SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dodi Setiawan, Pekerjaan Wiraswasta, jenis kelamin laki-laki, beralamat di Jalan Gunung Asri I No.
16, Ds. Dander, Kec. Rajekwesi, Bojonegoro, Jawa Timur, selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI
KUASA”.

Dalam hal ini memilih domisili di kantor hukum kuasanya sebagaimana tersebut di bawah ini,
menerangkan bahwa dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Lucy Ferinasari, S.H., Advokat/Pengacara, pada A&W Advocates berkedudukan di Gedung Mega
Glodok Kemayoran Office Tower A, lantai 19, jalan Angkasa kav B-10 Kota Baru, Bandar
Kemayoran, Jakarta Pusat, 11610, selanjutnya disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

-----------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam hal ini mendampingi dan/atau mewakili,
membela, mempertahankan hak-hak dan kepentingan hukum Pemberi Kuasa sebagai TERSANGKA
sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana penipuan atau penggelapan dan/atau menggunakan
surat/dokumen yang diduga palsu seolah-olah asli dan/atau tindak pidana pencucian uang
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 378 KUHPidana atau 372 KUHPidana dan/atau Pasal 263 ayat
(2) KUHPidana dan/atau Pasal 3 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, berdasarkan atas Laporan Polisi Nomor
LP/111/Ren.9.9/X/2014/SPKT, tertanggal 4 Oktober 2014.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, karenanya kuasa dan wewenang penuh diberikan oleh
Pemberi Kuasa untuk :
1. mendampingi Pemberi Kuasa dalam memenuhi panggilan pada setiap pemeriksaan/memberikan
keterangan di hadapan penyidikan kepolisian, penuntut umum, serta dalam menandatangani atau
tidak menandatangani berita acara pemeriksaan, surat-surat atau dokumen lainnya;
2. mendampingi dan/atau mewakili Pemberi Kuasa untuk menghadap atau bertemu dengan pejabat-
pejabat instansi terkait termasuk pejabat kepolisian/pejabat kejaksaan/pejabat-pejabat
pengadilan, hakim-hakim, serta pihak-pihak lainnya yang terkait dengan perkara ini;
3. meminta, membuat, menandatangani, dan mengajukan segala permintaan, permohonan, surat-
surat atau dokumen-dokumen yang dianggap perlu dan berguna untuk dan atas nama kepentingan
Pemberi Kuasa;
4. mewakili dan mendampingi Pemberi Kuasa untuk menghadap di muka pengadilan, termasuk
mengajukan jawaban dan pembelaan;
5. mengajukan alat bukti, saksi-saksi, saksi ahli, permohonan-permohonan, penetapan-penetapan
yang perlu, menjalankan perbuatan-perbuatan atau memberikan keterangan-keterangan yang
menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa;
6. melakukan upaya perdamaian berupa mediasi, negosiasi maupun rekonsiliasi;
7. melakukan segala upaya hukum yang sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku di Indonesia, termasuk Undang-undang No. 18 Tahun 2003 tentang Advokat dan Kode
Etik sehubungan dengan hak dan kewajiban Penerima Kuasa berdasarkan Kuasa ini dalam arti
seluas-luasnya.

Halaman 1 dari 2
Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kepada Penerima Kuasa kekuasaan-kekuasaan dan
wewenang-wewenang yang telah dinyatakan secara tegas dalam kuasa ini dengan hak substitusi
tersebut diatasi.

Pemberi Kuasa dengan ini menegaskan dan mengakui segala sesuatu yang diperbuat oleh Penerima
Kuasa atau substitusinya sebagai akibat perbuatan berdasarkan kuasa ini, akan membebaskan dan
melepaskan Penerima Kuasa dan substitusinya dari segala macam tuntutan dan tanggung jawab dari
Penerima Kuasa sebagai akibat dari pelaksanaan yang sah dan tepat atas kuasa ini.

Jakarta, 10 Desember 2014

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

LUCY FERINASARI, S.H. DODI SETIAWAN

Halaman 2 dari 2