KEPUTUSAN

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS

KECAMATAN PONTIANAK UTARA
NOMOR: 445/ /SK/UPTD-PU/II/2019

TEN TANG

ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS KECAMATAN
PONTIANAK UTARA,

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan pasal 37 Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama harus sesuai dengan
Standar Prosedur Operasional dan standar
pelayanan;
b. bahwa agar informasi yang dicatat dalam rekam medis
lebih lengkap dan standar sehingga dapat dijadikan
dasar rekaman informasi;
c. bahwa isi rekam medis harus diatur sebagai acuan
bagi provider pelayanan kesehatan di Unit
Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Kecamatan
Pontianak Utara;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan Huruf C Maka
Isi Rekam Medis Di Unit Pelaksana Teknis Dinas
Puskesmas Kecamatan Pontianak Utara perlu
ditetapkan dalam suatu Keputusan;

Mengingat 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008
269 Tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012
Tentang Rahasia Kedokteran;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktek mandiri Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 514 Tahun 2015 Tentang Pedoman Praktek
Klinik Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan tingkat
Pertama;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 39 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 42 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter Dan Tempat Prakter
Mandiri Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien ;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Tehnis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
15. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2010 tentang
Pelayanan Publik Pemerintah Kota Pontianak;
16. Peraturan Walikota Nomor 30 Tahun 2013 tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan dan Penerapan
Standar Pelayanan di lingkungan Pemerintah Kota
Pontianak;
17. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Pontianak Nomor 4357.8/D-Kes/Tahun 2015
Kebijakan Penunjang Pelayanan Klinis Pusat
Kesehatan Masyarakat Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Pontianak;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK UTARA TENTANG ISI
REKAM MEDIS.
Kesatu : Isi rekam medis dapat dicatat secara manual atau
elektronik.

Kedua : Isi rekam medis berisi tentang data identitas sosial dan
data klinis.

Ketiga : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam

lampiran keputusan yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusanini.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pontianak
Pada tanggal, Februari 2019

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK
UTARA,

WINDI SUHESTI

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
DINAS PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK
UTARA
NOMOR : / /PUSK-UKP/2019
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan
teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis:
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK
UTARA,

WINDI SUHESTI