Anda di halaman 1dari 7

F-IGD.1.XII.

2018

Nomor RM :

Nama :
....................................................

Tanggal Lahir : ....................................................

Jenis Kelamin : L / P

(Bisa ditempel dengan stiker Identitas)

Tanggal Kunjungan : Jam :


Datang sendiri, diantar oleh : _______________________ Alat Transportasi : _________________________

Rujukan dari
 : 
Puskesmas  Klinik RB
 RSUD / RS Lain :___________________

Dikirim oleh polisi : __________________________dengan/tidak disertai permintaan Visum et Repertum

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT


Jenis Kasus : 
Trauma  KKL 
KDRT Kecelakaan Kerja 
 Child Abuse
 Non Trauma
Keluhan : DOA
.................................................................................. Tanda Kehidupan (-)
.................................................................................. Tidak ada denyut Nadi
.................................................................................. RC (-/-)
Riwayat Penyakit : EKG Flat ___________________
.................................................................................. Jam DOA ___________________
Riwayat Alergi :  Trauma 
Non Trauma
..................................................................................

Tanda Vital Pengkajian Merah Kuning Hijau


Keadaan Umum Jalan Nafas Obstruksi
 Paten
 Paten

......................... Obstruksi parsial

Tekanan Darah Pernafasan Henti Nafas
 Distres nafas ringan 
 Normal
...............mmHg Distres nafas berat
 / sedang
Frekuensi Nadi Sirkulasi Ganguan hemodinamik
 Ganguan
 Stabil

..............x/menit berat hemodinamik ringan
Frekuensi Nafas Pendarahan tak terkontrol

..............x/menit Kesadaran <9 (E____M____V____)
 9 - 14 (E__M__V__) 
 15 (E__M__V__)
Suhu.............. 0C (GCS)
SpO2............... %
Berat Badan Nyeri sedang - berat
 tidak nyeri

......................kg
Tinggi Badan Kondisi Mental tidak kooperatif
 kooperatif

.................... cm
Batuk > 2 Minggu dengan demam / sesak

Rujukan dengan suspek / konfirmasi airbonrne disease

Risiko penularan infeksi
Tidak berisiko penularan airborne disease

lain-lain...............................................................................

Tindak Lanjut Merah
 Anestesi bersama tim
 Isolasi

Kuning
 Bedah_____
 Obgyn
 Saraf

Non Isolasi

Penyakit dalam
 Anak

Hijau
 Dokter Umum

Petugas Triase Tanggal dan Jam Nama dan Tanda Tangan
F-IGD.4.XII.2018

Nomor RM :

Nama :
....................................................

Tanggal Lahir : ....................................................

Jenis Kelamin : L / P

(Bisa ditempel dengan stiker Identitas)

Tanggal :
.......................................................... Jam :............................................................................

Jenis kunjungan : .Datang sendiri / rujukan dari : RS / Puskesmas / Dokter / Klinik / Lain-lain

Pengantar : Nama ............................................... Status : keluarga / polisi / lain-lain

Alamat ....................................................................................... Telepon : ............................

CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT


Permintaan visum : Ada / Tidak dari :................................................................................................................

Tanggal :.......................................................... Jam : ............................. No. : .......................

ANAMNESIS
Keluhan :
 .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
Riwayat penyakit : .........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : ..................................................... Pernafasan : ............................. Suhu : .......................
Nadi : Frekuensi : ......................../ menit Kualitas : . ............................. Tekanan darah : ............ mmHg
Kualitas : ..: ...
Kepala :
..................................................... Jantung : ............................. Perut : .......................
Mata :
..................................................... ............................. .......................
Telinga :
..................................................... Paru : ............................. .......................
Hidung :
..................................................... ............................. : .......................
Mulut :
..................................................... Hepar : ............................. .......................
Gigi :
..................................................... ............................. Kandungan : .......................
Tenggorok : ..................................................... Lien : ............................. .......................
Leher :
..................................................... ............................. .......................
Dada :
..................................................... Ginjal : ............................. Kemaluan : .......................

