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MediSur

E-ISSN: 1727-897X
mikhail@infomed.sld.cu
Universidad de Ciencias Médicas de
Cienfuegos
Cuba

Romero Cabrera, Angel Julio; Rivero Berovides, Juan de Dios; Olascoaga Pérez, Francisco; Pino
Blanco, Reinaldo; Figueiras Ramos, Benigno; Del Sol Padrón, Luis Gustavo
Aproximación a la historia clínica: una guía
MediSur, vol. 8, núm. 5, 2010, pp. 183-218
Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos
Cienfuegos, Cuba

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180020098032

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Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico”

INVESTIGACION PEDAGOGICA

Aproximación a la historia clínica: una guía


An approach to the medical record: a guide

Dr. Angel Julio Romero Cabrera 1 . Dr. Juan de Dios Rivero Berovides 2. Dr. Francisco Olascoaga Pérez 3 . Dr. Reinaldo
Pino Blanco 4. Dr. Benigno Figueiras Ramos 5. Dr. Luis Gustavo Del Sol Padrón 6 .

1
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. 2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Asistente. 3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. 4 Especialista de II Grado en Neumo-
logía. Profesor Asistente. 5Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. 6Especialista de II Grado
en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Ciencias.

1
Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Associate Professor. 2Terminal Professional Degree in Internal
Medicine. Assistant Professor. 3Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Assistant Professor. 4Terminal Pro-
fessional Degree in Pulmonology. Assistant Professor. 5Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Instructor.
6
Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Associate Professor. MSc.

RESUMEN disease. It is a compilation of valuable data for doctors


and nurses that allows the establishment of diagnostic
La ciencia es el contenido expresado en conocimientos,
hypothesis and is also a source for analysis by other
y el arte la forma manifestada en hábitos y habilidades,
physicians. The authors dedicate this manual primarily to
inherentes a la profesión médica. Las aseveraciones
students as a practical guide for making a medical
diagnósticas de un médico, que para el principiante se
record.
erigen como deducciones intuitivas, comparables a la
actuación de un detective, no son más que el resultado INTRODUCCIÓN
de un proceso de razonamiento, en el cual están Hacerse médico no resulta una tarea fácil; exige tomar
imbricados el aprendizaje y la experiencia. La historia conciencia de las expectativas de la sociedad con
clínica es el documento básico y el arma fundamental respecto a su figura, centradas generalmente en la
para el diagnóstico de las enfermedades. Constituye una capacidad de este para hacer valer, ante todo, su
recopilación de datos valiosos por el personal médico y condición humana; pero además exige el aprendizaje de
de enfermería que permiten establecer hipótesis la práctica de la medicina, que requiere la combinación
diagnósticas y sirven como fuente para el análisis por de ciencia y arte. La ciencia es el contenido expresado
otros facultativos. Los autores dedican el presente en conocimientos, y el arte la forma manifestada en
manual, fundamentalmente a los estudiantes como una hábitos y habilidades, inherentes a la profesión médica.
guía práctica para la confección de la historia clínica. Las aseveraciones diagnósticas de un médico, que para
ABSTRACT el principiante se erigen como deducciones intuitivas,
comparables a la actuación de un detective, no son más
Science is content expressed as knowledge, and art are
que el resultado de un proceso de razonamiento, en el
practical habits and skills of the medical profession.
Medical diagnosis that beginners perceive as intuitive cual están imbricados el aprendizaje y la experiencia.
deductions, comparable to a detective’s task, are just El que se inicia en medicina, debe aprender y después
the result of a reasoning process that mixes both, adquirir experiencia mediante el ejercicio práctico; para
learning and experience. The medical record is the core lo primero necesita adquirir conocimientos a la altura de
document and a key weapon for the diagnosis of a los avances más recientes de las ciencias médicas y para
lo segundo, habilidades prácticas que le permitan un

Nota: Este artículo fue publicado originalmente en Medisur 2005; Vol 3 No 3 supl 1.

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modo de actuación coherente, con la solución de la sentidos e intelecto, a escuchar, a ver, oler, palpar y
mayoría de las situaciones clínicas que enfrentará. Para discurrir, sin olvidarse que es la asidua y buena práctica
ser médico se necesita, sin embargo, algo más: una – la que repite sin engreimiento y rechaza con probidad
amplia cultura y una conducta moral y social sin tachas, los datos confusos y los propios errores – la que hace
que le permitan ganar prestigio y la confianza de sus del aprendiz un experto”.
pacientes. Dos frases célebres son pertinentes aquí: La confección de una historia clínica con calidad, que
“quien sólo sabe de medicina, ni medicina sabe” y “para ofrezca datos confiables, no puede aprenderse de golpe,
perder prestigio, primero hay que ganarlo y, una vez pues requiere de la adquisición de conocimientos
obtenido es como el cristal, que se rompe fácilmente y teóricos y habilidades prácticas, tales como las
es muy difícil componerlo”. siguientes:
Los primeros pasos que le permitirán al estudiante • Aprender a entrevistar.
comunicarse con los enfermos, son cruciales en la • Aprender a examinar al paciente.
carrera y no deben descuidarse. Se ha demostrado que
• Habilidades en la redacción y adquisición del
el más serio obstáculo que enfrenta un estudiante de
lenguaje técnico.
tercer año de Medicina, que comienza en el área clínica,
es la sensación de inseguridad producto de su falta de Conocimientos de Semiología y Propedéutica Clínica.
experiencia. No debe de preocuparse por esto, pues es Es por ello, que para el aprendizaje de la confección de
precisamente en esta etapa, en la que se profundiza en historias clínicas, recomendamos el estudio teórico,
el arte del examen clínico y se abordan las principales simultáneo a la práctica sistemática.
técnicas de la práctica clínica. La experiencia se adquiere 1.1 La historia clínica en el método clínico
con tiempo y dedicación.
El método clínico es el conjunto de maniobras o
Los autores, profesores de la asignatura Propedéutica exploraciones, que realiza el médico para desarrollar el
Clínica y Semiología Médica, dedican el presente manual, arte clínico y no es más que el método científico aplicado
fundamentalmente a los alumnos de esta asignatura, a la práctica médica. Sus pasos son: formulación del
como una guía práctica para la confección de esa problema, información, hipótesis, contrastación y
inestimable arma para el proceso diagnóstico, que es la comprobación de esta hipótesis. Estos se corresponden,
historia clínica; pero de manera general, los lectores en la práctica médica con los siguientes elementos de la
deben ver estas páginas como el inicio de un aprendizaje misma:
superior, que les permita revisar obras más amplias,
entretanto la utilizan en la práctica.

Los autores

CAPÍTULO 1: LA HISTORIA CLÍNICA.


GENERALIDADES
La historia clínica es el documento básico y el arma
fundamental para el diagnóstico de las enfermedades.
Constituye una recopilación de datos valiosos por el
personal médico y de enfermería que, dispuestos de una La historia clínica como documento, abarca todos estos
forma ordenada, permiten establecer hipótesis aspectos (ver componentes y ordenamiento), pero
diagnósticas y -cuando no se cuenta con la presencia del esencialmente, los tres primeros (interrogatorio, examen
paciente o cuando éste ha tenido ingresos previos-, físico y discusión diagnóstica) constituyen los más
sirven como fuente para el análisis por otros facultativos. importantes y para los que, fundamentalmente, está
Además de incluir los datos de la anamnesis (o diseñada esta guía.
interrogatorio) y del examen físico, se consignan en ella
En la actualidad, se plantea que el método clínico está
la discusión diagnóstica, la evolución y el tratamiento de
atravesando por una crisis; ello puede estar dado por el
los enfermos.
notable desarrollo tecnológico que “facilita” el
Una definición plausible puede ser la siguiente: diagnóstico, pero deshumaniza la atención; por un
Conjunto de documentos donde se registra toda la proceso de globalización del cual no está excluida la
información médica y administrativa sobre los pacientes, salud y que en el campo de la información abruma al
tanto hospitalizados como ambulatorios. médico; por el envejecimiento poblacional, que implica
El primero en confeccionar y redactar historias clínicas, y mayor demanda de atención a personas con problemas
además con un estilo muy sencillo, fue Hipócrates, lo de salud más heterogéneos y además, por cambios en
que no afectó su rigor y precisión; de ellas aún se la prevalencia y curso clínico de viejas y nuevas
conservan 42. Uno de sus magistrales consejos resulta enfermedades (emergentes y reemergentes), por citar
de incuestionable valor: “...aprender a valerse de sus algunos aspectos. Estas circunstancias facilitan la

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tendencia a convertir al médico en un tecnólogo, con el Además, todos los programas tienen sus limitaciones y
consiguiente deterioro de los componentes del método es reconocido que la informatización de la historia
clínico y en particular, de una historia clínica confiable y clínica, es una de las asignaturas pendientes de la
de calidad. informática médica como disciplina.
Según Griffen, el patrón del médico actual consiste en Atendiendo a su contenido, la historia clínica se puede
interrogar poco, hacer un examen físico breve, centrarse clasificar en:
en la queja principal, enviar numerosos exámenes • Historia clínica Hipocrática: orientada según el
complementarios, absolutizar sus resultados y brindar al origen de las afecciones, sus antecedentes,
paciente una información somera y precipitada. enfermedad actual y exploración. Suele utilizarse en
Las programas computarizados sirven de apoyo para el el ámbito académico y es la que preconiza en esta
diagnóstico, pero es necesario introducirles datos, los Guía.
cuales hay que saber obtener, de lo contrario los • Historia clínica por problemas: se adecua más a la
resultados no serían correctos. Esta es la razón por la asistencia primaria, al seguimiento prolongado de un
que la tecnología moderna no puede sustituir paciente, cuyos antecedentes son conocidos (Ej.:
completamente a la entrevista y al examen físico. paciente con una enfermedad crónica, como
1.2 Funciones de la historia clínica hipertensión o diabetes).
1. Asistencial: Es la fundamental. Como documento • Historia clínica orientada según el tiempo:
recoge los elementos del diagnóstico y el plan adecuada para determinados servicios, como por
terapéutico del enfermo; como parte del método ejemplo el de urgencias, donde se da mayor
clínico, es la herramienta fundamental para el relevancia al último acontecimiento destacable.
diagnóstico.
2. Docente: Es el documento principal de las formas 1.3.1 Componentes y ordenamiento de la historia
organizativas docentes de la educación en el trabajo clínica
(pase de visita, discusión diagnóstica, clínico En el Hospital Universitario, se emplea el siguiente orden
patológica y de piezas frescas). de los datos y documentos que componen la historia
3. Investigación: Sirve como fuente de datos para la clínica (en negritas los que serán objeto de interés en
investigación epidemiológica, tanto en hospitales este folleto):
como en la Atención Primaria de Salud. a. Datos de identidad personal.
4. Evaluación de la calidad asistencial: Es el documento b. Orden de ingreso.
básico que permite medir la calidad de la asistencia c. Resumen de las historias clínicas anteriores, si las
médica. Sirve de sustento al trabajo de los hubiera.
Comités de Calidad.
d. Motivo de consulta o ingreso.
5. Documento médico legal: La información que recoge,
e. Historia de la enfermedad actual.
tiene valor legal si es necesario ventilar quejas,
reclamaciones o incluso, acusaciones jurídicas del f. Anamnesis remota: Antecedentes patológicos
paciente y/o sus familiares sobre la asistencia personales, reacción a medicamentos, transfusiones
brindada. Por esto, es importante reflejarlo toda la sanguíneas previas, traumatismos, operaciones,
información y custodiar celosamente la historia antecedentes hereditarios y familiares, hábitos
clínica, con el fin de evitar que sea objeto de tóxicos, género de vida, alimentación,
manipulaciones extrainstitucionales. inmunizaciones, condiciones higiénico sanitarias de
la vivienda.
1.3 Tipos de formato
g. Interrogatorio por aparatos.
La historia clínica puede presentarse en dos tipos de h. Examen físico general, regional y por aparatos.
formato: en formato escrito o en formato electrónico.
i. Historia psicosocial.
Aunque el objeto de este manual, es la confección del
documento escrito, se brindarán algunos elementos j. Discusión diagnóstica.
sobre la historia clínica en formato electrónico. k. Hoja de signos vitales: pulso, temperatura, presión
La historia clínica informatizada, ahorra tiempo y permite arterial y frecuencia respiratoria. Puede incluir
trabajar en red, pero es más costosa y si no existe una también diuresis, peso diario y gráfica de
seguridad informática adecuada, se pierde uno de sus antibióticos utilizados.
aspectos éticos fundamentales: el carácter confidencial, l. Hoja de balance hidromineral (si el enfermo lo
que se fundamenta en el derecho que tienen las requiere).
personas a la intimidad y a la reserva de toda la m.Hoja de Benedicts (si el enfermo lo requiere).
información relacionada con su salud. n. Resultados de análisis de laboratorio.
La influencia del contexto clínico en el paciente es muy o. Exámenes imagenológicos: informes de radiografía,
difícil de captar sólo con el manejo de bases de datos. ultrasonograma, gammagrafía, tomografía

