Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

Nama Penderita : Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 47 tahun

Alamat : Jl. Cendrawasih


Cendrawasih No. 369 Makassar

No. RM : 243052

Ruangan : BP I Kamar 207

Rumah Sakit : RS. Labuang Baji

Tanggal Pemeriksaan : Maret 2012

Keluhan Utama : Batuk darah

Anamnesis Terpimpin :

Batuk bercampur darah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk 
dirasakan tidak terus-menerus dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
frekuensi batuk 3x/hari, jumlah darah ± ½ gelas per hari. Sebelumnya pasien
mengeluhkan batuk berlendir sejak ± 1 bulan yang lalu, lendir berwarna hijau.
Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak 
dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Nyeri dada (-).
Demam (-), riwayat demam (+) hilang timbul dalam 2 minggu terakhir, menggigil (-),
keringat pada malam hari (+). Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit perut (-).
Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir yang
tidak diketahui jumlahnya.
BAB : biasa
BAK : lancar, warna kuning
RPS :
- Riw. OAT (+) 1 tahun yang lalu di BP.4 (Pasien berobat teratur dan dinyatakan
sembuh)
- Riw. Kontak dengan penderita batuk lama (-)

15
- Riw. HT (-)
- Riw. DM (-)
- Riw. Penyakit Jantung (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present : Sakit Sedang/Gizi Kurang/Komposmentis
LLA : 18 cm
BB : 29 kg
TB :154 cm
2
IMT : 12,2 kg/m

Tanda Vital
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Pernapasan : 28 x/mnt
o
 Suhu : 36,5 C

Kepala
Anemis +/+, ikterus -/-, sianosis -/-

Leher
MT (-) NT (-)
Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
DVS R-2cmH2o

Thorax
Inspeksi : Simetris kiri=kanan, ikut gerak napas
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-) VF kiri=kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : BP. Bronchovesikuler
BT. Rhonchi +/+, Wheezing -/-

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak 
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak 

16
Batas jantung kiri ICS V LMC sinistra batas jantung kanan linea parasternalis
dextra
Auskultasi : BJ I/II murni regular

Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Palpasi : Massa tumor (-) nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas
Edema -/-

Diagnosis Sementara
 Hemoptisis e.c TB paru relaps
 CAP
Terapi
 Diet Lunak TKTP
 O2 Nasal Canule 3-4 RPM
 IVFD RL 28 tpm
 Inj. Cefotaxime 1gr/24jam/IV → skin test
 Asam traneksamat 1amp/drips
 Vit. K 1 amp/drips
 Ranitidin 1 amp/IV
 Codein 3x10mg
 Paracetamol tab 3x500mg (bila demam)

Hasil Laboratorium
3 Maret 2012 5 Maret 2012 9 Maret 2012
3 3 3
WBC : + 17,6x10  /µL WBC : + 12,9x10  /µL Mikroskop WBC : 16,5x10  /µL
6 6 6
RBC : - 3,29 x10  /µL RBC : - 3,19 x10  /µL Analysis RBC : 3,52 x10  /µL
HGB : - 8,9 gr/dL HGB : - 8,3 gr/dL Eryth: (-) HGB : 8,7 gr/dL
HCT : - 27,4% HCT : - 27,6% Leuco: ++ 30-40 HCT : 29,1%
MCV : 83,3 fL MCV : 86,5 fL Cylind: (-) MCV : - 82,7 fL
MCH : 27,1 pg MCH : 26,0 pg MCH : - 24,7 pg

17
MCHC : - 32,5 gr/dL MCHC : - 30,1 gr/dL Epith cell: 3-5 MCHC : - 29,9 gr/dL
3 3 3
PLT : + 740 x10  /µL PLT : + 641 x10  /µL Bact: (-) PLT : + 748 x10  /µL
Cristal (-)

