Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

W DENGAN GANGGUAN
HALUSINASI: PENDENGARAN DI RUANG ARJUNA
RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Disusun Oleh :

JOKO RIFAI

NIM. P27220018195

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI NERS

2019
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.W DENGAN GANGGUAN
HALUSINASI: PENDENGARAN DI RUANG ARJUNA
RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Tanggal Dirawat : 15 Februari 2019


Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2019/ 09.00
Metode pengkajian : autoanamnesa dan pemeriksaan fisik
Diagnosa Medis : Skizofrenia tak terinci (F20.3)
No. registrasi : 0585XXX

I. IDENTITAS KLIEN
a. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin :L
Alamat : Sragen
Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin :P
Alamat : Sragen
Umur :-
Pendidikan :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menkah
Hubungan dengan klien: Ibu kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mendengar suara-suara yang berbisik kepadanya
III. FAKTOR PRESIPITASI
- Pasien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit dikarenakan ada suara-
suara yang berbisik kepadanya, dan memukul – mukul badanya
sendiri.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI


 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Biologi
Jelaskan: Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat kejang,
tidak pernah mengalami cedera kepala, pasien mengatakan di
keluarganya ada yang menderita penyakit gangguan jiwa sebelumnya,
yaitu kakanya.
2. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Jika Ya, Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak pernah. Baru pertama kali dirawat di RSJD.
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio,
Kultural, dan Spritual)
Pasien mengatakan tidak dapat menceritakan pengalaman masa
lalunya yang tidak menyenangkan
4. Riwayat penganiyayaan
Pasien mengatakan pernah dianiaya atau dipukul oleh orang lain
sewaktu sekolah SMP.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Keadaan umum baik , GCS : E4 V5 M6
2. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mm/Hg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,5˚C
Pernafasan : 18 x/mnt
3. Ukur :
Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 167 cm
4. Keluhan Fisik :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
5. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Kepala : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
2. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis , tidak icterus
3. Hidung : tidak ada polip , bersih
4. Telingan : bersih, tidak ada serumen , telinga simetris
5. Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, mukosa mulut lembab
6. Thorak : simetris, tidak ada retraksi dada
7. Abdomen : tidak ada benjolan abnormal, tidak acites
8. Ekstremitas : kekuatan otot 5/5/5/5, tidak ada oedema

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)


1. Genogram :

34

Keterangan genogram:
: Menikah
: Laki-laki

: Perempuan : Bercerai
: Meninggal
: Tinggal serumah

: Klien

2. Konsep Diri
a. Citra Diri
Pasien mengatakan tubuhnya yang dimiliki sekarang sudah
sempurna dan mensyukurinya
Pasien mengatakan semua bagian tubuhnya disukai dan tidak
ada yang disukai pada anggota tubuhnya
b. Identitas:
Pasien mengatakan adalah anak pertama dari 3 bersaudara.

c. Peran :
 Di rumah, pasien adalah seorang anak, pasien mengatakan
mampu mematuhi orang tuanya, dan mampu membantu
mereka
 Di rumah sakit pasien mengatakan tidak bisa menjalankan
perannya sebagai anak karena tidak bisa bekerja
d. Ideal diri :
- Sebelum sakit : pasien mengatakan cita-citanya ingin
menjadi pedagang yang sukses
- Saat sakit : pasien mengatakan ingin cepat pulang dan
ingin cepat menemui keluarganya
e. Harga diri :
Pasien mengatakan merasa tidak bisa menjadi anak yang baik
bagi keluarganya, karena di rawat di rumah sakit jiwa.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
o Orang yang paling dekat bagi pasien dirumah adalah mba Mira
kakanya
o Orang yang paling dekat di Rumah sakit pasien mengatakan
semuanya dekat.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
 Di rumah, pasien mengatakan kurang aktif dalam kegiatan
masyarakat
 Di rumah sakit pasien aktif dalam kegiatan kelompok, pasien
lebih suka beraktivitas bersama-sama.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
o Di rumah, pasien tidak dapat menceritakan hambatannya
berhubungan dengan orang lain pada saat sebelum sakit
o Di Rumah sakit, pasien dapat memulai pembicaraan, dan
menjawab pertanyaan dengan baik.
4. Spiritual
Pasien mengatakan beragama Islam dan tertib dalam sholat 5
waktu.

I. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien tampak kurang rapih, rambut gondrong dan
berantakan, dan kumis tidak rapi. Klien berpakaian seperti biasanya
dengan menggunakan pakaian seragam pasien di RSJ.
2. Pembicaraan
Ketika klien diajak berbicara, klien mengulang kata-kata yang
diucapkan sebanyak 2x seperti “iya-iya, betul-betul” dst..., klien tidak
pernah memulai pembicaraan dengan orang lain. Ketika diajak
berbicara tatapan mata serta kontak mata klien kurang kepada lawan
bicara.
3. Aktivitas Motorik
Klien jarang berkumpul dengan pasien lain, klien tampak senang
mendengarkan musik jawa dan bernyanyi. Klien duduk serta
kooperatif dengan perawat ketika diajak berbincang-bincang. Saat
diajak berbicara, mata klien tidak terfokus pada lawan bicara..
4. Alam Perasaan
Klien mengatakan sedih , ingin segera pulang untuk bertemu keluarga
dan bekerja lagi.
5. Afek
Afek tumpul, karena selama interaksi klien menjawab sepertunya saja.
Ketika diberi stimulus klien hanya tersenyum.
6. Persepsi-Sensori
Pasien mengatakan mendengar suara-suara sehingga membuatnya
emosi dan memukul – mukul kepalanya sendiri. Suara – suara itu tidak
pernah menyuruh melakukan hal yang buruk. Suara yang didengarkan
pasien adalah laki - laki. Pasien mengatakan tidak melihat bayangan-
bayangan yang aneh. Suara itu sering muncul di sore hari.
7. Proses Pikir
Klien terkadang terlihat melamun , jarang memulai pembicaraan.
Klien lebih suka mendengarkan musik india. Ketika interaksi selama
wawancara klien menjawab pertanyaan seperlunya saja, kontak mata
klien tidak fokus.
8. Bentuk pikir
Ketika berbicara dengan lawan bicara klien menjawab sesuai dengan
pertanyaan yang diberikan. Terkadang klien diam dan tidak menjawab
pertanyaan.
9. Isi Pikir
Klien mengatakan takut terhadap ular, karena menurut klien ular
adalah hewan yang berbahaya dan menyeramkan. Ketika diberikan
pertanyaan, klien juga menjawab sesuai realita atau kenyataan.
10. Tingkat Kesadaran
Waktu : klien mengatakan 5 hari yang lalu masuk RSJ.
Tempat : klien mengatakan sekarang sedang di rawat di Rumah Sakit
Solo
Orang : klien mengatakan sulit mengenali seseorang, tidak pernah
memulai perkenalan.
11. Daya Ingat/Memori
Saat ini : klien mengatakan ingat menu makan tadi pagi yang di makan.
Jangka Pendek : klien mengatakan ingat kapan keluarganya datang
untuk membesuk.
Jangka Panjang : klien mengatakan tidak mengingat kapan lulus
sekolah SD
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien dapat menghitung kelipatan 1-10, dimulai dari bilangan
1,2,3,4,5,6,7,8,9,dan 10.
13. Pengambilan Keputusan
Klien mengatakan dalam mengambil keputusan sering bingung dan
meminta bantuan kepada istrinya.
14. Insight
Klien mengetahui sekarang sedang dirawat di Rumah Sakit Solo dan
klien tidak tahu jika klien sakit jiwa. Klien beranggapan dirawat di
rumah sakit karena klien sakit kepala.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Pasien makan 3x sehari, makan pasien selalu dihabiskan. Setelah
makan pasien selalu menaruh tempat makannya sendiri di troli.
2. BAB / BAK
BAB/BAK pasien selalu di kamar mandi dan setelah itu langsung
dibersihkan
3. Mandi
Pasien mandi 2x/hari, pasien mandi tidak menggunakan sabun, dan
tidak pernah keramas
4. Berpakaian / berhias
Pasien mengganti pakaiannya 1 hari sekali. Pasien berkaca dan
menyisir rambutnya setiap selesai mandi
5. Istirahat dan tidur
Pasien tidur malam dari jam 21.00-04.00, tidur siang kurang lebih 2
jam. Kualitas tidur pasien nyenyak dan tidak sering terbangun
6. Penggunaan Obat
Pasien meminum obat sendiri 2x/hari yang sudah disediakan oleh
perawat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien menggunakan KJD jika pasien nanti akan berobat lagi.
8. Aktifitas dalam Rumah
Pasien mengatakan dirumah dapat mencuci priring, mencuci
pakaian, mempersiapkan makanan, dan kadang bersih-bersih
9. Aktifitas di luar rumah
Pasien mengatakan ikut kegiatan kerja bakti di rumah

VIII. MEKANISME KOPING


Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
Mampu menyenangkan  Reaksi lambat/berlebihan
masalah  Bekerja berlebihan
 Teknik relaksasi  Menghindar
Aktifitas konstruktif  Menciderai diri
 Olahraga  Regresi
 Lain-lain ……………..  Displacement
 Lain-lain ……………….

