Lampiran 6 :

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

“ANTENATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………

DENGAN……………………………………
DI RUANG …………………………………
RS……………
TANGGAL ………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik
:
b. Keluhan saat dikaji (jika ada)
:
B. RIWAYAT OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
a. Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak
()
 Banyaknya :…. Lama :………
 Keluhan : ………
 HPHT : ………..
b. Riwayat pernikahan
 Menikah : ….kali Lama : ….tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Th Umur Penyuli jen penolong Penyuli laserasi infeksi Perdarah Jenis BB Pj
kehamilan t is t an Kelami
n

1
 d. Riwayat kehamilan saat ini
Status Obstetrikus :
 G…P…A…H… UK : ……..minggu
 TP : ….
 ANC kehamilan sekarang :………..

e. Riwayat keluarga berencana

 Akseptor KB : …... Jenis:…… Lama:………
 Masalah : ……
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :…………
2. Keluarga : …………
D. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Bernafas :
2. Nutrisi (makan/minum) :
3. Eliminasi :
4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :
6. Berpakaian :
7. Rasa Nyaman :
8. Kebersihan Diri :
9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
11. Ibadah :
12. Produktivitas :
13. Rekreasi :
14. Kebutuhan belajar :
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS :…………………..
 Tingkat kesadaran : ………………….
 Tanda – tanda vital : TD…..
...........N….........RR….........T….......
 BB : ………….TB:………… LILA :………..
Head toe toe :
 Kepala
wajah :.........................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :.........................................................................
konjungtiva :.................................................................:
pembesaran limphe node :..........................................
pembesaran kelenjar tiroid :..........................................

telinga : ………………………………………
 Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting :
(menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….

2
 Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ………. Paru: …………..
 Abdomen
Linea : ……… Striae :…………
Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : ………….. Kontraksi : …….
Luka bekas operasi : …………..
Ballottement : ………………………..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong /
kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP
(konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan
metode lima jari )
Kontraksi : ………………….
DJJ :………………….. Bising usus
…………………..
 Genetalia dan perineum :
Kebersihan :………………
Keputihan :…………………. Karakteristik :……………..
Hemoroid :…………………
 Ekstremitas
Atas :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....
F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :………………………..
 Pemeriksaan USG :………………………..
G. DIAGNOSA MEDIS
H. PENGOBATAN

3
 II. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

V. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

Denpasar,
…………………….20…..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT

(……..……………… )
NIP

4
Lampiran 7 :
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
“ INTRANATAL “

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………

DENGAN……………………………………
DI RUANG …………………………………
RS……………
TANGGAL ………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
……………..
b. Keluhan saat dikaji :
………………
c. Riwayat keluhan (kaji data mulai
dari timbulnya keluhan sampai dengan dilakukan asuhan
keperawatan)
C.RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1.Riwayat Menstruarsi :
 Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak
()
 Banyaknya :…. Lama :………
 Keluhan : ………
 HPHT : ………..

2.Riwayat pernikahan
 Menikah : ….kali Lama : ….tahun

5
 f. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyul jenis penolong Penyul Lasera infeksi Perdarahan Jenis BB P
kehamila it it si Kelami j
n n

g. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
 G…A...P…A…H… UK : ……..minggu
 TP : ….
 ANC kehamilan sekarang :………..
Trimester I :
…………………………………………………………
Trimester II :
………………………………………………………..
Trimester III :
………………………………………………………..
h. Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB : …... Jenis:…… Lama:………
 Masalah : ……

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien :…………
2. Keluarga : …………

E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Bernafas :
2. Nutrisi (makan/minum) :
3. Eliminasi :
4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :
6. Berpakaian :
7. Rasa Nyaman :
8. Kebersihan Diri :
9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
11. Ibadah :
12. Produktivitas :
13. Rekreasi :
14. Kebutuhan belajar :

F.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS :…………………..
 Tingkat kesadaran : ………………….
 Tanda – tanda vital : TD…..
...........N….........RR….........T….......
 BB : ………….TB:………… LILA :………..