FOLLOW UP
Hari/Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi/Anjuran
5 Maret 2012 S. Batuk (+) darah (+) frek 25x/hari, Diet Lunak TKTP
T: 130/80 mmHg  jumlah ½ gelas, lendir (+), sesak napas O2 Nasal Canule 3-4 RPM
N: 84 x/mnt (+) nyeri dada (-) demam (+) keringat IVFD RL 32 tpm
P: 28x/mnt malam (+) sakit kepala (-) pusing (-) Inj. Ceftriaxone
o
S: 37,8 C mual (-) muntah (-) NUH (-) sakit perut 2gr/24jam/IV
(-) Paracetamol tab 3x500mg
Nafsu makan menurun (+) (bila demam)
BAB: biasa Codein tab 3x10mg
BAK: lancar, warna kuning
O. SS/GK/CM Anjuran:
Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) DR, SGOT, SGPT, Ur/Cr,
Sianosis (-) Urine Lengkap, LED, ADT
Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Foto Thorax PA
Thorax: Simetris ki=ka BTA sputum 3x, gram,
MT (-) NT (-) VF ki=ka  jamur
Sonor Tes sensitivitas dan
BP. Brochovesikuler resistensi OAT (bila pasien
Rh +/+, Wh -/- ada dana)
Abdomen: datar, ikut gerak napas Kultur sputum
MT (-) NT (-) H/L ttb EKG
Timpani
Peristaltik (+) kesan normal Hasil:
Cor: IC tidak tampak  SGOT: 26,89 UI/I
IC tidak teraba SGPT: 19,17 UI/I
Pekak  Ur: 0,39 mg/dl
BJ I/II murni reguler, bising (-) Cr: 19, 21 mg/dl
Ekstremitas: edema -/-

18
A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps
Susp CAP
Malnutrisi
6 Maret 2012 S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna Diet Lunak TKTP
T: 130/80 mmHg hijau, sesak napas (+) nyeri dada (-) O2 Nasal Canule 2-3 RPM
N: 88 x/mnt demam (+) keringat malam (+) sakit IVFD RL 20 tpm
P: 24x/mnt kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) Inj. Ceftriaxone
o
S: 37,8 C NUH (-) sakit perut (-) 2gr/24jam/IV
Nafsu makan menurun (+) Paracetamol tab 3x500mg
BAB: biasa Codein tab 3x10mg
BAK: lancar, warna kuning
O. SS/GK/CM
Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Anjuran:
Sianosis (-) Follow up hasil BTA
Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O sputum 3x
Thorax: Simetris ki=ka Edukasi keluarga untuk 
MT (-) NT (-) VF ki=ka pemeriksaan kultur sputum
Sonor BTA, gram, jamur, tes
BP. Brochovesikuler sensitivitas dan resistensi
Rh +/+, Wh -/- OAT
Abdomen: datar, ikut gerak napas
MT (-) NT (-) H/L ttb Hasil:
Timpani Foto thorax PA:
Peristaltik (+) kesan normal KP duplex lama aktif 
Cor: IC tidak tampak 
IC tidak teraba
Pekak 
BJ I/II murni reguler, bising (-)
Ekstremitas: edema -/-
A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps
Susp CAP
Malnutrisi
7 Maret 2012 S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna Diet Lunak TKTP

19
T: 120/70 mmHg putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) O2 Nasal Canule 2-3 RPM
N: 72 x/mnt demam (+) keringat malam (+) sakit IVFD RL 20 tpm
P: 48x/mnt kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) Inj. Ceftriaxone
o
S: 36,7 C NUH (-) sakit perut (-) 2gr/24jam/IV
Nafsu makan menurun (+) Paracetamol tab 3x500mg
BAB: biasa Codein tab 3x10mg
BAK: lancar, warna kuning
O. SS/GK/CM
Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Anjuran:
Sianosis (-) Follow up hasil BTA
Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O sputum 3x
Thorax: Simetris ki=ka Edukasi keluarga untuk 
MT (-) NT (-) VF ki=ka pemeriksaan kultur sputum
Sonor BTA, gram, jamur, tes
BP. Brochovesikuler sensitivitas dan resistensi
Rh +/+, Wh -/- OAT
Abdomen: datar, ikut gerak napas
MT (-) NT (-) H/L ttb
Timpani
Peristaltik (+) kesan normal
Cor: IC tidak tampak 
IC tidak teraba
Pekak 
BJ I/II murni reguler, bising (-)
Ekstremitas: edema -/-
A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps
Susp CAP
Malnutrisi
8 Maret 2012 S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna Diet Lunak TKTP
T: 120/70 mmHg putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) O2 Nasal Canule 2-3 RPM
N: 96 x/mnt demam (+) keringat malam (+) sakit IVFD RL 20 tpm
P: 39 x/mnt kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) Inj. Ceftriaxone
o
S: 36,5 C NUH (-) sakit perut (-) 2gr/24jam/IV