Sebelum sakit : pasien mengatakan kalau ada masalah bercerita


kepada keluarga
Saat sakit : pasien mengatakan bercerita kepada dokter di
rumah sakit
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien mengatakan keluarganya selalu memperhatikannya dan
mendukungnya.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Selama pengkajian pasien jarang mengobrol dengan pasien lainnya.
 Masalah dengan pendidikan
Pasien mengatakan tamatan SMP. Pasien mengatakan merasa cukup
dan tidak ingin melanjutkan pendidikan.
 Masalah dengan pekerjaan
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pekerjaan
 Masalah dengan perumahan
Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dengan masalah
perumahan. Pasien tinggal di rumah sendiri dan lingkungan di
sekitar aman.

 PENGETAHUAN KURANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan
yang kurang tentang suatu hal ?
 Penyakit/ Gangguan Jiwa
 Sistem Pendukung
 Faktor Presipitasi
 Mekanisme Koping
 Penyakit Fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, Jelaskan
Jelaskan :
X. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : F20.3 (Skizofrenia tak terinci)
Terapi medik :
1. Risp 2x 2mg
2. CPZ 1x 100mg
3. THP 2x 2 mg
XIII. ANALISA DATA
DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
DS :
Pasien mengatakan mendengar suara-suara sehingga
membuatnya emosi dan memukul – mukul kepalanya
sendiri. Suara – suara itu tidak pernah menyuruh melakukan
hal yang buruk. Suara yang didengarkan pasien adalah laki
- laki. Pasien mengatakan tidak melihat bayangan-bayangan
yang aneh. Suara itu sering muncul di sore hari. Klien
terkadang terlihat melamun, jarang memulai pembicaraan.
Ketika interaksi selama wawancara klien menjawab
pertanyaan seperlunya saja, kontak mata klien tidak fokus. Halusinasi
1
DO : Pendengaran
Ketika klien diajak berbicara, klien mengulang kata-kata
yang diucapkan sebanyak 2x seperti “iya-iya, betul-betul”
dst..., klien jarang memulai pembicaraan dengan orang lain
Ketika diajak berbicara tatapan mata serta kontak mata klien
kurang kepada lawan bicara.
Afek tumpul, karena selama interaksi klien menjawab
seperlunya saja. Ketika diberi stimulus klien hanya
tersenyum.

DS :
Pasien mengatakan mendengar suara-suara sehingga
membuatnya emosi dan memukul – mukul kepalanya
sendiri.
Resiko Perilaku
2 DO :
Kekerasan
Ketika klien diajak berbicara hanya menjawab seperlunya,
klien jarang memulai pembicaraan dengan orang lain Ketika
diajak berbicara tatapan mata serta kontak mata klien kurang
kepada lawan bicara.
Klien terkadang melamun dan raut wajah yang bingung akan
sesuatu.

XIV. POHON MASALAH

Risiko perilaku
kekerasan

Halusinasi:
pendengaran

Harga Diri Rendah

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl /
No Dx. Kep Tujuan Intervensi
Jam
1. Selasa, Gangguan Setelah diberikan SP 1 :
26 Feb Persepsi tindakan keperawatan 1. Identifikasi halusinasi
2019 Sensori : selama 3x24 jam, klien (pendengaran dan
Halusinasi dapat mengontrol penglihatan)
Jam : Pendengaran halusinasinya dengan frekuensi, waktu
09:30 kriteria hasil : kejadian, situasi,
WIB 1. Klien mampu
perasaan dan respon
mengenali
2. Jelaskan cara
halusinasinya
mengontrol halusinasi
2. Klien mampu
(menghardik, minum
mengontrol
obat, bercakap-cakap
halusinasinya
dan aktifitas
3. Klien mampu
terjadwal)
mengikuti
program 3. Latih mengontrol

pengobatan halusinasi dengan


menghardik
4. Masukkan latihan
menghardik pada
jadwal kegiatan
SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan
menghardik dan beri
pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
obat (jelaskan 6 benar
, identitas, obat, dosis,
cara pemberian obat,
waktu, dokumentasi)
3. Masukkan latihan
menghardik dan 6
benar obat pada
jadwal kegiatan
SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan
harian mengahrdik
dan minum obat serta
beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
3. Masukkan latihan
menghardik, 6 benar
obat, dan bercakap-
cakap pada jadwal
kegiatan
SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik, 6
benar obat, dan
bercakap-cakap serta
beri pujian pada klien
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
harian
3. Masukkan latihan
menghardik, 6 benar
obat, bercakap-cakap,
dan melakukan
kegaiatan harian pada
jadwal kegiatan

