LAMPIRAN IV

a. FORMAT SURAT LAMARAN

Sleman,

Lampiran : ……… (……….) bendel

Perihal : Permohonan Lamaran menjadi Kepada Yth. :
CPNS Pemerintah Kabupaten Sleman BUPATI SLEMAN
Formasi Tahun 2018
di
SLEMAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan dan jurusan :
Alamat lengkap :
No HP/Telp :

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sleman Tahun 2018 sebagai (jabatan yang dilamar) pada (lokasi yang dilamar).
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :
1. surat lamaran bermaterai (asli rangkap 2);
2. fotocopy ijazah dan transkip nilai pendidikan terakhir yang dilegalisir (rangkap 2);
3. a. asli surat keterangan akreditasi atau fotocopy Surat Keputusan akreditasi dari BAN-PT (untuk Formasi
umum yang akreditasinya belum tercantum pada ijazah);
b. fotocopy akreditasi Perguruan Tinggi terakreditasi A/Unggul dan fotocopy akreditasi program studi
terakreditasi A/unggul pada saat lulus (untuk Formasi Khusus/Cumlaude);
4. asli surat keterangan disabilitas (khusus untuk pelamar disabilitas);
5. daftar riwayat hidup bermaterai (rangkap 2);
6. asli surat pernyataan 5 butir (rangkap 2);
7. asli surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah/mutasi (rangkap 2);
8. surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir);
9. surat keterangan sehat jasmani dan rohani (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir);
10. surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif
lainnya (napza) (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir);
11. fotocopy sertifikat pendukung lainnya sesuai yang dipersyaratkan oleh jabatan (rangkap 2);
12. pas foto 4x6 berlatar belakang merah (5 lembar);
13. fotocopy kartu tanda penduduk elektronik (KTP-el) atau surat keterangan perekaman KTP elektronik
(rangkap 2).

Demikian permohonan lamaran kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Materai
Rp.6000,-

(.......................................)
b. PEJABAT YANG BERWENANG LEGALISIR
 PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

YANG MENGELUARKAN DAN YANG MENGESAHKAN

NO. JENJANG PENDIDIKAN MENANDATANGANI MELEGALISIR FOTO
IJAZAH ASLI COPY
1 2 3 4
KEPALA SEKOLAH YANG
SD
BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/
SLTP
KEPALA SEKOLAH YANG KABID/KASUBDIN ATAU YANG
1. SMU
BERSANGKUTAN SETINGKAT DAN BERKOMPETEN
SMK
PADA DINAS PENDIDIKAN DAN
DAN YANG SETINGKAT
KANTOR DEPAG KAB/KOTA

REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN
2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN
BIDANG AKADEMIK

KETUA DAN PEMBANTU KETUA KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG

3. SEKOLAH TINGGI
BIDANG AKADEMIK AKADEMIK

DIREKTUR DAN PEMBANTU

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR
4. AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR BIDANG
BIDANG AKADEMIK
AKADEMIK

PEJABAT YANG BERWENANG DAN

5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS
BERKOMPETEN PADA KOPERTIS

KABID BIMAS AGAMA YANG

KETUA/DIREKTUR URUSAN BERSANGKUTAN PADA KANWIL
PTS AGAMA
DAN DIREKTUR BIMAS AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/
6. HINDU/BUDHA/KRISTEN/
URUSAN AGAMA YANG KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS
KHATOLIK
BERSANGKUTAN DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/KETUA/
PIMPINAN SEKOLAH/ DIREKTUR AKADEMI ATAU
SEKOLAH/AKADEMI/PT
7. AKADEMI/PT KEDINASAN PT YANG BERSANGKUTAN
KEDINASAN
BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN

• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat
Jenderal pendidikan tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
• Bagi Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor :
184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis.
• Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah Ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah
mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

c. FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat lahir / tanggal lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut

9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10
Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

 • Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DIREKTUR/
TAHUN DEKAN/PRO-
MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6
D.III /AKADEMI

7 D.IV

8 S.I

9 S.2

10 S.3

• Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL
LULUS/SURAT
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN BULAN/THN/SD. TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN.THN
TAHUN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang pengajian

 BERLAKU PERATURAN
GOL RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KPUTUSAN YANG DI
NO PANGKAT
PENGAJIAN MULAI POKOK JADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TGL DASAR

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN
JABATAN/ MULAI DAN GOL RUANG GAJI
NO
PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK
PEJABAT NOMOR TGL

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

 NAMA/BINTANG LENCANA
NO TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
PENGHARGAAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

TUJUAN YANG MEMBIAYAI

NO NEGARA KUNJUNGAN LAMANYA

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

TEMPAT TANGGAL
NO NAMA TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

TEMPAT SEKOLAH/
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR KETERANGAN
LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kadung

TANGGAL
NO NAMA LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

 TANGGAL
PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
s/d TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

 KEDUDUKAN
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
s/d TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN

DALAM s/d TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah.

…………, …………………

Yang membuat

Materai
Rp.6000,-

(………………………………….…)

d. FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 BUTIR

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan dan jurusan :
Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat mengajukan lamaran sebagai CPNS ini, saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

…………, …………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.6000,-

(.........................................)

e. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman, tidak akan
mengajukan pindah/mutasi antar instansi pemerintah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10 (sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………, …………………

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000

(………………………………)