PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Kode Pos 62181 Telp. (0353) 885541

BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

KEPATUHAN MELAKUKAN ASESMEN JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN

BULAN :

IDENTITAS PASIEN RESIKO JATUH DIAKUKAN ASSESMENT

NO TANGGAL
NAMA UMUR ALAMAT YA TIDAK
A754:O773A754:O77A754:O776

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Kode Pos 62181 Telp. (0353) 885541

BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

S U R A T P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 440 / /412.202.16/ 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1 Nama : WIJIYANTO,Skep.Ns
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : perawat ponkesdes

Untuk : posyandu lansia pos 2

Tanggal : 28 Januari 2018
Tempat : Desa Mojodeso

Ditetapkan di : Kapas
Pada tanggal : 27 Januari 2018

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KAPAS

dr. AGUS GUNAWAN,MKes

NIP. 19680727 200212 1 003