3.

FILOSOFI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun filosofi ruangan
2 Filosofi sesuai dengan filosofi rumah sakit
3 Filosofi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan pelayanan
Total Skor
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑘𝑜𝑟
Nilai = x 100 Nilai :.............
4
2. JADWAL DINAS
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menggunakan format yang disediakan
2 Tercantum nama-nama perawat per Tim
3 Tergambar adanya penanggung jawab
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan
Total Skor
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑆𝑘𝑜𝑟
Nilai = x 100 Nilai :............
5
3. POST CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan
masing-masing pasien
3 Katim/Pj Tim menanyakan kendala
pemberian asuhan
4 Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut pada
dinas berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan reinforcement
6 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑘𝑜𝑟
Nilai = x 100 Nilai :..........
6
2. Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format peilaian dokumentasi asuhan
keperawatan
2 Dokumentasi asuhan keperawatan pasien
pulang / meninggal dunia
3 Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi
asuhan keperawatan tiap pasien pulang /
meninggal
Total Skor
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑆𝑘𝑜𝑟
Nilai = x 100 Nilai :..........
3
3. Survey Kepuasan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format penilaian kepuasan pasien
2 Ada format penilaian kepuasan keluarga
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga
kesehatan
4 Penilaian kepuasan pasien dan keluarga
dilaksanakan setiap pasien pulang / meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan
6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain
dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja
Total Skor
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑆𝑘𝑜𝑟
Nilai = x 100 Nilai :.........
7