Nama :
Nomor registrasi :
Jurusan :
Alamat :
Nomor HP :
Dengan ini menyatakan tidak akan menarik kembali UKT yang telah disetor ke
kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan siapapun.
Meterai 6000
…………………………………………