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computarizada, resonancia magnética nuclear, etc. 5. Cuando estimemos que el relato del enfermo está
p. Estudios fisiológicos: electrocardiograma, agotado podemos preguntar “¿Y qué más?” o “¿Algo
electroencefalograma, electromiografía, pruebas más?”. El médico apresurado, que quiere “matar” la
funcionales respiratorias, etc. entrevista con pocas preguntas, casi siempre falla en
q. E x á m e n e s endoscópicos: informes de el diagnóstico al acopiar datos incompletos.
gastroduodenoscopia, broncoscopia, laparoscopia, 6. El modo de preguntar, es lo que rige el curso de la
etc. entrevista. Deben preferirse preguntas de respuesta
r. Exámenes anatomopatológicos: Estudios citológicos, abierta, que dejan a consideración del paciente, la
biopsias, etc. extensión con que debe contestar: “Entonces ¿qué
ocurrió?”, “¿Hay algo más de lo que desea
s. Informes de anestesia y de operaciones (si el
hablarme?”. Cuando el curso de la entrevista lo
paciente ha sido operado).
exige, pueden hacerse, entonces, preguntas directas
t. Hojas de evolución. que buscan información concreta y específica:
u. Indicaciones médicas (en ellas también se recoge el “¿Cuánto hace que le ocurrió?”, “¿Dónde le duele?”.
cumplimiento de enfermería) No es recomendable hacer preguntas
v. Hoja de egreso. intrascendentes, ni que induzcan a respuestas
CAPÍTULO 2: EL INTERROGATORIO O monosilábicas (sí, no): “Me imagino que eso le
ANAMNESIS preocupa ¿no es así?”.
7. Una vez escuchados los síntomas del enfermo, se
El interrogatorio, o anamnesis (que quiere decir volver al
indagará sobre las características de los mismos con
recuerdo) se divide en: anamnesis próxima y anamnesis
preguntas pertinentes, intencionadas, sin formular
remota; la primera, comprende el motivo de consulta y
cuestiones superfluas e innecesarias.
la historia de la enfermedad actual, mientras que la
segunda, incluye el resto del interrogatorio. 8. Frecuentemente, el paciente acude con la
preocupación de no comprender el lenguaje técnico
El interrogatorio se basa en las técnicas de la entrevista
de los médicos, o temeroso de expresarse
médica y es requisito indispensable establecer una
incorrectamente, lo que provoca ansiedad y deterioro
relación médico- paciente satisfactoria.
de la relación médico- paciente. En tal sentido,
2.1 Algunos aspectos sobre la entrevista médica debe utilizarse un lenguaje claro y comprensible, que
La entrevista médica es una forma especial de se adapte al nivel cultural del enfermo, sin llegar a
comunicación humana, con dos polos fundamentales: el ser vulgar. Asimismo, se debe ser muy cuidadoso con
enfermo que solicita ayuda y el médico que trata de las palabras, por el significado que pueda darles el
obtener datos confiables, para establecer un diagnóstico paciente y, sobre todo, con los gestos o expresiones
y buscar solución a los problemas del paciente. del rostro (alarma, sorpresa, o risa) que puedan
Aspectos que deben tomarse en cuenta durante la asustar u ofender.
entrevista: 9. La entrevista debe realizarse en un lugar adecuado,
1. El médico debe mostrarse afectuoso y respetuoso donde exista la privacidad necesaria, lo que
con el paciente, para que este sienta confianza y no favorecerá la discreción y vencerá el pudor de
experimente temor de exponer sus dolencias. Desde muchos pacientes, a revelar sus síntomas.
la recepción misma, el médico debe de llamar al Pueden señalarse algunos rasgos que debe poseer el
paciente por su nombre, saludarlo, sonreírle, mirarle entrevistador:
a la cara durante la entrevista y mostrar respeto • Calidez: aproximarse afectivamente al paciente.
hacia él. Una actitud excesivamente formal, inhibe al • Empatía: capacidad de solidarizarse y comprender
paciente, pero si se es excesivamente informal, le los pensamientos y emociones del paciente.
hace perder la confianza. • Respeto: ser transparente y honesto, preservando
2. Es recomendable comenzar hablando de otros temas, • los puntos de vista del enfermo.
antes de abordar el problema del paciente, con el fin
• Tranquilidad inteligente: habilidad para escuchar y
de vencer la inhibición que pueda experimentar, lo
observar con un sentido perfecto del tiempo y una
que sucede en la mayoría de los casos.
tranquilidad que a la vez que está alerta, es
3. Una vez que se ha cumplido esta introducción, se
pacificadora.
continúa con una pregunta abierta, manteniendo el
tono amable: “¿Qué se siente?”, “¿Cuál es su • Asertividad: capacidad de desarrollar perfectamente
problema?”, “¿En qué puedo ayudarlo?”. su rol.
4. Saber escuchar es muy importante; oír cómo el 2.2 Datos de identidad personal
paciente relata sus síntomas y ver la connotación que Los datos de identidad personal comprenden: nombre y
da a los mismos. No se debe, en ningún momento, apellidos, edad, sexo, color de la piel, estado civil,
sugerir síntomas, lo que forzaría el interrogatorio. procedencia y ocupación. Algunos de estos datos,

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pueden intervenir en el diagnóstico de muchas alivia?”. Estas preguntas deben hacerse, concluido el
enfermedades, cuyas características y frecuencia varían relato del enfermo.
según la edad, sexo, raza y zonas geográficas. El dato 4. Determinar si en el curso de la enfermedad, el
de la ocupación, tiene un valor diagnóstico singular, ya paciente ha acudido a algún médico, ha recibido
que existen ocupaciones que incrementan el riesgo de alguna indicación, o tratamiento y qué efectos han
padecer ciertas afecciones así mismo puede hablarse de tenido los mismos.
enfermedades profesionales, como el saturnismo, en los 5. Determinar los síntomas que prevalecen en el
que trabajan con plomo, bagazosis en los trabajadores momento que se está realizando el interrogatorio.
del bagazo, entre otras. También existen enfermedades,
que incapacitan a la persona para desarrollar 2. 5 Anamnesis remota
determinadas profesiones, por ejemplo: los epilépticos, Antecedentes patológicos personales: se refiere a
no deben ser choferes, ni trabajar en alturas. las enfermedades que el paciente ha padecido con
2.3 Motivo de consulta o ingreso anterioridad; se anota la enfermedad y la época en que
la padeció. Si su respuesta es negativa, para evitar
Dentro del método clínico, fijar el motivo de consulta, o cualquier olvido, se le sugieren algunas enfermedades
ingreso, constituye la formulación del problema. Este se que pudiera haber sufrido, como las siguientes:
refiere a las dolencias principales del enfermo y consiste
Sarampión, parotiditis (paperas), varicela, tosferina,
en la anotación breve de los síntomas, que lo hacen
difteria, rubéola, escarlatina, fiebre tifoidea (“tifo”,
acudir o consultar al médico; es importante reflejar en la
“fiebre intestinal”), influenza (gripe), sinusitis, amigdalitis
historia clínica, lo que dice exactamente el paciente, o
(“de la garganta”), bronquitis, bronconeumonía o
sea, sus propias palabras. Ej.: “dolor de cabeza”, “falta
neumonía (“inflamación en los pulmones”), alergia
de aire”, “fiebre”, “vómitos”, “dolor en la boca del
(“ronchas”, urticaria, coriza), asma, parasitismo
estómago”, “expulsión de sangre por la boca”, etc.
(“bichos”, “lombrices”, “parásitos”), disentería (“colitis”),
No deben incluirse diagnósticos, ni la interpretación de paludismo (malaria, fiebre palúdica), tuberculosis
los síntomas por el enfermo, evitando términos como (“lesión en el pulmón”, “corriente al pulmón”,
“cifras tensionales elevadas”, “glicemia alta”, “ictericia”, “internamiento en algún sanatorio”, “tratamiento
“diabetes”, “Estoy intoxicado”, etc. prolongado con estreptomicina”), sífilis (“enfermedad de
2. 4. Historia de la enfermedad actual mujeres”), blenorragia (gonorrea), diabetes (“azúcar en
No es más que la ampliación del motivo de consulta, la sangre”), fiebre reumática, hipertensión arterial
o ingreso, pues incluye datos acerca de los síntomas (“presión alta”), apendicitis, problemas psiquiátricos,
que presenta el enfermo en el momento actual, o que lo meningoencefalitis, poliomielitis (parálisis infantil).
han traído a la consulta, así como su comportamiento y Reacción a medicamentos: Aquí es necesario
evolución hasta el encuentro con el facultativo. La especificar, a qué medicamentos el paciente ha hecho
anotación de esta información, de forma cuidadosa y reacción y qué tipo de reacción. Algunas de las más
ordenada, se denomina cronopatograma. frecuentes, son: anafilaxia: shock, edema laríngeo;
Puede emplearse la siguiente técnica: confusión mental: ansiedad, depresión, mareos,
desequilibrio; temblor, rigidez; dolor abdominal:
1. Establecer lo más exactamente posible, cuándo
náuseas, vómitos; constipación; sangramiento digestivo;
comenzó la enfermedad y en qué forma. Pueden
hipotensión postural; hipertensión; hinchazón (edemas);
formularse preguntas como: “¿Hasta cuándo Ud.
toxicidad hematológica: anemia, leucopenia,
estuvo sano?”, “¿Cuándo comenzó a sentirse mal?”.
sangramiento; lesiones cutáneas: ronchas, rash, prurito,
2. Ordenar cronológicamente los síntomas por orden de dermatitis, etc; fiebre medicamentosa; ictericia;
aparición. insuficiencia renal.
3. Determinar las características semiológicas de los Transfusión sanguínea previa: Cuando existen
síntomas (semiografía). Esta es la parte que requiere enfermedades relacionadas con las transfusiones, se
de más conocimientos y pericia, pues consiste en debe especificar si el paciente ha recibido sangre, o
hacer preguntas relativas, a esclarecer los caracteres cualquiera de sus derivados (plasma, crioprecipitado,
de los síntomas, por lo que tienen que estar en plaquetas, etc.) y en qué fecha.
correspondencia con las variaciones de dichos
Reacciones adversas a las transfusiones de sangre:2
síntomas.1 De forma general, se puede obtener
alguna información, a través de preguntas como: • Agudas: Reacciones hemolíticas; reacciones febriles
“¿Qué se siente?”, “¿Dónde?”, “¿Desde cuándo?”, no hemolíticas; daño pulmonar agudo; urticaria;
“¿Cuándo le aparece?”, “¿Cómo se modifica, o se reacciones anafilácticas; hipervolemia; transmisión
de bacterias.
• Tardías: Reacciones hemolíticas; enfermedad injerto
1
Estas preguntas se consignarán más adelante en el “Interrogatorio por aparatos”.
2
Modificado de Menitove JE. Blood transfusion. Goldman: Cecil Textbook of Medicine. 21st Ed. WBSaunders, Philadelphia ; 2000: 905-911.