..................................................... ............................. .......................
Ekstremitas : ............................................................................................................................................................
LOKAL / BEDAH
Ruas Jari
1. Regio : III
Jenis luka : ............................. ukuran Ruas Jari
II
II
Hema-  Nyeri tekan  Nyeri sumbu I

Krepitasi  Functio laesa  Putus tendon I

2. Regio : Tapak
Tangan

Jenis luka : ............................. ukuran Pangkal


Tangan
Hema-  Nyeri tekan  Nyeri sumbu Kanan – Kiri
Kanan – Kiri
Krepitasi  Functio laesa  Putus tendon
Kanan Kiri

3. Regio : Kanan – Kiri


Jenis luka : ............................. ukuran
Hema-  Nyeri tekan  Nyeri sumbu
Krepitasi  Functio laesa  Putus tendon Kanan – Kiri Kanan – Kiri

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
.................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
.................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN KHUSUS :
.................................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS : ............................................................................................................................................................
TINDAKAN YANG DILAKUKAN :
.................................................................................................................................................................................
TERAPI :
Injeksi :
Infus :
Supposutoria :
Oral :
TINDAK LANJUT : 1. Pulang :
2. Rawat inap :
3. Dirujuk ke : .........................................................
Atas dasar - Tempat penuh 
- Perlu fasilitas yang baik 
- Permintaan pasien 
CATATAN :

Dokter jaga

( ................................................... )
Tanda tangan dan nama dokter
F-IGD.2.XII.2018

Nomor RM :

Nama :
....................................................

Tanggal Lahir : ....................................................

Jenis Kelamin : L / P

(Bisa ditempel dengan stiker Identitas)

Jam Masuk : ........................................................................ Jam Keluar: ........................................................................

PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT


PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tekanan darah : ............... mmHg Frekuensi Nadi : ............... kali/menit Frekuensi Pernafasan : .......... kali/menit Suhu:............°C
Kesadaran (GCS) E : ................................................... M : ................................................... V : ............................................
Tekanan Intrakranial  Tidak ada kelainan  Sakit Kepala  Muntah  Pusing  Bingung
Pupil Normal  Miosis
  Sokor  Anisokor
Neuro sensorik/  Tidak ada kelainan  Spasme otot  Perubahan Sensorik  Perubahan Motorik
Muskulo skeletal  Perubahan bentuk ekstremitas  Penurunan tingkat kesadaran  Fraktur/Dislokasi/Luksasio
 Kerusakan Jaringan/Luka
Integumen  Tidak ada kelainan  Luka Bakar  Luka Robek  Lecet  Luka Dekubitus  Luka Gangren
Tugor Kulit  Baik  Menurun
Edema  Tidak ada  Ektremitas  Seluruh Tubuh  Ascites  Palpebra
Mukosa Mulut  Kering  Lembab
Pendarahan  Tidak ada  Ada, Jumlah :
lntoksikasi  Tidak ada  Ada :  Makanan  Gigitan Binatang  Zat Kimia  Gas  Obat
Eliminasi BAB : Frekuensi : .............................x ; Konsistensi : .............................; Warna : .............................
BAK : Frekuensi : .............................x ; Warna : .............................; Lain-lain : ............................
PSIKOSOSIAL
Kecemasan Berat 
 Sedang  Panik  Sulit dinilai
Koping Mekanisme  Merusak Diri  Menarik diri/Isolasi social  Pelaku Kekerasan  Sulit dinilai
PENILAIAN RESIKO JATUH
Metoda :  Time Up and Go
Keadaan Pasien saat tiba
SKRINING KEMAMPUAN FUNGSIONAL
No. PENILAIAN / PENGKAJIAN YA TIDAK (INDEKS BARTHEL)
No. 0 5 10
a. Cara Berjalan Pasien (salah satu atau lebih 1. Makan
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung 2. Berubah sikap dari berbaring ke
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi duduk/dari kursi roda ke bed
roda, orang lain)
3. Mandi
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran 4. Berpakaian
kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan 5. Membersihkan diri
duduk
HASIL 6. Berpindah/berjalan
7. Toiletting (masuk keluar toilet
NO HASIL PENILAIAN / PENGKAJIAN KETERANGAN
sendiri)
1. Tidak beresiko Tidak ditemukan a dan b 8. Naik turun tangga
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a/b 9. Mengendalikan buang air kecil
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b 10. Mengendalikan buang air besar
Jumlah Skor
TINDAKAN
Total Jumlah Skor
TTD/NAMA Nilai 0 : bila pasien tidak dapat melakukan
NO. HASIL KAJIAN TINDAKAN YA TIDAK
PETUGAS Nilai 5 : bila pasien dibantu untuk melakukan
1. Tidak beresiko Tidak ada tindakan Nilai 10 : bila pasien mandiri
2. Beresiko rendah Edukasi Interpretasi :
3. Beresiko Tinggi Pasang gelang kuning 0 - 20 : Ketergantungan total
Edukasi 21 - 99 : Ketergantungan sebagian
100 : Mandiri
PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah ada nyeri :  Tidak  Ya, Skor Nyeri ..................................................................

