FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SITI NOR'AZIAH, AMd.Keb 1 Nama SUNARTI, AMd.Keb
2 NIP 19790307 200604 2 012 2 NIP 19730306 200604 2 026
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I/ IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Kasie Keperawatan 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Encik Mariyam 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Encik Mariyam
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.0030 0.204 68 keg 100 12 bln -

2 Anamnesa Kasus Fisiologis 0.0030 0.192 64 keg 100 12 bln -
3 Anamnesa Kasus Patologis 0.0050 0.17 34 keg 100 12 bln -
4 Pemeriksaan fisik klien Kasus Fisiologis 0.0020 0.136 68 keg 100 12 bln -
5 Pemeriksaan fisik klien Kasus Patologis 0.0050 0.16 32 keg 100 12 bln -
6 Penegakan Diagnosa Kebidanan Kasus Fisiologis 0.0010 0.062 62 keg 100 12 bln -
7 Penegakan Diagnosa Kebidanan Kasus Patologis 0.0050 0.235 47 keg 100 12 bln -
8 Pelaksanaan kolaborasi Kasus Fisiologi 0.0030 0.174 58 keg 100 12 bln -
9 Pelaksanaan kolaborasi Kasus Patologis 0.0060 0.21 35 keg 100 12 bln -
10 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologi 0.0030 0.144 48 keg 100 12 bln -
11 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 0.0080 0.224 28 keg 100 12 bln -
12 Mempersiapkan pasien Kasus Fisiologis 0.0020 0.1 50 keg 100 12 bln -
13 Mempersiapkan pasien Kasus Patologis 0.0090 0.513 57 keg 100 12 bln -
14 Mempersiapkan alat dan obat Kasus Fisiologis 0.0020 0.09 45 keg 100 12 bln -
15 Mempersiapkan alat dan obat Kasus Patologis 0.0020 0.078 39 keg 100 12 bln -
16 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis 0.0010 0.042 42 keg 100 12 bln -
17 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 0.0300 0.51 17 keg 100 12 bln -
18 Pelaksanaan KIE Kasus Patologis 0.0600 1.92 32 keg 100 12 bln -
19 Rujukan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis 0.0300 0.36 12 keg 100 12 bln
20 Rujukan Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 0.1000 3.3 33 keg 100 12 bln -
21 Evaluasi Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 0.0080 0.304 38 keg 100 12 bln -
22 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan Kasus Patologis 0.0080 0.192 24 keg 100 12 bln -
23 Tugas jaga / shift 0.0800 7.36 92 keg 100 12 bln -
16.68

Daik Lingga, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SITI NOR'AZIAH, AMd.Keb SUNARTI, AMd.Keb

