LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

BULAN : ……………….

N a m a : ……………………………………. Unit Organisasi : ……………………………………….

NIP : ……………………………………. Kabupaten / Kota : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………. Propinsi : ……………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : …………………………………….

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

Ttd.

……………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
KET

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2 0,05 2 3 2 2 9 3 2 3 2 3 3 16

3 0,09 3 2 1 3 9 2 3 3 3 3 3 17
2 0,09 2 2 2 3 9 3 1 3 3 2 3 15
3 0,09 3 2 3 2 10 2 2 2 2 3 2 13
2 0,09 2 3 2 2 9 2 3 3 3 3 2 16
3 0,09 3 2 3 3 11 2 2 3 3 3 3 16

3 0,012 3 2 3 2 10 2 2 3 2 3 3 15
2 0,012 2 2 3 3 10 3 2 3 2 3 3 16
2 0,012 2 1 1 2 6 3 3 3 2 3 3 17
3 0,012 3 3 3 2 11 2 3 2 3 2 2 14

3 0,012 3 2 2 1 8 3 2 2 3 2 2 14
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
TAHUN : …………….

N a m a : ……………………………………… Unit Organisasi : …………………………………….

NIP : ……………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………… Propinsi : …………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : ………………………………………

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. …………………………
2. ………………………..

Mengetahui : Makassar,……………………
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

………………………………… ……………………………………….
NIP. NIP.
0,05 2 3 2 2

0,09 3 2 1 3
0,09 2 2 2 3
0,09 3 2 3 2
0,09 2 3 2 2
0,09 3 2 3 3

0,012 3 2 3 2
0,012 2 2 3 3
0,012 2 1 1 2

0,012 3 3 3 2
0,012 3 2 2 1
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit kerja : ……………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Administrasi Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Makassar,………………..
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
 Lampiran III :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pengembangan Profesi Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya

Makassar,………………..
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
 Lampiran IV
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Adminkes sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Penunjang Tugas Adminkes Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya

Makassar,………………..
Atasan Langsung

………………………………
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPAK )
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
Masa Penilaian : ……………… s/d ……………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / tanggal lahir
5 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT )
6. Jenis kelamin
7. Pendidikan
8. Jabatan
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU

I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………………
2. ……………………………………
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
1.
2.
3.
4.

III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :
1. ……………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………… Makassar, ……………………
3. …………………………………………………………………… Pejabat Pengusul :
4. ……………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………… Ttd.
6. ……………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………… ………………………………
9. …………………………………………………………………… NIP.

V CATATAN TIM PENILAI :

Makassar, …………………
Ketua Tim Penilai

Ttd.

……………………………
NIP.

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

Makassar, ………………..
Pejabat Penilai

Ttd.

……………………………
NIP.
JUM

9 16 14 39

9 17 12 38
9 15 14 38
10 13 14 37
9 16 15 40

11 16 14 41

10 15 12 37
10 16 15 41
6 17 12 35
11 14 17 42

8 14 13 35
 Contoh

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

Masa Penilaian : Maret 2006 s/d Juni 2007

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a RAHMAT SUKRI, SKM
2. Nomor Induk Pegawai 140 308 906
3. Nomor Seri Karpeg. L. 123 669
4. Tempat / Tanggal lahir Sulit Air, 27 Desember 1973
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Penata Muda - III/a ( 01 Januari 2007 )
6. Jenis Kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan tertinggi Sarjana Kesehatan Masyarakat
8. Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Mkassar.
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - 100.000 100.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - 2.000 2.000
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Administrasi Kesehatam - 21.690 21.690

d. Pengembangan Profesi - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA - 123.690 123.690

2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Administrator Kesehatan - - -

JUMLAH UNSUR PENUNAJNG - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 123.690 123.690
III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional
Administrator Kesehatan sebagai : Penata Muda - Golongan Ruang III/a - Administrator Kesehatan Pertama.

Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Jakarta

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta. Pada Tanggal : 09 Juli 2007
2. Direkur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta. a.n. MENTERI KESEHATAN RI
3. Direktur RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar. Pejabat Ybw.
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
5. Pegawai yang bersangkutan.
Cap/Ttd.

……………………………
NIP.
 Contoh

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 2257
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

Masa Penilaian : ………………… s/d …………………………

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4. Tempat / Tanggal lahir
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT )
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan tertinggi
8. Jabatan
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Administrasi Kesehatam

d. Pengembangan Profesi

JUMLAH UNSUR UTAMA

2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Administrator Kesehatan

JUMLAH UNSUR PENUNAJNG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Jumlah angka kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan dalam jabatan / pangkat tenaga Administrator Kesehatan
sebagai : …………………...………………………………. Gol. Ruang ……………… Administrator Kesehatan ………………………………………………..

Tembusan disampaikan kepada : Ditetapkan di : Jakarta

1. …………………………………………………………….. Pada Tanggal :
2. …………………………………………………………….. a.n. MENTERI KESEHATAN RI
3. …………………………………………………………….. Pejabat Ybw.
4. ……………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………..
Cap/Ttd.

………………………………
NIP.
PAK Untuk pengangkatan Pertama

Kolom lama kosong

 PAK Untuk kelanjutannya /Lnjutan ( Next)

Tambahan kolom ( Insert Raws)

…………..
 Contoh

Contoh :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 26276
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 42 /Kep/M.Pan/12/2000 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang namanya
tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini, ke dalam jabatan fungsional Administrator
Kesehatan.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini,
dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Administrator
Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007.
5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007.
7. Keputusan Menpan Nomor 42 / Kep / M. Pan / 12/2000.
8. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.

Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN No. 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001 dan
Nomor 168 Tahun 2001 tanggal 30 Maret 2001.
3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan Nomor SE-82/PB/2006
tanggal 10 Agustus 2006.

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2007 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : RAHMAT SUKRI, SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Sulit Air, 27 Desember 1973
NIP : 140 303 906
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Administrator Kesehatan Pertama.
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Ke dalam jabatan fungsional Administrator Kesehatan sebagai Administrator Kesehatan Pertama
dengan angka kredit 123, 690.

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Administrator
Kesehatan sebesar Rp. 265.000,-( dua ratus enam puluh lima ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan disampaikan kepada :
1. Ketua Badan Pemeriksa keuangan di Jakarta.
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang bersangkutan.
6. Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirogusodo di Makassar.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
8. Pejabat Pembuat daftar gaji yang bersangkutan.

Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 06 Agustus 2007
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai

Cap/Ttd.

drg. A s t u t y , MARS.
NIP. 130 810 198