Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

PENELITIAN

Ibu/Bapak Yth, Saya Riska Novitasari mahasiswa dari DIV analis


Kesehatan Poltekkes Kemenkes Mataram akan melakukan penelitian
dengan judul: “Pengaruh Variasi Masa Pengobatan Obat Anti
Tuberkulosis (OAT) terhadap Billirubin dalam Urine Penderita
Tuberkulosis Metode Carik Celup”. Penelitian ini mengenai pemeriksaan
untuk mengetahui kemungkinan adanya efek samping sehubungan
dengan pengobatan tuberkulosis yang sedang dijalani. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui adanya efek hepatoksik atau efek
pengobatan tuberkulosis terhadap fungsi hati dengan melakukan
pemeriksaan billirubin dalam urine Ibu/Bapak.

Ibu/Bapak Yth, manfaat yang akan Ibu peroleh dari penelitian ini adalah
dengan adanya hasil penelitian ini, maka Ibu/Bapak dapat mengetahui
apakah pengobatan Obat Anti Tuberkulosis yang sedang dijalani
memberikan efek samping terhadap fungsi hati Ibu/Bapak sehingga dapat
dilakukan pencegahan dari efek samping obat tersebut.

Untuk itu, saya akan mencatat identitas Ibu (nomor urut penelitian, tanggal
berobat, nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan,
pendidikan, alamat), mewawancarai ibu tentang berapa lama masa
pengobatan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang sedang dijalani dan jenis
Obat Anti Tuberkulosis (OAT) apa saja yang dikonsumsi selama
pengobatan, serta riwayat penyakit.

Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan laboratorium dengan


mengambil sampel urine ibu/Bapak Yth. Pengambilan sampel ini tidak
akan menimbulkan risiko. Sampel Urine ibu/Bapak kemudian akan saya
lakukan pemeriksaan laboratorium. Partisipasi Ibu/Bapak Yth bersifat
sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada Ibu/Bapak
Yth. Bila Ibu/Bapak masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini,
maka setiap saat dapat ditanyakan lansung kepada saya.
Ibu/Bapak Yth, pada penelitian ini identitas Ibu akan dirahasiakan, hanya
peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Ibu. Bila penelitian
ini dipublikasikan kerahasiaan data ibu akan tetap dijaga. Setelah Ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Ibu/Bapak dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan
penelitian .

Mataram,

Peneliti,

Riska Novitasari
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian ini, saya memahaminya,


dan menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk
ikut serta menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Pengaruh
Variasi Masa Pengobatan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) terhadap
Billirubin dalam Urine Penderita Tuberkulosis Metode Carik Celup”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila
diperlukan.

Mataram, 2019

Yang Menyatakan,

( )