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vs huésped; sobrecarga de hierro; púrpura • Colostomía: comunicar el colon con la pared


postransfusional. abdominal.
Transmisión de infecciones: Hepatitis viral (más • Gastroenterostomía: comunicar el estómago con el
frecuentes B y C); HIV Citomegalovirus; malaria; intestino.
enfermedad de Chagas; sífilis; enfermedad de Creutzfeld • Herniorrafia: reparación de hernia.
Jacob. Antecedentes hereditarios y familiares: Se obtienen
Traumatismos: Se refiere a traumas físicos intensos, a través de la indagación, acerca del estado de salud de
en los que el paciente haya sufrido fracturas óseas, los familiares del enfermo, tanto ascendientes (padres,
pérdida del conocimiento, o haya necesitado hermanos) como descendientes (hijos), y si éstos están
hospitalización. Algunos traumas importantes resultan vivos o muertos.
olvidados y pueden acarrear consecuencias un tiempo Ejemplo: - Su padre, ¿es vivo o muerto?
después de ocurridos, tal es el caso del hematoma
subdural crónico, la epilepsia postraumática, la cefalea − (Si es vivo) ¿Padece, o ha padecido alguna
postraumática, etc. enfermedad?
Operaciones: Si el paciente ha sido intervenido − (Si es muerto) ¿De qué murió?
quirúrgicamente, con anterioridad, se refleja el tipo y la En la historia clínica escribiríamos:
fecha de la operación. A continuación, aparece la
nomenclatura de algunas de las operaciones más Padre vivo / sano, o padre vivo / diabetes, o padre
comunes. muerto / cáncer de pulmón.
• Amigdalectomía: extirpación de las amígdalas. Y así sucesivamente con los demás familiares.
• Apendicectomía: extirpación del apéndice cecal, Hábitos tóxicos: Aquí se trata de cuantificar el hábito y
generalmente por apendicits. el tiempo de consumo. Puede lograrse a través de
• Colecistectomía: extirpación de la vesícula biliar preguntas como las siguientes:
generalmente por litiasis. Especificar si fue por vía
− ¿Usted fuma?, ¿Qué fuma? (cigarrillos, tabaco,
laparoscópica o “a cielo abierto”.
pipa), ¿Cuántos cigarrillos, tabacos, o pipas fuma al
• Gastrectomía: extirpación del estómago, o parte de día? ; ¿Desde cuándo fuma?
él.
− ¿Usted bebe?, ¿Qué acostumbra a beber? (bebida
• Hemicolectomía: extirpación de la mitad del colon.
fuerte, cerveza, vino, aguardiente casero); ¿Con
• Nefrectomía: extirpación del riñón. qué frecuencia bebe?; ¿Qué cantidad bebe cuando
• Gastrostomía: comunicar el estómago con la pared lo hace?.
abdominal, con fines de alimentación por sonda.
− ¿Toma café?, ¿Cuántas tazas al día?

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Género de vida: Incluye el tipo de trabajo que realiza último caso ¿a qué grado de esfuerzo aparece?
el paciente y su horario laboral, las horas que dedica a (grandes: correr, levantar pesos, subir varios tramos de
la recreación y si realiza ejercicio físico de forma regular escalera; moderados: actividades ordinarias, caminar;
(cuántas veces a la semana, cuánto tiempo y qué tipo de ligero: hablar, reírse, etc.)
ejercicio). Mediante estos datos, puede evaluarse la Evolución: continua, o por crisis
existencia o no, de determinados factores de riesgo para Relación con las posiciones: ortopnea
la salud, como la vida sedentaria y el estrés.
Condiciones de alivio: reposo, broncodilatadores
Inmunizaciones: Se refiere a la vacunación que ha Fenómenos acompañantes: silbidos, ronquidos, ruidos
recibido el paciente y que le brinda protección contra de olla
enfermedades transmisibles como el tétanos, la fiebre
Tos: Tipo: seca, húmeda
tifoidea, la hepatitis B, meningitis meningocóccica, etc.
Intensidad y frecuencia: ligera, intensa, continua,
Condiciones higiénico – sanitarias de la vivienda:
perruna, quintosa
Con pocas preguntas, podemos asegurarnos de las
condiciones de la vivienda del paciente: Tonalidad y timbre: bitonal, ronca, afónica
Fenómenos acompañantes: vómitos, vahídos, síncope
− ¿De qué están hechas las paredes de su casa? ¿Y
el piso? ¿Y el techo?. Expectoración: Cantidad: escasa, abundante
Viscosidad: fluida, viscosa o adherente
− ¿Cuántas habitaciones tiene? ¿Cuántos
dormitorios?. Color y transparencia: blanca, amarillenta, verdosa,
herrumbrosa, rojo oscuro, negruzca
− ¿Cuántas personas viven con usted? ¿Cuántas Olor: fetidez
duermen con Ud.?.
Hemoptisis (expectoración con sangre):
− ¿Tiene servicio sanitario? ¿Cómo es?. Cantidad: pequeña, mediana, grande
− ¿Hay baño, o ducha?. Comienzo: brusco o con cosquilleo traqueal, con sabor a
− ¿De dónde obtiene el agua de beber? sangre en la boca, con tos quintosa
CAPÍTULO 3: EL INTERROGATORIO POR Calidad: sangre roja, rutilante o sangre oscura
APARATOS O SISTEMAS (coagulada)
Síntomas asociados: fiebre, dolor torácico, etc.
Forma parte de la anamnesis próxima y su objetivo es
obtener datos sobre la existencia de síntomas, en los Vómica (expectoración de gran cuantía, “a
distintos aparatos y sistemas. Esta información puede bocanadas”):
obtenerse también mediante el relato de la historia de la Aparición: gradual o brusca
enfermedad actual, si el paciente tiene conciencia de los Características: blanca, purulenta, acompañada de
síntomas que ha experimentado; en caso de que el hemoptisis
paciente no diga nada al respecto, la forma de enfocar Horario: matinal, continua
las preguntas puede ser la siguiente: ¿Padece o ha Síntomas acompañantes: náuseas, dolor torácico,
padecido alguna vez de: falta de aire, dolor en el pecho, disnea, cianosis, etc.
etc.?
Dolor torácico: Localización, calidad, intensidad,
Luego se procede a describir las características carácter, irradiación, forma de comienzo, factores
semiológicas, de los síntomas presentados por el precipitantes, maniobras que lo modifican (aumentan o
enfermo. A continuación, brindamos algunas disminuyen) y síntomas asociados (disnea, tos).
características importantes de estos síntomas, sobre las
Aparato cardiovascular:
que es necesario indagar:
Dolor torácico: Se indagará sobre las mismas
Aparato respiratorio:
características, referidas para el aparato respiratorio.
Disnea: (falta de aire, ahogo, jadeo): Entre las variedades principales de dolor torácico, según
Duración: aguda, crónica, progresiva, pasajera su origen, se encuentran: dolor de origen respiratorio,
Intensidad: ligera, moderada, intensa dolor de origen cardiovascular, dolor de origen
Forma de aparición: lenta o gradual, brusca y paroxística musculoesquelético, dolor de origen gastrointestinal y
Horario: predominio diurno, nocturno, continua dolor de tipo psicógeno. El siguiente cuadro describe
algunas de sus características:
Condiciones de aparición: reposo, esfuerzo. En este

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Palpitaciones: “Brincos” o saltos aislados. Continua, o Claudicación intermitente: Dolor, calambre o


discontinua. Comienzo y terminación brusca. Relación sensación de fatiga al caminar, más frecuente en la
con el ejercicio y las emociones. Relación con la pantorrilla. Se alivia rápidamente (2 a 5 in) con el reposo
ingestión de sustancias y medicamentos (café, alcohol, y empeora al caminar rápido, o al subir una cuesta.
té, salbutamol, etc.). Síntomas acompañantes (disnea, ¿Qué distancia es capaz de caminar el paciente, antes de
dolor torácico). experimentar dolor?.
Síncope: Pérdida de la conciencia y del tono postural Aparato Digestivo:
con caída al suelo y recuperación tras un breve intervalo Dolor abdominal: Localización (epigastrio, hipocondrio
de tiempo. Condiciones de aparición (esfuerzo, posición derecho, flancos, hipogastrio, etc.), intensidad, comienzo
de pie, defecación, micción). Síntomas previos (abrupto, progresivo), duración, carácter (quemazón,
(sensación de miedo, palidez, náuseas, sudoración). pesantez, constricción, calambre, cólico, etc.),
Recuperación. irradiación, factores agravantes, o precipitantes,
Cianosis: Coloración azulada de la piel y las mucosas. condiciones de alivio, síntomas acompañantes, curso
¿Se ha puesto “morado” alguna vez? (agudo, crónico, periódico). El cuadro describe las
características de las principales causas de dolor
abdominal, según el órgano afectado.
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Vómitos: Precedidos o no, de naúseas. Duración. Polaquiruria: Emisión frecuente de orina, pero de muy
Características (con alimentos no digeridos, biliosos, con escasa cantidad.
alimentos ingeridos 16-24 horas antes, sanguinolentos, Retención urinaria: El paciente no puede orinar, por
con olor fecaloideo), ritmo u horario (matutinos, al final una obstrucción a la salida de la orina. “¿Se ha “cerrado”
del día, nocturnos), síntomas asociados (dolor alguna vez para orinar?”.
abdominal, diarreas, etc.). Incontinencia urinaria: Emisión involuntaria de orina.
Diarreas: Número, cantidad, consistencia de las heces, “¿Se le sale sola la orina?”.
color, presencia de pus, sangre o flemas, síntomas Sistema ginecológico:
acompañantes (cólicos, pujos, tenesmo).
Fórmula menstrual: Duración y ciclo de la
Disfagia: Dificultad para tragar (atoro). “¿En qué lugar menstruación. (“¿Cuántos días le dura la
siente el atoro?” , “¿Cuándo comenzó?”, “¿Sucede menstruación?”, “¿Cada qué tiempo la tiene?”/ Ej.: 3
cuando ingiere sólidos, líquidos, o ambos?”, ¿Cómo se días/28 días, 4 días/30 días, etc.)
alivia?. Síntomas acompañantes (dolor, pirosis,
Menarquia: Fecha de la primera menstruación.
regurgitaciones, sialorrea).
Menopausia: Fecha de la última menstruación (“¿A qué
Pirosis: Sensación quemante retroesternal, cómo ácido
edad tuvo su última menstruación?”)
que sube del epigastrio a la garganta.
Leucorrea: flujo (Preguntar por la cantidad, color, olor,
Sistema genitourinario:
síntomas acompañantes: dolor, prurito, etc.)
Dolor: Sordo, o tipo cólico, localización, intensidad,
Menalgia: Dolor menstrual.
irradiación, condiciones de aparición, alivio, síntomas
acompañantes. Hiperpolimenorrea: Menstruación muy abundante y
que dura muchos días.
Hematuria: Intensidad. “¿Aparece al inicio, al final, o
durante toda la micción?”. Síntomas acompañantes Metrorragia: Sangramiento genital no relacionado con
(dolor, etc.). la menstruación.
Uretrorragia: Sangramiento por la uretra, no Amenorrea: Ausencia de menstruación.
relacionado con la micción. Sistema hemolinfopoyético:
Nicturia: La cantidad de orina eliminada por la noche, Adenopatías: “¿Ha notado algún aumento de tamaño
es mayor que por el día. “¿Cuántas veces se levanta por de sus ganglios (“glándulas”, “peloticas”,
la noche a orinar?”. “abultamientos”)?”
Disuria: Dificultad para orinar. Púrpuras: “¿Le han salido “morados” en su cuerpo?”.

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Hemorragias: “¿Sangra mucho cuando se hace una punzante, “en casquete”, etc.), modo de comienzo,
herida, o se extrae una pieza?” factores desencadenantes, modo de alivio, síntomas
Sistema nervioso: acompañantes (visuales, vómitos, etc.). Como la cefalea
Cefalea: Localización, intensidad, periodicidad, es un síntoma extremadamente común, ofrecemos un
irradiación, calidad del dolor (pulsátil, opresivo, cuadro con las características de los principales tipos de
ésta.

