
o Tidak
b. Apakah fasilitas tersebut dimanfaatkan ?
o Ya
o Tidak
c. Jenis bahasa yang digunakan?
o Bahasa jawa
o Bahasa Indonesia
o Bahasa Inggris
o Lainnya ...........................

VIII. LINGKUNGAN

7.FASILITAS UMUM
i.Panti asuhan : ................. Buah
ii.Panti Jompo : ................. Buah
iii.Tempat Pembuangan Akhir : ................. Buah
iv.Lapangan : ................. Buah
v.WC umum : ................. Buah
vi.Pasar : ................. Buah
vii.Sekolah Dasar : ................. Buah
viii.Sekolah Menengah Pertama : ................. Buah
ix.Sekolah Menengah Atas : ................. Buah
1.Perumahan
a. Type Rumah
( ) Permanen
( ) Semi Permanen
( ) Tidak Permanen
b. Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa
( ) Milik Sendiri
( ) Numpang
c. Jenis Atap
( ) Genting
( ) daun/welit
( ) Seng
d. Jenis Lantai
( ) Tanah
( ) Papan
( ) Tegel
( ) Semen
e. Sistem Ventilasi Rumah
( ) Ada
( ) Tidak Ada
f. Jendela Rumah
( ) Dibuka setiap hari
( ) Kadang-kadang dibuka
( ) Tidak Pernah dibuka
g. Sistem Pencahayaan
( ) Terang
( ) Remang-remang
( ) Gelap
h. Halaman disekitar rumah
( ) Ada
 ( ) Tidak Ada
i. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun
( ) Kolam
( ) Tidak Dimanfaatkan
( ) Lain-lain......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .

2.Sumber Air Bersih

a. Sumber Air Memasak dan Minum
( ) PDAM/Ledeng
( ) Sumur Gali
( ) Pompa
( ) Air Mineral
( ) Air Hujan
( ) Sungai
b. Sistem Pengolahan Air Minum
( ) Dimasak
( ) Tidak Dimasak
c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)
( ) PDAM/Ledeng
( ) Sumur Gali
( ) Pompa
( ) Air Mineral
( ) Air Hujan
( ) Sungai
d. Kondisi Air
( ) Berbau
( ) Berasa
( ) Berwarna
( ) endapan
( )Tidak Berbau dan Berasa
3.Tempat Penampungan Air
a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak
( ) Ember
( ) Gentong
( ) Lainnya………………
b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup
( ) Terbuka
c. Pengurasan
( ) Ya
( ) Tidak dilakukan
d. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali
( ) ≤ 15 hari sekali
( ) ≤ 30 hari sekali

4.Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangan sampah
( ) di Tempat Pembuangan Umum
( ) di Sungai
( ) Ditimbun /dikubur
( ) dibakar
( ) di sembarang tempat
( ) diangat Petugas
b. Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)
( ) Ada
( ) tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka
 ( ) Tertutup

5.Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC
( ) Sungai
( ) Kebun/sembarang tempat
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung
( ) Leher Angsa
( ) Lainnya..............................
c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank)
( ) kurang dari 10 M
( ) Lebih dari 10 M
d. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan
( ) Got
( ) sembarang tempat
e. Keberadaan Jentik nyamuk
( ) Ada
( ) Tidak
f. Pengelolaan kaleng/botol bekas
( ) Disimpan di gudang
( ) Berserakan di luar rumah
( ) Ditimbun
6.Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan Hewan Peliharaan
( ) Ada
( ) tidak ada
b. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah)
 ( ) Luar Rumah (terpisah)
c. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 M
( ) Lebih dari 10 M
d. Kondisi Kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan
( ) tidak terawat

IX. REKREASI
1. Fasilitas rekreasi di desa :...........
2. Jenis rekreasi yang sering dilakukan :.....................
3. dll