Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0208U0310319P000008

0208U0310319P000008
FKTP : dr. AKHMAD KUSAIRI(0208U031)
Kabupaten / Kota :
KAB. PAMEKASAN(0208)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : fikri zaidan Umur : 4 Tahun : 20-Jan-2015

No. Kartu BPJS : 0001891967905 Utama/Tanggunan


Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Generalized idiopathic epilepsy and epileptic synd
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 12 March 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Mar-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 15:00 dr. Akhmad Kusairi

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Jun-2019