19790307 200604 2 012 19730306 200604 2 026

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari 2018 s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.204 68 keg 100 12 bln - 0.195 65 keg 76 12 bln - 247.59 82.53 1 82.52941176
2 Anamnesa Kasus Fisiologis 0.192 64 keg 100 12 bln - 0.186 62 keg 77 12 bln - 249.88 83.29 1 83.29166667
3 Anamnesa Kasus Patologis 0.17 34 keg 100 12 bln - 0.16 32 keg 74 12 bln - 244.12 81.37 1 81.37254902
4 Pemeriksaan fisik klien Kasus Fisiologis 0.136 68 keg 100 12 bln - 0.126 63 keg 75 12 bln - 243.65 81.22 1 81.21568627
5 Pemeriksaan fisik klien Kasus Patologis 0.16 32 keg 100 12 bln - 0.135 27 keg 76 12 bln - 236.38 78.79 1 78.79166667
6 Penegakan Diagnosa Kebidanan Kasus Fisiologis 0.062 62 keg 100 12 bln - 0.058 58 keg 73 12 bln - 242.55 80.85 1 80.84946237
7 Penegakan Diagnosa Kebidanan Kasus Patologis 0.235 47 keg 100 12 bln - 0.225 45 keg 74 12 bln - 245.74 81.91 1 81.91489362
8 Pelaksanaan kolaborasi Kasus Fisiologi 0.174 58 keg 100 12 bln - 0.18 60 keg 76 12 bln - 255.45 85.15 1 85.14942529
9 Pelaksanaan kolaborasi Kasus Patologis 0.21 35 keg 100 12 bln - 0.222 37 keg 76 12 bln - 257.71 85.90 1 85.9047619
10 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan Kasus 0.144 48 keg 100 12 bln - 0.159 53 keg 75 12 bln - 261.42 87.14 1 87.13888889
11 Fisiologi
Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan Kasus 0.224 28 keg 100 12 bln - 0.224 28 keg 75 12 bln - 251.00 83.67 1 83.66666667
12 Patologis
Mempersiapkan pasien Kasus Fisiologis 0.1 50 keg 100 12 bln - 0.106 53 keg 75 12 bln - 257.00 85.67 1 85.66666667
13 Mempersiapkan pasien Kasus Patologis 0.513 57 keg 100 12 bln - 0.405 45 keg 75 12 bln - 229.95 76.65 1 76.64912281
14 Mempersiapkan alat dan obat Kasus Fisiologis 0.09 45 keg 100 12 bln - 0.086 43 keg 78 12 bln - 249.56 83.19 1 83.18518519
15 Mempersiapkan alat dan obat Kasus Patologis 0.078 39 keg 100 12 bln - 0.064 32 keg 72 12 bln - 230.05 76.68 1 76.68376068
16 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis 0.042 42 keg 100 12 bln - 0.037 37 keg 75 12 bln - 239.10 79.70 1 79.6984127
17 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 0.51 17 keg 100 12 bln - 0.45 15 keg 76 12 bln - 240.24 80.08 1 80.07843137
18 Pelaksanaan KIE Kasus Patologis 1.92 32 keg 100 12 bln - 1.98 33 keg 74 12 bln - 253.13 84.38 1 84.375
19 Rujukan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis 3.3 12 keg 100 12 bln - 0.42 14 keg 77 12 bln - 269.67 89.89 1 89.88888889
20 Rujukan Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 0.304 33 keg 100 12 bln - 3.4 34 keg 78 12 bln - 257.03 85.68 1 85.67676768
21 Evaluasi Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 0.192 38 keg 100 12 bln - 0.296 37 keg 76 12 bln - 249.37 83.12 1 83.12280702
22 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan Kasus Patologis 7.36 24 keg 100 12 bln - 0.192 24 keg 78 12 bln - 254.00 84.67 1 84.66666667
23 Tugas jaga / shift 16.68 92 keg 100 12 bln - 7.92 99 keg 77 12 bln - 260.61 86.87 1 86.86956522
16.68
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 menjadi panitia kegiatan seminar
menjadi ketua jurusan
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.97 23
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Daik Lingga, 31 Desember 2018
Pejabat Penilai,