20
Nafsu makan menurun (+) Paracetamol tab 3x500mg
BAB: biasa (bila demam)
BAK: lancar, warna kuning Codein tab 3x10mg
O. SS/GK/CM
Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Anjuran:
Sianosis (-) Follow up hasil BTA
Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O sputum 3x
Thorax: Simetris ki=ka
MT (-) NT (-) VF ki=ka Follow up hasil
Sonor pemeriksaan kultur sputum
BP. Brochovesikuler BTA, gram, jamur, tes
Rh +/+, Wh -/- sensitivitas dan resistensi
Abdomen: datar, ikut gerak napas OAT
MT (-) NT (-) H/L ttb
Timpani
Peristaltik (+) kesan normal
Cor: IC tidak tampak 
IC tidak teraba
Pekak 
BJ I/II murni reguler, bising (-)
Ekstremitas: edema -/-
A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps
Susp CAP
Malnutrisi
9 Maret 2012 S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna Diet Lunak TKTP
T: 120/70 mmHg putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) O2 Nasal Canule 2-3 RPM
N: 100 x/mnt demam (+) keringat malam (+) sakit Aff infus, pasang conecta
P: 40 x/mnt kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) Inj. Ceftriaxone
o
S: 36,5 C NUH (-) sakit perut (-) 2gr/24jam/IV
Nafsu makan menurun (+) Codein tab 3x10mg
BAB: biasa Start OAT kategori 2
BAK: lancar, warna kuning Inj. Streptomycin
O. SS/GK/CM 0,5gr/24jam/im

21
Kepala: Anemis (+) Ikterus (-)
Sianosis (-) Anjuran:
Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Follow up hasil
Thorax: Simetris ki=ka pemeriksaan kultur sputum
MT (-) NT (-) VF ki=ka BTA, gram, jamur, tes
Sonor sensitivitas dan resistensi
BP. Brochovesikuler OAT
Rh +/+, Wh -/- Konsul VCT
Abdomen: datar, ikut gerak napas
MT (-) NT (-) H/L ttb Hasil:
Timpani Sputum BTA 3x
Peristaltik (+) kesan normal I: +++
Cor: IC tidak tampak  II: +++
IC tidak teraba III: +++
Pekak 
BJ I/II murni reguler, bising (-)
Ekstremitas: edema -/-
A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps
Susp CAP
Malnutrisi
10 Maret 2012 S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna Diet Lunak TKTP
T: 120/70 mmHg putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) O2 Nasal Canule 2-3 RPM
N: 96 x/mnt demam (+) keringat malam (+) sakit Inj. Ceftriaxone
P: 30 x/mnt kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) 2gr/24jam/IV
o
S: 36,8 C NUH (-) sakit perut (-) Codein tab 3x10mg
Nafsu makan menurun (+) Start OAT kategori 2
BAB: biasa Inj. Streptomycin
BAK: lancar, warna kuning 0,5gr/24jam/im
O. SS/GK/CM 4 FDC 2-0-0
Kepala: Anemis (+) Ikterus (-)
Sianosis (-) Anjuran
Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O Tes MDR TB
Thorax: Simetris ki=ka

22
MT (-) NT (-) VF ki=ka Hasil VCT:
Sonor Non reaktif 
BP. Brochovesikuler
Rh +/+, Wh -/-
Abdomen: datar, ikut gerak napas
MT (-) NT (-) H/L ttb
Timpani
Peristaltik (+) kesan normal
Cor: IC tidak tampak 
IC tidak teraba
Pekak 
BJ I/II murni reguler, bising (-)
Ekstremitas: edema -/-
A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps
Susp CAP
Malnutrisi
12 Maret 2012 S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna Diet Lunak TKTP
T: 105/70 mmHg putih, sesak napas (+) nyeri dada (-) O2 Nasal Canule 2-3 RPM
N: 84 x/mnt demam (+) keringat malam (+) sakit Inj. Ceftriaxone
P: 40 x/mnt kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) 2gr/24jam/IV
o
S: 36,0 C NUH (-) sakit perut (-) Codein tab 3x10mg
Nafsu makan menurun (+) Start OAT kategori 2
BAB: biasa Inj. Streptomycin
BAK: lancar, warna kuning 0,5gr/24jam/im
O. SS/GK/CM Azytromisin tab 500mg 1x1
Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) (hari ke-2)
Sianosis (-) 4 FDC 2-0-0
Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O
Thorax: Simetris ki=ka
MT (-) NT (-) VF ki=ka
Sonor
BP. Brochovesikuler
Rh +/+, Wh -/-