Convulsiones: Precisar si las crisis son focales, o CAPÍTULO 4: LA HISTORIA PSICOSOCIAL


generalizadas, si existen síntomas prodrómicos, o El hombre nace y se desarrolla en su medio social,
iniciales (aura), frecuencia de las crisis, descripción del adquiere costumbres y hábitos a lo largo de su vida, la
ataque, duración y recuperación, mordedura de lengua, cual está matizada por sus motivaciones y vivencias. A
traumas, relajación de esfínteres, estado postictal. Como medida que se avanza en la vida, se desarrollan
en muchas ocasiones el enfermo pierde la conciencia, es determinados roles sociales que intervienen en la
necesario interrogar a las personas que observaron la satisfacción, el bienestar y, por tanto, en la salud de las
crisis. personas.
Otros datos: Los factores psicológicos y sociales intervienen en la
Astenia: Decaimiento, cansancio, o fatiga fácil. génesis, desarrollo, percepción y evolución de los
Anorexia: Disminución, o pérdida del apetito. estados patológicos, por lo que resulta importante,
Fiebre: Intensidad, frecuencia, tipo (intermitente, indagar sobre estos datos durante el interrogatorio. Esta
continua, remitente, recurrente, ondulante, etc.), parte de la anamnesis, es conocida como historia
duración, síntomas acompañantes (escalofríos, mialgias, psicosocial.
cefalea retrocular, etc.). ¿Cómo y con qué cede?. Estos aspectos, generalmente, se abordan de manera
Pérdida de peso: “¿Cuántas libras, o kilogramos, ha progresiva durante el curso de la entrevista. A
perdido?”, “¿En qué tiempo?” continuación, brindamos una síntesis de los mismos en
un modelo de cuestionario, no con la intención de que

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constituya una norma, sino con el fin de facilitar el estetoscopio, el esfigmomanómetro, el martillo percutor,
acopio de datos.3 el diapazón, linterna, termómetro, cinta métrica, pesa y
Cuestionario de Historia Psicosocial tallímetro.
1. Caracterización socioeconómica: Se divide en:
Edad Examen físico general
Sexo Examen físico regiona
Escolaridad Examen físico por aparatos
No. de hijos
Convivencia familiar 5.1 Examen físico general
Ocupación. Si es jubilado, “¿Qué tipo de trabajo Comprende los siguientes aspectos: hábito externo,
realizaba?”. Tiempo que lleva jubilado. Motivo de la deambulación, marcha, actitud en el lecho y de pie,
jubilación. fascies, piel, mucosas y faneras, examen del tejido
Si es ama de casa, “¿Trabajó alguna vez?”, “¿Qué celular subcutáneo, del panículo adiposo, del sistema
tipo de trabajo realizaba?”; motivo por el que osteomioarticular (SOMA), peso, talla y temperatura.
abandonó el trabajo. Hábito: longilíneo, normolíneo, brevilíneo, dismórfico.
Sexualidad: satisfecha o no, ¿problemas?. Deambulación: si deambula, o no (causa de no
Religión. deambulación).
1. Valoración de la enfermedad: Marcha: normal o patológica (hemipléjica, parkinsoniana,
polineurítica, atáxica, tabética, cerebelosa, vestibular, en
“¿Qué sabe de su enfermedad?”
tijera, de pato, etc.).
“¿Siente Ud. que conoce lo suficiente sobre su
Actitud en el lecho (decúbito): activo indiferente,
enfermedad, o quisiera conocer algo más?”
forzado, pasivo. A su vez puede ser supino, prono,
“¿Esta enfermedad ha interrumpido lateral derecho, o izquierdo. En los decúbitos activos
actividades, o planes importantes para Ud.?” forzados tenemos: ortopnea, plegaria mahometana,
2. Presencia de motivos tensionantes agudos o opistótonos, emprostótonos, posición de gatillo de
crónicos: escopeta, posición fetal, etc.
“¿Tiene Ud. algún problema que le esté Actitud de pie: Existen actitudes patológicas como la
afectando, o preocupando?” posición hemipléjica, la actitud de tenor, la escoliosis
(familiares, de pareja, sexuales, laborales, antálgica, etc.
escolares, económicos, de vivienda) Fascies: Si es característica de algún proceso patológico:
3. Percepción de apoyo social: adenoidea, aórtica, renal (de muñeco chino), peritoneal,
“¿Siente Ud. que cuenta con la ayuda de hepática, acromegálica, cretinoide, mixedematosa,
familiares y amigos para enfrentar sus hipertiroidea, en fumador de pipa, parkinsoniana
problemas?” (hipomímica), mediastinal, tetánica (risa sardónica),
“¿Tiene Ud. a quién confiar sus problemas y estuporosa, miasténica, cushingoide (de luna llena),
con quién hablar de ellos?” depresiva.
“¿Se siente solo?” Piel y mucosas: La piel debe ser examinada en toda su
extensión, descubriendo y observando parte por parte,
4. Estado emocional y afrontamiento a la
teniendo la delicadeza necesaria para no herir el pudor
enfermedad:
del paciente. Se explora lo siguiente:
Afrontamiento favorable: “¿Ud. está...
• Coloración general y sus alteraciones: palidez,
tranquilo, confiado, seguro, optimista?”
rubicundez, cianosis, coloración amarilla (ictericia y
Afrontamiento desfavorable: “¿Ud. está... pseudoictericia), melanodermia.
temeroso, intranquilo, inseguro, ansioso,
• Superficie: lustrosidad, humedad, descamaciones,
deprimido?”
grosor, nevos, efélides, manchas, pliegues, estrías,
CAPÍTULO 5: EL EXAMEN FÍSICO lesiones elementales, estado trófico, etc.
Es la exploración del enfermo, mediante maniobras en • Presencia de circulación colateral (tipo cava superior,
las que se utilizan los órganos de los sentidos del cava inferior, porta, portocava).
explorador (inspección, palpación, percusión y Faneras: Pelo: cantidad, distribución, implantación,
auscultación), e instrumentos sencillos como el calidad, color, largo, grosor, resistencia. Uñas: forma,

3
La historia psicosocial debe ajustarse al sexo y edad del paciente. Por ejemplo: no resultaría pertinente preguntar a una anciana de 92 años, a
qué edad tuvo sus primeras relaciones sexuales y si actualmente tiene relaciones sexuales satisfactorias. Aquí deben cumplirse con mayor rigor,
los preceptos señalados para la entrevista, que competen a garantizar la mayor privacidad posible y lograr una comunicación positiva con el pa-
ciente.

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aspecto, resistencia, crecimiento y color; recordar que • Columna vertebral.


existen uñas patológicas (en vidrio de reloj, en cuchara, Cabeza
uñas de Terry, etc.). Cráneo: Tamaño (normocefálico, macrocefálico,
Tejido celular subcutáneo: Determinar si está infiltrado, microcefálico), índice cefálico (dolicocefálico,
o no, por edema, mixedema, o enfisema subcutáneo. braquicefálico, normocefálico), altura (hipsicefálico o
Las características de estas alteraciones, deben turricefálico, platicefálico, normocefálico).
determinarse mediante la inspección y la palpación: Cara: Implantación de los cabellos en la frente (normal,
distribución, color, temperatura, sensibilidad y baja, alta, con entradas), surcos y trofismo de la frente,
consistencia. mejillas, mentón, ojos (color, pupilas, iris, conjuntivas,
Panículo adiposo: Estará disminuido, o aumentado según córnea, exoftalmos, estrabismo, arco senil, cataratas,
el paciente (delgado, u obeso). Observar si existe alguna etc.), pestañas, cejas, nariz (aspecto, forma tamaño) y
disposición anormal de la grasa (giba de búfalo, orejas (implantación, tamaño, conducto auditivo
obesidad fasciotroncular, lipomatosis, lipodistrofia). externo).
Examen del SOMA: Cuello
Músculos: Inspección: volumen muscular, atrofias, Inspección: Forma y tamaño (ancho/corto; delgado/
tumoraciones, simetría, forma y movimiento. Palpación: largo), desviaciones (tortícolis), latidos visibles,
dolor, consistencia, motilidad activa y pasiva. distensión venosa yugular (explorar si existe reflujo
Huesos: Inspección: comparación de un lado con otro, hepatoyugular), aumento de volumen localizado
para determinar la presencia de deformidades y (tumores, bocio, adenopatías, etc.) y movimientos
alteraciones viciosas. Palpación: comprobación de (flexión, extensión, lateralización y rotación).
presencia de deformidades, aumento de volumen, Palpación: Explorar cadenas ganglionares en busca de
medición del largo. adenopatías (preauriculares, retroauriculares, occipitales,
Articulaciones y tejidos periarticulares: Inspección: submentonianas, submaxilares, carotídeas, laterales del
precisar aumento de volumen, deformidad, cambios de cuello, supraclaviculares), tiroides y pulsos carotídeos
coloración, grado de flexión y extensión, desviaciones (presencia, o ausencia, simetría, intensidad).
articulares en uno, u otro sentido. Es muy importante la Auscultación: Identificar presencia de soplos en regiones
inspección de las manos (la carta de presentación del carotídeas, supraclaviculares, o en región tiroidea.
artrítico), en busca de nódulos de Bouchard, de Tórax
Heberden, tofos, desviación cubital de los dedos, dedos
Tipo normal, o patológico (tísico, enfisematoso,
en huso, signo del embudo, dedos en cuello de cisne,
infundibuliforme, cifoescoliótico, piriforme, coniodeo,
etc. Palpación: comparación de las articulaciones para
etc.). Deformidades unilaterales (dilataciones o
precisar cambio de temperatura, consistencia gomosa
retracciones). Es muy importante la exploración de las
(engrosamiento sinovial), o fluctuante (derrame
mamas en la mujer (inspección, palpación).
sinovial). Se realizarán maniobras de exploración
articular, como flexión, extensión, abducción y Abdomen
adducción, para determinar limitación de los Inspección: alteraciones de la piel, alteraciones del
movimientos, o dolor. volumen (prominente, plano, excavado, aumento
En dependencia del cuadro clínico del enfermo, se localizado, o asimétrico), movimientos abdominales en
pueden realizar maniobras específicas como: maniobra relación con la respiración, movimientos peristálticos
de Fabere, Lasegue, Bragard, Trendelemburg, peloteo visibles y latidos aórticos visibles.
de la rótula, meniscos, ligamentos laterales de la rodilla, Palpación: Primero se palpa la pared abdominal
etc. (palpación superficial), para determinar sus
Peso: expresado en kilogramos. características: flaccidez, o contractura, grosor,
abovedamientos localizados (tumores, quistes, lipomas),
Talla: expresada en centímetros.
signo de Godet, sensibilidad (dolor), exploración de la
Temperatura: puede ser tomada en la boca, axila, o región umbilical, inguinal y línea media (hacer que el
recto y se expresa en grados Celsius. paciente puje para detectar hernias). A continuación se
5.2 Examen físico regional realiza la palpación visceral (profunda), que puede ser
Comprende la exploración de las siguientes regiones del monomanual, o bimanual, para detectar la presencia de
cuerpo: dolor, tumoraciones, o visceromegalia. Al palpar una
• Cabeza (cráneo, cara) tumoración abdominal, o visceromegalia, deben
• Cuello precisarse las siguientes características: forma, tamaño,
localización, consistencia, profundidad, carácter de la
• Tórax
superficie, presencia de latidos, relación con los
• Abdomen movimientos respiratorios y órganos vecinos, así como la
• Extremidades presencia, o ausencia de dolor.