SITI NOR'AZIAH, AMd.Keb

19790307 200604 2 012

1 2 tt
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 19 19 38 65
2 Anamnesa Kasus Fisiologis 29 29 58 62
 3 Anamnesa Kasus Patologis 19 19 38 32
4 Pemeriksaan fisik klien Kasus Fisiologis 30 30 60 63
5 Pemeriksaan fisik klien Kasus Patologis 15 15 30 27
6 Penegakan Diagnosa Kebidanan Kasus Fisiologis 26 26 52 58
7 Penegakan Diagnosa Kebidanan Kasus Patologis 24 24 48 45
8 Pelaksanaan kolaborasi Kasus Fisiologi 27 27 54 60
9 Pelaksanaan kolaborasi Kasus Patologis 18 18 36 37
10 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologi 29 29 58 53
11 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 14 14 28 28
12 Mempersiapkan pasien Kasus Fisiologis 25 25 50 53
13 Mempersiapkan pasien Kasus Patologis 22 22 44 45
14 Mempersiapkan alat dan obat Kasus Fisiologis 22 22 44 43
15 Mempersiapkan alat dan obat Kasus Patologis 16 16 32 32
16 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis 23 23 46 37
17 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 9 9 18 15
18 Pelaksanaan KIE Kasus Patologis 17 17 34 33
19 Rujukan Asuhan Kebidanan Kasus Fisiologis 8 8 16 14
20 Rujukan Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 16 16 32 34
21 Evaluasi Asuhan Kebidanan Kasus Patologis 17 17 34 37
22 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan Kasus Patologis 8 8 16 24
23 Tugas jaga / shift 51 51 102 99
0
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #VALUE! 95.5882353 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.5882353 0.0000 #VALUE! 247.588235 247.5882 247.588235
0 #VALUE! 96.875 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.875 0.0000 #VALUE! 249.875 249.875 249.875
0 #VALUE! 94.1176471 74 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.1176471 0.0000 #VALUE! 244.117647 244.1176 244.117647
0 #VALUE! 92.6470588 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 243.6470588 0.0000 #VALUE! 243.647059 243.6471 243.647059
0 #VALUE! 84.375 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236.375 0.0000 #VALUE! 236.375 236.375 236.375
0 #VALUE! 93.5483871 73 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242.5483871 0.0000 #VALUE! 242.548387 242.5484 242.548387
0 #VALUE! 95.7446809 74 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.7446809 0.0000 #VALUE! 245.744681 245.7447 245.744681
0 #VALUE! 103.448276 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.4482759 0.0000 #VALUE! 255.448276 255.4483 255.448276
0 #VALUE! 105.714286 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.7142857 0.0000 #VALUE! 257.714286 257.7143 257.714286
0 #VALUE! 110.416667 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.4166667 0.0000 #VALUE! 261.416667 261.4167 261.416667
0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251 0.0000 #VALUE! 251 251 251
0 #VALUE! 106 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257 257 257
0 #VALUE! 78.9473684 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 229.9473684 0.0000 #VALUE! 229.947368 229.9474 229.947368
0 #VALUE! 95.5555556 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.5555556 0 #VALUE! 249.555556 249.5556 249.555556
0 #VALUE! 82.0512821 72 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 230.0512821 0 #VALUE! 230.051282 230.0513 230.051282
0 #VALUE! 88.0952381 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 239.0952381 0 #VALUE! 239.095238 239.0952 239.095238
0 #VALUE! 88.2352941 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 240.2352941 0 #VALUE! 240.235294 240.2353 240.235294
0 #VALUE! 103.125 74 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.125 0 #VALUE! 253.125 253.125 253.125
0 #VALUE! 116.666667 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 269.6666667 0 #VALUE! 269.666667 269.6667 269.666667
0 #VALUE! 103.030303 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.030303 0 #VALUE! 257.030303 257.0303 257.030303
0 #VALUE! 97.3684211 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.3684211 0 #VALUE! 249.368421 249.3684 249.368421
0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254 0 #VALUE! 254 254 254
0 #VALUE! 107.608696 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260.6086957 0 #VALUE! 260.608696 260.6087 260.608696
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

249.5555556
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.97 x 60% 49.78

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

82.26

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SUNARTI, AMd.Keb

b. N I P 19730306 200604 2 026

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / IIIa

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Encik Mariyam

SITI NOR'AZIAH, AMd.Keb
19790307 200604 2 012 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SITI NOR'AZIAH, AMd.Keb

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19790307 200604 2 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK.I/ IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Keperawatan

SUNARTI, AMd.Keb
19730306 200604 2 026 e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Encik Mariyam

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. DODDY ARFANSYAH

b. N I P 19820509 201001 1 021

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / IIIc

dr. DODDY ARFANSYAH
19820509 201001 1 021 d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Direktur

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Lapangan Lingga