23
Abdomen: datar, ikut gerak napas
MT (-) NT (-) H/L ttb
Timpani
Peristaltik (+) kesan normal
Cor: IC tidak tampak 
IC tidak teraba
Pekak 
BJ I/II murni reguler, bising (-)
Ekstremitas: edema -/-
A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps
on treatment
Susp CAP
Malnutrisi

RESUME
Seorang wanita 47 tahun datang dengan keluhan batuk bercampur darah dialami sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan tidak terus-menerus dan memberat
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi batuk 3x/hari, jumlah darah ± ½ gelas per
hari. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berlendir sejak ± 1 bulan yang lalu, lendir
berwarna hijau. Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan
memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak 
dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Nyeri dada (-). Demam (-), riwayat demam (+) hilang
timbul dalam 2 minggu terakhir, menggigil (-), keringat pada malam hari (+). Mual (-)
muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit perut (-). Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat
badan dalam 1 bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya.
BAB : biasa
BAK : lancar, warna kuning
RPS :
- Riw. OAT (+) 1 tahun yang lalu di BP.4 (Pasien berobat teratur dan dinyatakan sembuh)
- Riw. Kontak dengan penderita batuk lama (-)
- Riw. HT (-)
- Riw. DM (-)
- Riw. Penyakit Jantung (-)

24
Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 84 x/menit,
o
pernapasan 28 x/mnt, suhu 36,5 C. Lingkar lengan atas 18 cm, berat badan 29 kg, tinggi
2
badan 154 cm dan perhitungan indeks massa tubuh 12,2 kg/m . Anemis (+) bunyi pernapasan
bronkhovesikuler dengan bunyi tambahan ronchi pada kedua lapangan paru. Pada foto thorax
PA didapatkan KP dupleks lama aktif dan pada pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil
3x positif. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Diagnosis dapat ditegakkan.

DISKUSI
Pada pasien ini didapatkan keluhan batuk lebih dari 2 minggu dan bercampur dengan
darah. Ada riwayat batuk berlendir berwarna hijau sebelumnya. Pasien juga merasa sesak 
kurang lebih 2 minggu yang lalu. Pasien juga pernah mengalami demam selama 2 minggu
yang hilang timbul disertai keringat malam. Pasien mengeluhkan berat badan yang menurun
dan perasaan lemah serta penurunan nafsu makan. Pasien mempunyai riwayat meminum
OAT 1 tahun yang lalu di BP.4 tetapi telah dinyatakan sembuh. Pada pemeriksaan radiologi
didapatkan gambaran KP dupleks lama aktif dan hasil pemeriksaan sputum BTA 3x
didapatkan hasil positif pada ketiga-tiganya. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan sputum BTA 3x dan pemeriksaan radiologinya maka dapat disimpulkan pasien
ini menderita tuberkulosis paru relaps. Pasien ini didiagnosis dengan tuberkulosis relaps
sehingga pada kasus ini pasien diberikan OAT kategori 2 dosis sesuai dengan berat badan.
Pada kasus ini pasien MRS dengan keluhan hemoptisis, awalnya sputum bersifat
mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian berubah menjadi mukopurulen atau
kuning hijau sampai purulen dan kemudian berubah menjadi kental bila sudah terjadi
pengejuan dan perlunakan. Jarang berbau busuk, kecuali bila ada infeksi anaerob. Keadaan
yang lanjut adalah beberapa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.
Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada
ulkus dinding bronkus. Batuk darah masif, terjadi bila ada robekan dari aneurisma Rasmussen
pada dinding cavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiektasis atau ulserasi trakeo-
bronkial. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernapasan
oleh bekuan darah. Batuk darah jarang berhenti mendadak, karena itu penderita masih terus-
menerus mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah yang berwarna cokelat selama beberapa
hari.
Pasien juga mengeluhkan sesak napas, sesak napas ditemukan pada penyakit yang
sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru mengakibatkan retriksi

25
dan obstruksi saluran pernapasan serta loss of vascular bed/vascular thrombosis yang dapat
mengakibatkan gangguan difusi, hipertensi pulmonal, dan korpulmonal. Pasien tidak 
mengeluhkan nyeri dada, pada hal ini nyeri dada dapat timbul bila infiltrasi radang sudah
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu
pasien menarik atau melepaskan napasnya.
Pada hari pertama pasien ini diberikan terapi simptomatik berupa pemberian codein
yang merupakan golongan antitusif opioid yang berfungsi menekan batuk, juga untuk 
memberikan efek anti nyeri.

26