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Percusión: Determinar si existe hiper, o hipotimpanismo, localización, intensidad, tono, timbre, irradiación y
matidez, matidez de declive, o desaparición de la zona modificación con diferentes maniobras.
de submatidez hepática, etc. 1.Examen del pulso radial: Frecuencia, amplitud,
Auscultación: Identificar la presencia de ruidos intensidad, y sincronismo.
hidroaéreos (normales, aumentados, disminuidos, o 2. Medir la presión arterial en miembros superiores e
ausentes). inferiores, con el paciente acostado, sentado y de
Combinación de palpación y percusión: Maniobra de pie.
Tarral (onda líquida) para determinar la presencia de 3. Sistema arterial periférico: Determinar la presencia, o
ascitis. ausencia de pulsos periféricos, o disminución de la
Extremidades amplitud de los mismos (pulsos temporales
Sus principales aspectos ya han sido abordados, en el superficiales, carotídeos, humerales, radiales,
epígrafe referido a la exploración del SOMA. Aquí es femorales, poplíteos, tibiales posteriores, pedios).
necesario consignar si están simétricas, si no hay Auscultación en busca de soplos arteriales en
acortamientos, amputaciones, o alargamientos. regiones ileofemorales, poplíteas, carotídeas, flancos.
Columna vertebral 4. Sistema venoso periférico: Precisar la presencia de
Determinar la presencia de cifosis, lordosis, escoliosis, várices y microvárices. Utilizar pruebas para explorar
cifoescioliosis, palpación de las apófisis espinosas en el sistema venoso superficial (Rivlin, Adams,
busca de dolor y de los puntos entre dos apófisis Trendelemburg) y el sistema venoso profundo
espinosas (a 2 cms a ambos lados de la línea media). (Perths, Oschener).
Realizar las maniobras específicas para columna Aparato digestivo
vertebral, indicadas para el SOMA. Boca: Examen de los labios, encías (cambios
5.3 Examen físico por aparatos hipertróficos, inflamación, hemorragia, presencia de pus,
Aparato respiratorio absceso, ribete obscuro, etc.). Dientes (presencia de
caries, falta de piezas dentarias, manchas, diente de
Inspección: Frecuencia respiratoria. Movimientos
Hutchinson, supuraciones, absceso apical, etc.). Lengua
respiratorios. Expansibilidad torácica. Ritmo respiratorio
(coloración, volumen, atrofia de la mucosa, ulceraciones,
(describir tipo). Presencia de tiraje, abovedamientos y
tumoraciones, leucoplasia, tipos de lengua patológica:
retracciones.
escrotal, velluda, geográfica, etc.). Bóveda palatina
Palpación: Expansibilidad torácica y vibraciones vocales (paladar hendido, ojival, etc.), cara interna de las
(conservadas, aumentadas, disminuidas, o abolidas). mejillas (estomatitis, aftas, signo de Koplick, estado del
Percusión: Sonoridad pulmonar (normal, hipersonoridad, orificio de salida del conducto de Stenon), piso bucal
timpanismo, submatidez, matidez). (frenillo, orificios de las glándulas sublinguales, venas
Auscultación: Murmullo vesicular (normal, disminuido, raninas).
ausente), ruidos adventicios, o estertores, auscultación Orofaringe: Examinar velo del paladar, amígdalas y
de la tos y auscultación de la voz (pectoriloquia, pared posterior de la faringe.
broncofonía). Maniobras y puntos dolorosos abdominales: Punto
Aparato cardiovascular vesicular (maniobra de Murphy), punto apendicular, o de
Inspección: Latido de la punta (presencia, o ausencia, Mc Burney, dolor a la descompresión brusca (Blumberg),
localizaciones, modificaciones patológicas, como latido maniobra de Rovsing Meltzer, etc.
en escalera, en cúpula de Bard, etc.). Hígado: Determinar el borde superior, por percusión y el
Palpación: Palpar región precordial desde la punta, hasta borde inferior, por palpación, según las distintas
la base, en diferentes posiciones; palpación del choque maniobras (acecho, enganche, etc.). De encontrarse una
de la punta, región subxifoidea y hueco supraclavicular. hepatomegalia, describir: tamaño, consistencia,
Es necesario precisar vibraciones valvulares palpables, sensibilidad y si la superficie es lisa, o presenta
frémito, ritmo de galope diastólico, roce pericárdico y nodulaciones.
latidos arteriales, o venosos. Tacto rectal: El paciente puede estar en posición
Percusión: Determinar área de submatidez cardiaca y ginecológica, o genupectoral. Debe precisarse la
sus alteraciones (disminuida agrandada). existencia de paquetes hemorroidales, el tono del
Auscultación: Debe realizarse con el enfermo sentado, esfínter, tumores palpables y las características de la
en decúbito supino y en decúbito lateral izquierdo, para próstata (tamaño, consistencia, superficie y
determinr los ruidos cardiacos en los focos de sensibilidad).
auscultación: punta, aórtico, pulmonar, tricuspídeo y Aparato genitourinario
mesocardio. Identificar presencia de ritmo de galope, Riñones: Maniobras de palpación renal. Se recomienda,
chasquido de apertura de la mitral, acentuación, o con el paciente acostado en decúbito supino, proyectar
desdoblamiento de los ruidos, clicks, soplos y arrastres. la región lumbar hacia delante con una mano, mientras
En el caso de los soplos, debe precisarse: momento,

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que con la otra colocada en el abdomen, se trata de de la conciencia, son:


prensarlo contra la pared posterior. Somnolencia
Fosas lumbares: Detectar aumento de volumen, cambios Obnubilación
inflamatorios, etc. Palpación y percusión para determinar Estupor
si son dolorosas, o no.
Coma
Puntos pielorrenoureterales (PPRU): Si son dolorosos o
• Orientación: En este sentido el paciente puede estar
no. Se dividen en:
orientado, o desorientado y en ambas situaciones,
• PPRU anteriores: Superior: unión de una línea la respuesta estará determinada por:
horizontal que pase por el ombligo, con una vertical,
Tiempo
que pase por el borde externo del músculo recto
anterior del abdomen; medio: unión de la misma Espacio
vertical, con la línea hilíaca ; inferior: mediante el Persona: autopsíquica y alopsíquica
tacto rectal. • Memoria: Puede ser de dos tipos: anterógrada y
• PPRU posteriores: Costovertebral: unión de la retrógrada. Los trastornos de la memoria, que más
duodécima costilla con la columna vertebral; importancia tienen desde el punto de vista clínico,
costomuscular: unión de la duodécima costilla con el son las amnesias; éstas pueden ser:
borde externo de los músculos paravertebrales. Totales o parciales
Genitales externos: inspección y palpación a través del De cálculo
tacto rectal (ya descrito) y tacto vaginal para precisar De fijación
caracteres de la vagina (forma, posición y tamaño del • Lenguaje y habla: Las alteraciones fundamentales
útero) y las características del cuello uterino y de los de importancia neurológica son:
fondos de saco.
Afasias y disfasias
Sistema hemolinfopoyético
Disartria y anartria
Examen osteomedular: Palpar los diferentes huesos, en
Polilalia, bradilalia, ecolalia
busca de tumoraciones, o dolor provocado. Percusión del
esternón (signo de Dameshek: percusión dolorosa). Tipos especiales de voz que se pueden ver en
algunas afecciones: voz farfullante, voz escandida,
Adenopatías: Palpación meticulosa de las regiones
de pájaro, voz cuchicheada.
ganglionares (retroauriculares, occipitales,
submentonianas, submaxilares, cervicales, • Fascies: Las principales afecciones neurológicas con
supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales). En alteraciones de la fascie son:
caso de existir adenopatías, precisar: tamaño, Fascie parkinsoniana
consistencia, sensibilidad, adherencia a planos Fascie de fumador de pipa
profundos, fistulización. Fascie tetánica (risa sardónica)
Bazo: Fascie miasténica
Inspección: Apreciar aumento de volumen del Fascie ansiosa
hipocondrio izquierdo (en grandes esplenomegalias). Fascie depresiva
Palpación: El paciente en decúbito supino, el médico a la • Actitud:
derecha del enfermo, la mano derecha se coloca sobre el
Actitud de pie: Algunas posiciones típicas son:
flanco izquierdo, sin presionar demasiado (peligro de
rotura esplénica). Se pide al paciente que respire Enfermedad de Parkinson
profundamente: un bazo palpable tropieza con los dedos Hemiplejia capsular con espasticidad
del explorador. Ataxia avanzada (anteropulsión, retropulsión,
Maniobra de Schuster: El paciente en decúbito lateral lateropulsión).
derecho, con la pierna derecha extendida, la pierna Actitud en el lecho: Posiciones típicas:
izquierda flexionada y el brazo izquierdo por encima de Pacientes hemipléjicos
la cabeza. El examinador al lado izquierdo del paciente, Opistótonos
palpará dicha zona, para determinar si existe o no,
Emprostótonos
hipertrofia del órgano.
Posición en gatillo de escopeta
Búsqueda de manifestaciones hemorrágicas: petequias,
equimosis, várices y hematomas. • Marcha: Los aspectos fundamentales a precisar son:
Examen neurológico Capacidad de flexión y extensión de los segmentos
de las extremidades inferiores.
• Conciencia: Desde el punto de vista neurológico,
conciencia es sinónimo de vigilia, o sea, estar Movimientos coordinados entre las extremidades
despierto y ser capaz de responder a estímulos de superiores y el tronco.
diversos orígenes. Las alteraciones fundamentales

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Marcha en línea recta, o no; si la marcha es los miembros está parético, caerá antes que el
rápida, o lenta; si apoya primero el talón, o la otro.
punta del pie. Maniobra de Mingazzini (para los miembros
Si el enfermo mira hacia delante, si mira al suelo, superiores): Se colocan ambos miembros
o fijamente hacia un punto y dónde pone los pies. superiores extendidos al frente, con las palmas de
Si aumenta la base de sustentación. las manos hacia arriba. El miembro parético caerá
Principales tipos de marcha patológica: más rápidamente.
Marcha hemipléjica (guadañante o del segador) b. Pasiva
Marcha parética (estepache) c. Exploración de movimientos pasivos hechos por el
explorador, fundamentalmente, flexión y
Marcha atáxica
extensión de los miembros superiores e inferiores.
Marcha tabética (taloneante)
Involuntaria
Marcha cerebelosa (de ebrio)
Reconocimiento de la presencia de movimientos
Marcha vestibular (zigzagueante) involuntarios, tales como: tics, temblores, corea,
Marcha a pequeños pasos (bradibasia) atetosis, fasciculacioes, mioclonías, convulsiones,
Marcha digitígrada etc.
Marcha en tijeras • Sensibilidad
Marcha de las miopatías primarias Sensibilidad superficial: Al explorar sus distintas
Tono y trofismo muscular modalidades, es requisito indispensable que el
Mediante la inspección y la palpación, serán paciente mantenga los ojos cerrados durante el
explorados los diferentes grupos musculares del examen.
cuerpo, precisando: aspecto, consistencia, relieve, Táctil:
contorno aumentado, o disminuido y actitud de las Protopática: Se explora con un algodón, pincel,
extremidades, siempre comparando regiones etc., tocando suavemente diferentes puntos de la
simétricas. También se explora la resistencia de los piel.
músculos, a la manipulación pasiva de los miembros, Epicrítica: Se explora mediante un compás; sirve
tronco y cabeza. El tono muscular puede presentarse: para medir la capacidad discriminatoria entre dos
normal, aumentado (hipertonía), o disminuido puntos.
(hipotonía). Al examinar el tono muscular, precisamos Térmica (frío o calor): Se toman dos tubos de
el trofismo, o estado de nutrición y desarrollo ensayo, uno con agua fría y otro con agua tibia y
muscular; en ocasiones, es necesario recurrir a la se exploran las diferentes regiones, siempre
medición, para identificar una atrofia muscular. simétricamente.
• Motilidad Dolor: Se explora mediante una aguja, alfiler,
Voluntaria: punzón, etc, introduciéndola suavemente en la
a. Activa: Se le ordena al paciente que realice piel.
movimientos con sus diferentes segmentos Sensibilidad profunda: Comprende diferentes
corporales: cabeza, cuello, tronco y extremidades. modalidades.
Determinación de la fuerza muscular contra Palestesia (sensibilidad vibratoria): Se explora
resistencia (exploración de la fuerza muscular mediante el diapazón, haciéndole vibrar con un
segmentaria): Se le dan las manos al paciente y le golpe y colocándolo sobre eminencias óseas y
ordenamos que apriete. articulares. El paciente percibe la vibración sobre
Se le ordena al paciente que haga un movimiento el hueso.
cualquiera con un miembro, mientras se opone Batiestesia (sentido de posición): Sin que el
resistencia a dicho movimiento, ej.: elevación de paciente mire, se le mueve pasivamente, en
los dedos de las manos, elevación de la muñeca, distintas direcciones algún dedo de la mano, o de
flexión y extensión del brazo, antebrazo, muslo y los pies y se le detiene en una posición
pie. cualquiera, preguntándole en qué posición se
Determinación de la fuerza muscular voluntaria: encuentra.
Maniobra de Barré (para los miembros inferiores): Barestesia (sentido de presión): Se hacen
Con el enfermo en decúbito prono y ambas presiones con el dedo pulgar, o con la mano del
piernas formando un ángulo de 45 grados con el explorador en diferentes regiones. El paciente
muslo, se le ordena que las mantenga en esa experimenta esa presión; hay que considerar que
posición durante un rato; puede provocarse la presión muy profunda puede resultar dolorosa.
sacudidas, mediante las cuales el paciente trata Barognosia (sentido de peso): Se colocan objetos
de recuperar la posición inicial perdida. Si uno de de distinto peso, en cada una de las manos del

