Surat Keterangan Ahli Waris

No: 12/424.212.2013/XI/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Winong Kecamatan Gempol
Kabupaten Pasuruan menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama : Sutari
Tempat/tgl Lahir : Jombang, 08 Oktober 1963
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Maksud : Menerangkan bahwa orang tersebut di atas benar-benar
orang tua kandung (Ahli Waris) dari almarhumah Nurul
Istiqomah, yang meninggal karena sakit pada hari Minggu
tanggal 31 Oktober 2010.
Berlaku s/d :-
Alamat Sekarang : Baran RT. 03 RW 02 Winong Gempol Pasuruan

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan bagi yang
berkepentingan diharap maklum.

Winong, 03 Nopember 2010

KEPALA DESA WINONG

Hj. Soeparmi