6
Head toe toe :
 Kepala
wajah :.........................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :.........................................................................
konjungtiva :.................................................................:
pembesaran limphe node :..........................................
pembesaran kelenjar tiroid :..........................................

telinga : ………………………………………
 Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ………. Paru: …………..

 Abdomen
Linea : ……… Striae :…………
Pembesaran sesuai UK : ………….
Gerakan Janin : ………….. Kontraksi : …….
Luka bekas operasi : …………..

Ballottement : ………………………..
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong /
kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP
(konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan
metode lima jari )
Kontraksi : ………………….
DJJ :………………….. Bising usus …………………

 Genetalia dan perineum :

Kebersihan :………………
Pengeluaran :…………………. Karakteristik :……………..
Hasil VT :
……………………………………………………………….
Hemoroid :…………………

 Ekstremitas

7
 Atas :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....

G.DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :………………………..
 Pemeriksaan USG :………………………..

H.DIAGNOSA MEDIS

I.PENGOBATAN

II. ANALISA DATA KALA I

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

III. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI KALA I

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

8
V.EVALUASI KALA I
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

KALA II
A. DATA FOKUS KALA II
B. ANALISA DATA KALA II
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2.........................................
3.........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

D. IMPLEMENTASI KALA II
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

E. EVALUASI KALA II
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

9
KALA III
A. DATA FOKUS KALA III

B. ANALISA DATA KALA III

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. .........................................
3. .........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

D. IMPLEMENTASI KALA III

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

E. EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV

B. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

10
 1. ........................................
2. ........................................
3..........................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

D. IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

E. EVALUASI KALA IV
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

Denpasar,
…………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:
Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP:
Lampiran 8 :
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

11
 “BAYI BARU LAHIR”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By..................

DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........

I PENGKAJIAN
i. IDENTITAS PASIEN
Nama : ............................................
Umur : ............................................
Nama Ayah-Ibu : ............................................
Umur : ............................................
Pendidikan : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Status perkawinan : ............................................
Agama : ............................................
Suku : ............................................
Alamat : ............................................
No.CM : ............................................
Tanggal MRS : ............................................
Tanggal pengkajian : ............................................
Sumber informasi : ............................................

ii. RIWAYAT KELAHIRAN

No Tahun Jenis BB Keadaan Komplikasi Jenis Ket

kelahiran Kelamin lahir bayi persalinan

iii. RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB Ibu : ............kg/................cm Persalinan di...............
Keadaan umum Ibu .........................Tanda vital .................
Jenis persalinan ...............................Proses persalinan.......
Kala I.................................Jam
Indikasi : ..........................................Kala II .......................menit
Komplikasi persalinan : Ibu.................................Janin ........................
Lamanya ketuban pecah ...................................... Kondisi ketuban....

iv. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ...................jam............ Jenis kelamin.............

12
 Kelahiran : Tunggal/gemeli
Nilai APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut Tidak ada < 100 >100
jantung
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi
reflex bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
tangan dan
kaki biru

v. PENGKAJIAN FISIK
Umur ..............Hari....................Jam..........

Berat badan.................................gr
Panjang badan.............................cm
Suhu...........................................ºC
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada...............................cm
Lingkar perut..............................cm

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Tubuh
o Warna :……………………………………………
o Lanugo :……………………………………………
o Vernix :……………………………………………

Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................

13
 o Auskultasi : …………..............................................

Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................

Punggung
o Keadaan punggung : ...............................................
o Fleksibilitas : ...............................................
o Tulang punggung : ...............................................
o Kelainan : ...............................................

Genetalia dan anus

o Laki-laki : ...............................................
o Perempuan : ...............................................
o Anus : ...............................................
o Mekonium : ...............................................
o Kelainan : ...............................................

Ekstremitas
o Atas : .............................................................
o Bawah : .............................................................
o Kelainan : .............................................................
o Pergerakan : ...........................................................

vi. STATUS NEUROLOGI

Pemeriksaan refleks : .................................................

vii. NUTRISI
ASI/PASI/Lain-lain

viii. ELIMINASI
BAB pertama, tanggal ........................ Jam..................
BAK pertama, tanggal ........................ Jam..................

ix. DATA PENUNJANG

o Pemeriksaan Laboratorium :…………………………..
o Pemeriksaan Diagnostik :…………………………..

x. DIAGNOSA MEDIS

xi. PENGOBATAN

b. ANALISA DATA

14
 DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

c. RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

.V EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

Denpasar, …………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:
Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP

Lampiran 9 :
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

15
 “POST NATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................

DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........
I. PENGKAJIAN
.A IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur : ……………
Pendidikan : ............ Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : …................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

.B ALASAN DIRAWAT
.1 Alasan MRS
...............................................................................................................

.2 Keluhan saat dikaji

...............................................................................................................

.C RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)

Riwayat persalinan sekarang (kala I-IV)

Keadaan bayi sekarang

BB .............................. Lingkar kepala......................Lingkar
dada.......................Lingkar perut...............................dll.......................................

.D RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

.a Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : .................... Lamanya : .....................................
 Keluhan : ....................
.b Riwayat Pernikahan :
 Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.

16
 .c Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pedarahan Jenis BB Pj
kehamilan kelamin

.d Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : jenis .............. Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : ......................

.E POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Bernafas :
2. Nutrisi (makan/minum) :
3. Eliminasi :
4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :
6. Berpakaian :
7. Rasa Nyaman :
8. Kebersihan Diri :
9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
11. Ibadah :
12. Produktivitas :
13. Rekreasi :
14. Kebutuhan belajar :

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR ..............
T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head toe toe :

 Kepala
wajah :.........................................................................
Pucat ( )
Cloasma ( )
sklera :.........................................................................
konjungtiva : :.........................................................................
pembesaran limphe node :.................................................................
pembesaran kelenjar tiroid :..................................................................

telinga : ………………………………………

17
  Dada
Payudara
Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi :………………….
Pengeluaran ASI : ………………..
Jantung : ………. Paru: …………..

Abdomen :
o Linea : .................. ................... Striae : ....................
Luka SC..............................................................
o Bising usus : .................
o TFU : ......................................
o Kontraksi : ......................................
o Diastasi rectus abdominis : ......................................
Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o Lokhea : ............................... Krakteristik : ..........................
Perineum dan anus
o Perineum : REEDA (red, eodem, ekimosis, discharge, lost of approximate)
o Hemoroid : ......................................
Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Tanda homan : ......................................
Pemeriksaan Reflek : ......................................

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :
 Pemeriksaan radiologik :

G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN

I ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :

18
 DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

I RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

.V EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

Denpasar,
…………………….20…..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM
Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP:
Lampiran 10 :
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
“GINEKOLOGI”

19
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................
DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........

PENGKAJIAN
.A IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur : ……………
Pendidikan : ............ Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : …................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

.B ALASAN DIRAWAT
.1 Alasan MRS
...............................................................................................................

.2 Keluhan saat dikaji

...............................................................................................................

.C RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

.a Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak
( )
 Banyaknya : .................... Lamanya
: .....................................
 Keluhan : ....................
 HPHT : ....................

.b Riwayat Pernikahan :
 Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.

.c Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

20
N Tahun Umur Penyulit Jeni Penolong Penyulit Las Infeksi Pedarahan Jenis BB Pj
o kehamilan s e kelamin
rasi

.d Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : jenis ............... Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : .......................

.ii POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Bernafas :
2. Nutrisi (makan/minum) :
3. Eliminasi :
4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :
6. Berpakaian :
7. Rasa Nyaman :
8. Kebersihan Diri :
9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
11. Ibadah :
12. Produktivitas :
13. Rekreasi :
14. Kebutuhan belajar :
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR ..............
T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : …………..............................................
Abdomen

21
 o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................

Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o keputihan : .....................................

Perineum dan anus

o Perineum : .....................................
o Hemoroid : ......................................

Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................

Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : .......................................
Pemeriksaan Reflek : ............................

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium : .................................
 Pemeriksaan radiologik :..................................

G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN

1. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

2. RENCANA KEPERAWATAN

22
 No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional

III. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Proses

d. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:
O:
A:
P:

Denpasar,
…………………….20…..

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM

Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP

23