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paciente, para que identifique cuál pesa más. El Reflejo cremasteriano.


paciente tendrá los ojos cerrados. Reflejo cutáneoplantar: Se excita con un lápiz,
Estereonosia (reconocimiento de objetos): Se una llave, o cualquier objeto romo en la planta del
coloca un objeto cualquiera, en la palma de las pie, en la región externa, media, o interna; la
manos del enfermo (con los ojos cerrados), el respuesta normal será la flexión plantar de todos
cual deberá ser fácil de identificar (un reloj, un los dedos.
bolígrafo, una moneda, etc.) y se le pide que lo Signo de Babinsky: Aparece cuando, al explorar el
reconozca y que señale sus características: forma, reflejo cutáneoplantar, la respuesta obtenida es la
tamaño, consistencia. flexión de los cuatro dedos y la extensión del
Sensibilidad visceral: Se presionan suavemente dedo grueso, o todos los dedos se abren en
órganos asequibles y que resulten dolorosos: mamas, abanico.
tráquea, testículos. Reflejo de Pousset: Aparece cuando, al realizar la
• Taxia (Coordinación) maniobra de búsqueda del signo de Babinsky, se
Coordinación estática obtiene la abducción del quinto dedo.
Signo de Romberg simple: Con el enfermo de pie, Sucedáneos del signo de Babinsky:
se le ordena que permanezca en actitud firme, Maniobra de Oppenheim: Se presiona con el
con los pies juntos y los ojos cerrados. pulgar, de arriba hacia abajo, la cara
Normalmente, el paciente permanece de pie, sin anterointerna de la tibia, rodando por su borde.
presentar oscilación de su cuerpo (el signo es Maniobra de Schaeffer: Se realiza comprimiendo
negativo). Si el enfermo, en lugar de conservar la el tendón de Aquiles.
posición de equilibrio, oscila y tiende a caer, el Maniobra de Gordon: Se realiza comprimiendo las
signo de Romberg es positivo. En ambos casos, el masas musculares de la pantorrilla.
paciente debe tener los brazos extendidos
Reflejos osteotendinosos, o profundos:
lateralmente. Según la dirección de la oscilación,
se hablará de anteropulsión, retropulsión, o Reflejo orbicular de los párpados (supraorbitario,
lateropulsión. o nasopalpebral)
Signo de Romberg sensibilizado: Se ordena al Reflejo mentoniano, o masetero
paciente que se pare con un pie delante del otro, Reflejo bicipital
o levantando una pierna y que toque con el talón Reflejo tricipital
la rodilla de la otra pierna. Luego se le ordena Reflejo estilo-radial
cerrar los ojos; si presenta oscilación y cae, el Reflejo cúbito- pronador
signo es positivo.
Reflejo de los flexores de los dedos de las manos:
Coordinación dinámica:
Técnica de Traemner
Para los miembros superiores: maniobra índice –
Técnica de Hoffman
índice; maniobra índice– nariz; prueba dedo –
dedo. Reflejo mediopubiano
Para los miembros inferiores: prueba talón – Reflejo rotuliano, o patelar: Con el enfermo
rodilla; prueba talón – punta del pie. acostado, se levantan ligeramente los miembros
inferiores con una mano colocada debajo del
Otras pruebas para explorar la taxia, son la maniobra de
hueco poplíteo, se consigue una ligera flexión de
las marionetas y la prueba de la aprehensión de objetos.
la pierna sobre el muslo, de tal forma que la
• Praxia rodilla quede en alto y se percute sobre el tendón
Movimientos intransitivos: Se le ordena al rotuliano; con el enfermo sentado, ambas piernas
paciente: escribir sin lápiz, sacar la lengua, saludo deben caer en forma de péndulo, sin tocar el
militar. suelo y se percute sobre el tendón rotuliano.
Movimientos transitivos: Abotonar y desabotonar Reflejo aquiliano: Con el enfermo sentado, ambos
la camisa, peinarse, encender un cigarro. miembros inferiores deben estar en forma de
Movimientos imitativos: El explorador realiza un péndulo en el borde de la cama, o silla, se toma el
gesto y el paciente tiene que imitarlo. pie con una mano y se flexiona sobre la pierna, se
• Reflectividad percute sobre el tendón de Aquiles y la respuesta
Reflejos cutáneomucosos, o superficiales es la flexión plantar del pie; con el enfermo de
rodillas sobre una silla, o la cama, los pies deben
Reflejo corneal
estar fuera del borde (de la silla, o la cama) y se
Reflejo faríngeo, o náuseoso procede igual que en el caso anterior; con el
Reflejos cutáneoabdominales: superior, medio e enfermo acostado, se coloca el pie del miembro
inferior. inferior a explorar, en semiflexión y se procede a

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la abducción sobre el miembro opuesto, de forma de la otra mano, o un objeto cualquiera (puede ser un
tal que descanse sobre el maleolo externo, con lápiz), en el campo visual desde la periferia hacia el
una mano se toma la planta del pie, se lleva en centro, siempre a la misma distancia de uno y otro, de
ligera flexión y se percute el tendón de Aquiles. manera que cuando el explorador comience a verle, el
Clonus: se debe explorar cuando los reflejos profundos paciente también lo verá. La mirada debe mantenerse
están exaltados. fija, y ambos, paciente y explorador deben mirarse de
Clonus del pie: Se indica al paciente que flexione frente y fijamente. Finalmente, se mueve el objeto en
la pierna sobre el muslo y se le hace descansar diferentes radios, para comprobar en qué cuadrante se
sobre el antebrazo, se toma el pie por la cara encuentra el defecto del campo visual.
plantar y manteniéndolo en esa posición, se le Visión de colores: Identificación de distintos colores:
realiza una flexión forzada pasiva del mismo, con rojo, verde, amarillo, etc.
lo que el pie inicia una serie de sacudidas Fondo de ojo.
rítmicas. Pares III, IV y VI (Examen de la motilidad ocular)
Clonus de la rótula: Con el miembro inferior en Primeramente se observa si ambos globos oculares
extensión, se toma la rótula entre los dedos índice son simétricos, luego se fija la cabeza con una mano y
y pulgar de una mano y se le imprime un se le indica al paciente que siga con la vista un dedo
movimiento rápido hacia abajo, manteniéndola en del explorador, que se mueve frente a sus ojos en
esa posición, entonces se produce el clonus. dirección horizontal, de derecha a izquierda y
Signos meníngeos: rigidez de nuca. viceversa hasta las porciones externas, luego en
Signos de Kernig: dirección vertical y por último, en forma circular para
Superior: Con el paciente acostado, el explorador apreciar los movimientos oculares.
coloca la mano debajo de la nuca y levanta el tronco III par (nervio óculomotor)
hasta sentarlo. El signo es positivo si se flexionan los Comprobar si la apertura palpebral es normal. En caso
muslos sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. de parálisis hay ptosis palpebral.
Inferior: Con el paciente en la misma posición, se Examen de la pupila: forma, tamaño (diámetro
levanta un miembro inferior (pierna y muslo) normal: 2-4 mm).
manteniéndolo extendido. El signo es positivo si a Reflejo fotomotor: Se hace incidir un haz de luz
cierta altura se produce la flexión de la rodilla. directamente en la pupila y esta normalmente se
Signo de Brudzinski: Con el paciente acostado en contrae.
decúbito supino, colocamos una mano sobre el tórax Reflejo de acomodación: Se indica al paciente, mirar
para impedir que se levante y con la otra flexionamos hacia un lugar lejano, después al dedo del explorador
la nuca. La respuesta es positiva, si los dos miembros colocado cerca del ojo; la pupila normalmente se
inferiores se flexionan al nivel de las rodillas y las contrae para acomodarse a la mirada cercana.
caderas. Reflejo consensual: Cuando exploramos el reflejo
Contralateral: Si se flexiona fuertemente un muslo fotomotor, observamos que normalmente la pupila del
sobre la pelvis, el miembro opuesto reproduce el otro ojo también se contrae.
movimiento. En las lesiones del III par, encontramos incapacidad
Pares craneales: para mover el globo ocular hacia arriba, abajo y
I par (nervio olfatorio) adentro, por parálisis de los músculos recto superior,
Cada lado de las fosas nasales se explora por inferior, interno y oblicuo menor. El ojo presentará un
separado. Se le dan a oler al paciente (quien tendrá estrabismo por tironamiento hacia fuera, al
los ojos cerrados) sustancias volátiles y de fácil predominar el recto externo.
identificación (café, alcohol, mentol, etc) IV par (nervio patético, o troclear)
II par (nervio óptico) Al paralizarse este par craneal, el ojo se desvía hacia
Agudeza visual: Se coloca al enfermo a una distancia arriba y afuera (mirada patética) y no se mueve hacia
de 20 pies del observador, se le muestran abajo y adentro.
sucesivamente los dedos de la mano y se le pide que V par (nervio trigémino)
los cuente. El enfermo mantendrá tapado el ojo Porción sensitiva: Exploración de las distintas
contrario al que se explora, con la mano del mismo modalidades sensitivas de la cara (táctil, dolorosa y
lado. Para una exploración más precisa se utilizará la térmica).
escala de Snellen. Puntos dolorosos de Valleux: supraorbitario,
Perimetría y campimetría: Para la exploración del infraorbitario, mentoniano.
campo visual, de frente al enfermo, tapamos el ojo Porción motora: Se le indica al paciente que apriete
que no vamos a explorar con una mano; lo mismo fuertemente los dientes, para proceder a palpar los
debe hacer el paciente. Luego se sitúa el dedo índice músculos maseteros; esto nos permite percibir el