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK NYERI NYERI RINGAN NYERI SEDANG NYERI BERAT

0 2 4 6 8 10
TIDAK NYERI SEDIKIT NYERI AGAK MENGGANGU SANGAT TIDAK
MENGGANGU AKTIVITAS MENGGANGGU TERTAHANKAN

Tipe :  Akut  Kronik


Deskripsi : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Frekuensi :  Jarang  Hilang Timbul  Terus Menerus
Lama nyeri : .............................................................................................................................

Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutkan dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri

(beri Tanda Arsiran) UNTUK PASIEN DENGAN COMBOTIO DAN FRAKTUR


Keterangan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (MASALAH) RENCANA KEPERAWATAN
 Aktual/Risiko bersihan jalan nafas tidak efektif
 Aktual/Risiko pola nafas tidak efektif
 Aktual/Risiko gangguan pertukaran nafas
 Aktual/Risiko gangguan sirkulasi
 Aktual/Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral
 Aktual/Risiko gangguan keseimbangan cairan
 Aktual/Risiko gangguan integritas kulit
 Aktual/Risiko Cemas/Takut
 Risiko Penyebaran Toksik
 Risiko Cidera/Jatuh
 Nyeri
 ..................................................................................
 ..................................................................................
 ..................................................................................
KOLABORASI
 Oksigenisasi  Nebulizer  IVFD  EKG  Transfusi Darah  NGT  DC Shock  Eksplorasi
 Obat  Mengumbah Lambung  Menyiapkan Lab  Memberi Obat Panenteral  Iritasi Mata
 Kateter
YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN
Tanggal & Jam Nama Perawat Tanda Tangan
F-IGD.3.XII.2018

Nomor RM :

Nama :
....................................................

Tanggal Lahir : ....................................................

Jenis Kelamin : L / P

CATATAN TERINTEGRASI PASIEN GAWAT DARURAT


(Bisa ditempel dengan stiker Identitas)

Ruangan :
Tgl. / Jam
Metode Pecahan Masalah : SOAP (Subjek, Objek, Assesment, Planning)

Setiap selesai mencatat masing-masing Petugas memberi Garis Lurus pada Akhir Penulisan sebagai Tanda Batas
Penggunaan Tinda Warna Hitam : Dokter, Biru : Perawat, Hijau : Tenaga Kesehatan Lain
Ruangan :
Tgl. / Jam
Metode Pecahan Masalah : SOAP (Subjek, Objek, Assesment, Planning)

Setiap selesai mencatat masing-masing Petugas memberi Garis Lurus pada Akhir Penulisan sebagai Tanda Batas
Penggunaan Tinda Warna Hitam : Dokter, Biru : Perawat, Hijau : Tenaga Kesehatan Lain