LEMBAR LAPORAN KASUS KECELAKAAN DAN PENYAKIT

AKIBAT KERJA

PELAPORAN

NOMOR :
TANGGAL :
NAMA PELAPOR :

JABATAN / BAGIAN / BIDANG :

KASUS KEJADIAN

HARI / TANGGAL :
WAKTU :

URAIAN KASUS
1. JENIS KASUS :
2. NAMA PENDERITA :
3. KRONOLOGIS KEJADIAN :

PEMERIKSAAN FISIK ( disertai gambar sistematis ) :

TINDAKAN PENANGGULANGAN :

FAKTOR PENYEBAB :

□ MANUSIA :

□ PROSEDUR / CARA KERJA :

□ ALAT / MESIN :

□ LINGKUNGAN :

Petugas IGD Panitia K3 RS

( ……………………………. ) ( ……………………….....….. )