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endurecimiento de las masas musculares. También se Rama sensitiva:


le indica que abra la boca y con una mano se hace Exploración de la sensibilidad gustativa del tercio
resistencia a este movimiento, con lo que se posterior de la lengua
comprueba la contracción y la fuerza de los Exploración del reflejo faríngeo
maseteros.
Exploración del reflejo del seno carotídeo
Reflejo mentoniano, o maseteriano (ver reflectividad
Rama motora:
profunda)
Fenómeno de Vernet: Se le ordena al paciente
Reflejo corneal (ver reflectividad superficial).
decir “A” con la boca abierta; normalmente se
VI par (nervio abductor) produce la contracción de la pared posterior de la
Si se afecta este par, el paciente presenta un faringe.
estrabismo interno por tironamiento y predominio del Movimiento de la deglución
recto interno.
X par (nervio vago, o neumogástrico)
En muchas de las parálisis oculares el paciente
Examen del movimiento del velo del paladar, al
presenta diplopia.
pronunciar la letra “A” (normalmente hacia arriba).
VII par (nervio facial)
Examen del movimiento de las cuerdas vocales,
Porción sensitiva: Consiste en el examen de la mediante un espejo laríngeo.
sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de
Exploración del reflejo óculo cardíaco
la lengua; se examina colocando sal, o azúcar en esa
zona y se le muestra al paciente un letrero con estos Examen de los movimientos deglutorios
nombres para que identifique el sabor. XI par (nervio espinal)
Porción motora: Inspección de la cara del paciente, Examen de los movimientos del cuello, al hacer girar
para detectar asimetría facial, hendidura palpebral, si la cabeza del paciente.
las lágrimas se derraman solas y si hay desviación de Palpación del tono de los músculos
la comisura labial. esternocleidomastoideos y trapecio.
Facial superior: Se le ordena el fruncimiento de la Comprobación de la fuerza muscular: Se indica al
frente hacia arriba, así como cerrar fuertemente los paciente que eleve ambos hombros y se opone
ojos. resistencia al movimiento, presionando sus hombros
Signo de Bell: Existe cuando el paciente trata de cerrar con ambas manos.
los ojos y no lo logra y el globo ocular se dirige hacia Oposición a los movimientos de la cabeza: flexión,
arriba. extensión y rotación.
Facial inferior: Se le indica al paciente que muestre los XII par (nervio hipogloso)
dientes, silbar, soplar, sonreír. Se le ordena al paciente que saque la lengua, para
Maniobra de Pierre-Marie-Foix: Se hace presión con observar si hay asimetría, desviación de la punta,
ambos dedos índices, sobre la parte posterior del fasciculaciones.
ángulo de la mandíbula, para poner en evidencia una Se le ordena que mueva la lengua en todas
parálisis facial. direcciones.
VIII par (nervio estetoacústico, o vestibulococlear) Se le ordena que presione con la lengua, sobre la
Rama vestibular: Primeramente se indaga si el región posterior de las mejillas y por fuera nos
paciente presenta pérdida de equilibrio, vértigos, o oponemos a este movimiento.
vacilación en la marcha. CAPÍTULO 6:
Presencia de nistagmo: horizontal, vertical, o
rotatorio. LOS SÍNDROMES
Prueba de la desviación del dedo índice de Barany Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos, que
Presencia de marcha zigzagueante tienen personalidad propia y obedecen a varias causas,
generalmente con una explicación fisiopatológica común.
Estrella de Babinski
Según los textos clásicos - y en la práctica ocurre así-, el
Examen de la función laberíntica mediante diagnóstico se simplifica considerablemente cuando un
pruebas especiales (rotatoria, calórica). problema clínico dado, se ajusta claramente a un
Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva. síndrome bien definido, pues sólo unas cuántas
Prueba de Weber enfermedades necesitan ser consideradas en el
Prueba de Rinne diagnóstico diferencial.
Pruebas audiométricas Para facilitar la realización de la discusión diagnóstica, en
IX par (nervio glosofaríngeo) el aspecto del diagnóstico sindrómico, brindamos una
clasificación general de los distintos síndromes por

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aparatos y sistemas (Cuadro), con una explicación de los Etiología:


síntomas y signos que los componen y las entidades Monoarticular: infección, cristales, traumatismos,
nosológicas que pueden ser causa de los mismos hemartrosis, cuerpo extraño, neoplasias articulares,
(etiología). necrosis aséptica, trastorno mecánico, sarcoidosis, forma
de comienzo de una poliartritis.
Poliarticular: artritis reumatoidea, lupus eritematoso,
enfermedades por depósito de cristales,
hiperparatiroidismo, acromegalia, hemocromatosis,
enfermedad de Wilson, amiloidosis, dislipidemias,
infección por virus de hepatitis y rubéola, neisseria,
artritis de Lyme, endocarditis bacteriana, fiebre
reumática, hipersensibilidad a drogas, púrpura
anafilactoide, artropatías seronegativas, artritis reactivas.
Síndrome de sacrolumbalgia
Concepto: Síndrome resultante del deterioro de los
discos intervertebrales, a causa del envejecimiento, o
traumatismos.
Formas de presentación: sacrolumbalgia aguda,
sacrolumbalgia crónica y ciatalgia vertebral común.
Síntomas y signos:
Sacrolumbalgia: Dolor en región lumbar, de intensidad
variable, pero habitualmente alta después de una
actividad física y se puede exacerbar con la tos, la
defecación, etc.; dificultad para la deambulación: el
enfermo adopta posición antálgica (aplanamiento de la
lordosis lumbar y escoliosis). La duración es variable.
Ciatalgia vertebral común: Dolor unilateral que abarca la
extremidad inferior. Presencia de irritación de la raíz L5;
el dolor es posteroexterno en el muslo, externo en la
pierna, pasa sobre el maléolo externo y cruza el dorso
del pie, para terminar en los dos primeros dedos. El
examen físico muestra reflejo aquileano normal, con
hipoestesia del territorio doloroso, disminución de la
fuerza muscular de los músculos elevadores del pie,
peroneos y extensor del dedo gordo; el enfermo
presenta dificultad para mantenerse sobre el talón del
Síndrome de inflamación articular lado afectado (signo del talón). Cuando se trata de una
Concepto: Conjunto de síntomas y signos que ciática de S1, el dolor es posterior en el muslo y en la
acompañan al aumento de volumen de las pierna, llega al talón y borde externo del pie, para
articulaciones. terminar en los tres últimos dedos. El examen muestra
Formas de presentación: una disminución, o desaparición del reflejo aquileano,
Monoarticular: afección de una sola articulación hipoestesia en el territorio doloroso, sobre todo en el
borde externo del pie y en los tres últimos dedos; puede
Oligoarticular: afección de dos a cuatro articulaciones
estar disminuida la fuerza muscular de la zona posterior
Poliarticular: afección de varias articulaciones de la pierna, lo que impide al enfermo ponerse en
Síntomas y signos: puntillas (signo de la punta). En ambos casos (L5 y S1)
Dolor de inicio casi siempre brusco e intenso, que puede puede aparecer el signo de Lassegue. Según el tipo de
dar cierto grado de rigidez articular y llevar a la ciática, la presión de la región paraespinosa de L5, o S1,
anquilosis. En ocasiones, el dolor es insidioso y se produce irradiación del dolor hacia la extremidad (signo
acompaña de artralgias, como ocurre en los casos del timbre de Seze).
crónicos. Síndromes bronquiales
Aumento de volumen con presencia de derrame, que Concepto: Disminución del calibre de la luz bronquial,
puede ser de tres tipos: hidrartrosis, hemartrosis y que trae como consecuencia dificultad para la salida del
pioartrosis. aire.
Rubor, o enrojecimiento Incluye los siguientes síndromes:
Aumento de temperatura Síndrome de obstrución bronquial

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Síndrome de hiperreactividad bronquial subcrepitantes, soplo tubario, broncofonía aumentada y


Síntomas y signos: pectoriloquia áfona.
Síndrome de obstrucción bronquial: Si la obstrucción es Síndrome de condensación atelectásica: Las
aguda (cuerpo extraño), el enfermo se lleva la mano al manifestaciones van a depender de la magnitud de
cuello (signo universal de obstrucción), hay tos obstrucción. Puede ser masiva, parcial, o lobar y
paroxística, disnea súbita, rubicundez y cianosis segmentaria. Inspección: disminución de la respiración;
exagerada. Si la obstrucción es lenta, la tos es menos si es masiva, puede haber retracción del hemitorax,
pertinaz, la disnea menos intensa y las fascies adquieren tiraje y disminución de los espacios intercostales.
un tono azulado (abotagado azul). Inspección: normal, Palpación: movimientos expansivos disminuidos,
o disminución de la movilidad respiratoria de la zona vibraciones vocales disminuidas, o abolidas. Percusión:
afectada. Palpación: estertores roncos y/o disminución matidez, puede haber desviación de la matidez del
localizada de las vibraciones vocales. Percusión: mediastino hacia el lado afectado. Auscultación:
hipersonoridad del área afectada. Auscultación: murmullo vesicular abolido con silencio respiratorio,
murmullo vesicular normal , o disminuido localmente, broncofonía disminuida (no auscultación de la voz).
estertores secos, o subcrepitantes. Síndrome de condensación tumoral: Astenia, anorexia y
Síndrome de hiperreactividad bronquial: Disnea de tipo pérdida de peso. Puede presentar síntomas y signos de
expiratoria, tos seca, o escasa, adherente, o perlada. un síndrome parenquimatoso, bronquial, o pleural.
Inspección: inspiración corta y expiración larga, Síndromes pleurales
ortopnea, tiraje, cianosis, aleteo nasal. Palpación: Concepto: Afección de la pleura por inflamación,
disminución de la amplitud del tórax, ronquidos, irritación, o mecánica, en la cual se acumula líquido, o
vibraciones vocales normales, o disminuidas. Percusión: aire, entre la pleura visceral y parietal.
normal, o hipersonoridad con disminución de la matidez Incluye los siguientes síndromes:
del área cardiaca. Auscultación: murmullo vesicular
• Síndrome de interposición líquida
disminuido localmente, estertores roncos y sibilantes
diseminados; pueden aparecer subcrepitantes al final de • Síndrome de interposición gaseosa
la crisis. Síntomas y signos:
Etiología: Inflamación, obstrucción, broncoespasmo. Síndrome de interposición líquida: Dolor sordo en punta
Síndromes parenquimatosos pulmonares de costado, a veces de tipo abdominal, respiración
superficial de intensidad variable según modo de
Concepto: Lesión del parénquima pulmonar, que
instalación y magnitud de la misma, tos seca molesta y
produce alteración alveolar, bronquial e intersticial.
continua; puede haber febrícula, o fiebre. Inspección:
Incluye los siguientes síndromes: normal si derrame pequeño, abombamiento del tórax,
• Síndrome enfisematoso disminución de la expansibilidad torácica. Palpación:
• Síndrome de condensación inflamatoria disminución de la expansión, vibraciones vocales
• Síndrome de condensación atelectásica abolidas; por encima del derrame, hay aumento de las
• Síndrome de condensación tumoral vibraciones vocales. Percusión: matidez en forma de
parábola (curva de Damoiseau); por encima del
Síntomas y signos:
derrame, hay hipersonoridad, o timpanismo, columna
Síndrome enfisematoso: Disnea mantenida, o a los vertebral mate. Auscultación: murmullo vesicular
mínimos esfuerzos, con ortopnea, fascies rozada abolido, pectoriloquia áfona, egofonía y murmullo
(soplado rozado), puede haber fiebre, tos o vesicular intenso por encima del derrame.
expectoración. Inspección: tórax en tonel. Palpación: Síndrome de interposición gaseosa: Dolor en punta de
movimientos expansivos disminuidos, vibraciones costado, intensa disnea progresiva y cianosis cuando el
vocales disminuidas. Percusión: hipersonoridad cuadro es agudo; si la instalación es lenta, se presenta
pulmonar, disminución de la matidez del área cardiaca, sólo el dolor y ligera disnea. Inspección: abombamiento
descenso de las bases pulmonares. Auscultación: y disminución de la expansibilidad torácica del lado
murmullo vesicular disminuido, con expiración afectado. Palpación: disminución de la expansión y
prolongada, estertores y sibilantes, o húmedos cuando vibraciones vocales abolidas. Percusión: hipersonoridad,
se asocia con infecciones. timpanismo, o sonido metálico. Auscultación: murmullo
Síndrome de condensación inflamatoria: Tos seca al vesicular disminuido, o abolido, soplo anfórico y
comienzo y productiva después, de tipo purulento, disminución de la broncofonía.
herrumbroso, o hemoptoico, fiebre con escalofríos y Síndrome insuficiencia respiratoria
dolor en punta de costado. Inspección: disminución de la
Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen
respiración del lado afectado. Palpación: movimientos
por perturbación en la captación de oxígeno, o en la
expansivos disminuidos, vibraciones vocales
eliminación de dióxido de carbono, o ambos.
aumentadas. Percusión: matidez. Auscultación:
murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes y Incluye los siguientes síndromes:
• Insuficiencia ventilatoria
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• Insuficiencia difusiva débil, dicroto, o alternante respiración de Cheyne