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 Rabu, 27 DS : S:
Feb 2019 - Klien mengatakan - Klien mengatakan
Jam : namanya Tn. W dan sudah merasa senang
11:15 WIB berumur 34 tahun dan lega setelah
- Pasien mengatakan melakukan latihan
mendengar suara-suara mengontrol halusinasi
sehingga membuatnya dengan cara
emosi dan memukul – menghardik.
mukul kepalanya
sendiri. O:
DO : - Tampak klien
- Pasien tampak koperatif kooperatif
- Kontak mata kurang, - Klien tampak Joko
mata merah memperhatikan dan
- Verbal baik, nada suara bisa melakukan cara
lantang menghardik
- Klien tampak tenang halusinasinya
dan rileks - Klien tampak
mempraktekkan cara
DX : Gangguan Persepsi menghardik dengan
Sensori : Halusinasi benar (SP 1)
Pendengaran
Implementasi : A : halusinasi berkurang
1. Membina hubungan
saling percaya P:
2. Membantu klien - Menganjurkan latihan
mengenal menghardik 2 x/ hari
halusiansinya pagi dan siang.
3. Menjelaskan cara - Ulangi sp 1
mengontrol
halusinasi saat
muncul
4. Mengajarkan cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik
5. Memasukkan ke
dalam kegiatan Joko
sehari-hari

Rencana Tindak Lanjut :


1. Lanjutkan BHSP
2. Evaluasi cara
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
3. Evaluasi SP 1

2 Kamis, 28 DS : S:
Feb 2019 - Pasien mengatakan - Klien mengatakan
Jam : 9 : 40 sudah bisa cara sudah merasa senang
WIB menghardik. dan lega setelah
DO : melakukan latihan
- Pasien tampak koperatif mengontrol halusinasi
- Pasien tampak dengan cara
mempraktekan cara menghardik.
menghardik.
- Verbal baik, nada suara O :
lantang - Tampak klien
- Klien tampak tenang kooperatif
dan rileks - Klien tampak Joko
mempraktekkan cara
DX : Gangguan Persepsi menghardik dengan
Sensori : Halusinasi benar (SP 1)
Pendengaran
Implementasi : A : halusinasi berkurang
1. Membina hubungan
saling percaya P:
2. Membantu klien - Menganjurkan latihan
mengenal menghardik 2 x/ hari
halusiansinya pagi dan siang.
3. Menjelaskan cara - Lanjutkan sp 2
mengontrol halusinasi
saat muncul
4. Mengajarkan cara
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik
5. Memasukkan ke
dalam kegiatan
sehari-hari

Rencana Tindak Lanjut :


1. Lanjutkan BHSP
2. Evaluasi cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
3. Lanjutkan sp 2 patuh
minum obat

3 Jumat, 1 DS : S:
Maret 2019 1. Klien mengatakan - Klien mengatakan
hari ini perasaanya merasa lebih nyaman
Jam : tenang dan tentram setelah melakukan
09:30 WIB saat latihan cara menghardik dan
menghardik latihan minum obat.
halusinasi O:
DO : - Tampak klien Joko
2. Pasien tampak kooperatif
koperatif - Klien hanya mampu
3. Tampat kontak mata menyebutkan warna
kurang dan antusias obat yang
4. Kalien mampu diminumnya.
mempraktekan cara
menghardik A : halusinasi berkurang
halusinasi dengan
baik P:
5. Klien tampak tenang - Masukan kegiatan SP
dan rileks 1 dan SP 2 dalam
jadwal harian klien
DX : Gangguan Persepsi - Evaluasi SP 1 dan SP
Sensori : Halusinasi 2
Pendengaran

Implementasi :
1. Evaluasi SP 1
2. Mengajarkan SP 2
patuh obat Joko
3. Jelaskan jenis obat
4. Menjelaskan
manfaat obat,
waktu minum obat,
efek obat, dan dosis
obat.
5. Memasukkan ke
jadwal latihan

Rencana Tindak Lanjut :


1. Evaluasi cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik dan
pengunaan obat
secara teratur
2. Evaluasi SP 1 dan
SP 2