• Insuficiencia en la perfusión Stokes, piel fría, sudorosa y pálida.
• Insuficiencia combinada Por congestión venosa sistémica: edemas, ascitis,
Insuficiencia ventilatoria restrictiva de causa nerviosa y derrame pleural, dolor en hipocondrio derecho, plenitud,
muscular: anorexia, náuseas y vómitos, hepatomegalia,
ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular.
Síntomas y signos: Cianosis y disminución de las
excursiones torácicas, polipnea, disminución de la Por congestión venosa pulmonar: disnea, estertores
expansibilidad respiratoria. crepitantes y sibilantes, tos, expectoración y cianosis.
Etiología: Anestesia, Guillain Barré, Miastenia Otras: palpitaciones, anormalidades en la localización,
Gravis, cifoescoliosis, síndrome de Marfán, amplitud y forma del latido de la punta, soplos, aparición
obesidad. de tercer y cuarto ruidos cardiacos, ritmo de galope y
taquicardia.
Insuficiencia ventilatoria obstructiva:
Etiología:
Síntomas y signos: Signo universal de obstrucción,
disnea de tipo inspiratorio, cianosis, cornaje y Con gasto cardiaco elevado: Beri Beri, fístula
tiraje si la obstrucción es de laringe, o tráquea y arteriovenosa, anemia, hipertiroidismo, enfermedad de
bradipnea espiratoria con estertores sibilantes, si Paget.
la obstrucción es de bronquios finos. Con gasto cardiaco disminuido: Hipertensión arterial,
Etiología: Cuerpos extraños, asma bronquial, cardioangioesclerosis, infarto del miocardio,
tumores, bronquitis crónica valvulopatías, tromboembolismo pulmonar,
miocardiopatías, miocarditis, arritmias, cardiopatías
Insuficiencia difusiva del intercambio alvéolo capilar:
congénitas, pericarditis constrictiva, enfermedad
Síntomas y signos: Cianosis, polipnea, tiraje y pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar
disminución del murmullo vesicular. primaria.
Etiología: Colagenosis, sarcoidosis, fibrosis Síndrome de insuficiencia coronaria
intersticial de Hamman Rick e insuficiencia
Concepto: Conjunto de síntomas, signos y
cardiaca congestiva.
manifestaciones electrocardiográficas, resultantes de la
Insuficiencia en la perfusión: disminución del flujo sanguíneo coronario, de forma
Síntomas y signos: Polipnea, cianosis, tiraje, aguda o crónica, transitoria, o permanente, lo que
astenia, taquicardia y somnolencia. produce privación local de oxígeno y eliminación
Etiología: Hipertensión pulmonar primaria, insuficiente de metabolitos.
insuficiencia cardiaca, colagenosis, sarcoidosis, Síntomas y signos:
fibrosis intersticial y valvulopatía mitral.
Características comunes:
Síndrome de insuficiencia cardiaca
Localización: retroesternal (puede localizarse en el
Concepto: Es un trastorno funcional en el que el gasto
epigastrio, en el infarto agudo del miocardio.
cardiaco, no es suficiente para satisfacer las necesidades
metabólicas del organismo, lo que provoca un fallo en la Irradiación: miembro superior izquierdo, hombro,
actividad de bomba del corazón. espalda, cuello, mandíbula.
Síntomas y signos: Intensidad: variable, generalmente elevada.
Por disminución del gasto cardiaco: debilidad, fatiga, Carácter: opresivo, compresivo.
laxitud, confusión mental, desorientación, somnolencia, Modificación: no se modifica con la tos, movimientos
oliguria diurna y nicturia, pérdida de masa muscular y respiratorios, deglución o posición.
caquexia, disminución de la presión arterial media, pulso Diferencias:

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Etiología: Síntomas y signos: Disnea de esfuerzo, o paroxística


Ateroesclerosis, espasmos arteriales, procesos nocturna, palpitaciones, palidez de la facies, tensión
inflamatorios, grandes dilataciones, o hipertrofias sistólica elevada y diastólica disminuida, con gran
ventriculares y la valvulopatía aórtica fundamentalmente. diferencial, pulso duro y saltón, doble soplo crural (de
Duroziez), desplazamiento del latido de la punta, soplo
Síndromes valvulares
diastólico suave, aspirativo, en el borde esternal
• Estenosis Mitral
izquierdo; también puede auscultarse un soplo
• Insuficiencia Mitral sistólico fuerte (de acompañamiento), por una
• Estenosis Aórtica estenosis relativa de las valvas, como consecuencia de
• Insuficiencia Aórtica las modificaciones ocurridas en la morfología del
Estenosis mitral ventrículo izquierdo.
Concepto: Estrechez del orificio valvular mitral, que Etiología: Reumática, sifilítica, endocarditis,
dificulta el paso de la sangre de la aurícula izquierda, ateroesclerosis, hipertensión arterial y aneurisma
al ventrículo izquierdo durante la diástole. disecante de la aorta.
Síntomas y signos: disnea, hemoptisis, cianosis, Síndrome de hipertensión arterial
palpitaciones, manifestaciones embólicas, otros Concepto: Aumento de la presión arterial por encima de
síntomas de insuficiencia cardiaca, síntomas los valores considerados como normales, según los
compresivos (disfagia, tos seca, disfonía), soplo criterios establecidos. Se considerará que un paciente es
(ritmo de Duroziez: arrastre, o retumbe, soplo hipertenso, cuando el promedio de dos, o más cifras de
presistólico, el primer ruido en pistoletazo y el tensión arterial diastólica en dos, o más consultas, es > 90
desdoblamiento del segundo ruido). mmHg, o cuando el promedio de las presiones sistólicas es
Etiología: Causas congénitas y adquiridas, de origen > 140 mmHg.
reumático. Síntomas y signos: Cefalea recurrente, generalmente
Insuficiencia mitral matutina y frontooccipital, palpitaciones, sensación de
“calor, o vapor” facial, opresión precordial, sensación de
Concepto: Incapacidad de la válvula para mantener
disnea, vértigos, trastornos visuales, epistaxis,
cerrado el orificio auriculoventricular izquierdo
decaimiento, bochorno, defecto motor, alteraciones de la
durante la sístole, lo cual trae como consecuencia el
conciencia, presencia de soplos en el área cardiaca, o en
reflujo sanguíneo hacia la aurícula y la consiguiente
fosas lumbares, masas palpables en abdomen,
hipertrofia y dilatación de esa cavidad.
alteraciones en el fondo de ojo (edemas, hemorragias,
Síntomas y signos: Similares a los de la estenosis etc.). La forma más frecuente de presentarse es
mitral, además del soplo holosistólico intenso, en asintomática.
punta, irradiado a la axila y a la base del pulmón
Etiología: Hipertensión arterial primaria, o esencial (más
izquierdo.
frecuente: 95 % de los casos); hipertensión arterial
Etiología: Además de las causas congénitas y primaria secundaria: enfermedades del riñón (estenosis de
reumáticas, se señalan el infarto miocárdico, la la arteria renal, riñón poliquístico, tumores, pielonefritis
endocarditis bacteriana y la dilatación del ventrículo crónica, glomerulopatías primarias y secundarias),
izquierdo. enfermedades endocrinas (aldosteronismo primario,
Estenosis aórtica feocromocitoma, síndrome de Cushing), coartación de la
Concepto: Disminución del calibre del orificio aorta, toxemia gravídica y otros (anticonceptivos orales).
valvular aórtico, lo que dificulta el paso de la sangre Síndrome de shock
del ventrículo izquierdo, a la aorta durante la sístole. Concepto: Insuficiencia del aparato circulatorio, para
Síntomas y signos: Disnea por esfuerzo, dolor conservar el riego y las funciones celulares, con un
precordial, síncope, muerte súbita, palidez de la deterioro crítico del flujo sanguíneo a órganos y tejidos
facies, hipertensión arterial diastólica con diferencial vitales.
reducida, soplo mesosistólico, alargado y rasposo, Síntomas y signos:
más intenso en el foco aórtico, irradiado a los vasos
Etapa I (shock compensado): Los síntomas son sutiles;
del cuello y frecuentemente con frémito.
presencia de hipotensión arterial ligera, aumento de la
Etiología: Congénita, reumática y arterioesclerótica. frecuencia cardiaca, estrechamiento de la presión del pulso
Insuficiencia aórtica y ansiedad leve.
Concepto: Incapacidad de las válvulas sigmoideas Etapa II (shock descompensado): Alteraciones del estado
para mantener cerrado el orificio aórtico durante la mental, disminución de la diuresis, hipotensión,
diástole, lo cual trae como consecuencia el reflujo de taquicardia, polipnea, pulso débil, rápido y filiforme,
sangre, hacia el VI procedente de la aorta. acrocianosis y diaforesis.

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Etapa III (shock irreversible): Hipotensión crítica, Síntomas y signos: Taquicardia, dolor, impotencia
taquicardia, anuria, coma, polipnea, o bradipnea, piel fría funcional del miembro, edema, discreta cianosis,
cianótica. circulación colateral superficial manifiesta, úlceras
Etiología: postflebíticas.
Shock hipovolémico: hemorragias, deshidratación, Etiología: Traumatismos, infecciones, irritación química,
quemaduras, peritonitis pancreatitis. inmovilización, encamamiento, neoplasias, contraceptivos
orales, insuficiencia cardiaca, posparto, posoperatorio.
Shock cardiogénico: Infarto miocárdico y sus
complicaciones, valvulopatías, miocardiopatías, Síndrome pericárdicos
taponamiento cardiaco, miocarditis, fármacos depresores Concepto: Manifestaciones clínicas resultantes de la
del miocardio, arritmias. invasión, irritación, o lesión del pericardio visceral, o
Shock obstructivo vascular: embolia pulmonar masiva, parietal.
neumotórax a tensión, disección aórtica. Incluye las siguientes manifestaciones:
Shock distributivo: sepsis, anafilaxia, choque neurógeno, • Pericarditis aguda
aplastamiento, crisis addisoniana, hipotiroidismo profundo, • Pericarditis constrictiva
fármacos. • Taponamiento cardiaco
Síndrome de insuficiencia arterial Pericarditis aguda:
Concepto: Cuadro clínico que resulta de una obstrucción Síntomas y signos: Dolor, o molestia precodial,
completa brusca, o crónica, del flujo sanguíneo arterial similar al de la cardiopatía isquémica, disnea,
en una extremidad. Pueden distinguirse dentro de este ortopnea, tos seca, disfonía, o disfagia, fiebre,
síndrome, la insuficiencia arterial crónica y la escalofríos, debilidad, pérdida de peso, ansiedad,
insuficiencia arterial aguda, cada una de ellas con sus delirio, posición de plegaria mahometana, roce
propios síntomas, signos y etiología. pericárdico (pericarditis seca, o al inicio y final de
Insuficiencia arterial crónica: una pericarditis con derrame), aumento del área de
Síntomas y signos: Fatiga, claudicación intermitente, submatidez cardiaca, ausencia, o disminución de los
dolor, parestesias, cambios de coloración (palidez, latidos cardiacos y tonos apagados.
rubicundez, cianosis), cambios tróficos de la piel, Pericarditis constrictiva:
frialdad, gangrena, disminución, o ausencia de Síntomas y signos: Cianosis ligera, o moderada,
pulsos. pulso paradójico en ocasiones, hepatomegalia de
Etiología: Arteriosclerosis obliterante, tromboangiitis tamaño variable, reflujo hepatoyugular, ascitis,
obliterante. edemas en miembros inferiores, pulsaciones
Insuficiencia arterial aguda: mínimas (corazón tranquilo) área de submatidez
Síntomas y signos: Dolor agudo lancinante, cardiaca pequeña, ruidos distantes y apagados.
parestesias, impotencia funcional, hipostesia, o Taponamiento cardiaco:
anestesia, frialdad brusca, cambios de coloración Síntomas y signos: Intranquilidad, palidez cianosis,
(palidez, cianosis), taquicardia. posición de plegaria mahometana, hipotensión
Etiología: Estenosis mitral, fibrilación auricular, otras arterial, hipertensión venosa con ingurgitación
cardiopatías. yugular, corazón quieto, pulso rápido y débil, en
Síndrome de insuficiencia venosa ocasiones, paradójico, disminución de la intensidad de
los ruidos y hepatomegalia con reflujo hepatoyugular,
Várices:
Etiología: Bacteriana, micótica, reumática, tuberculosa,
Concepto: Son dilataciones tortuosas y difusas de las
urémica, lúpica, neoplásica, traumática, infarto
venas, dadas por una insuficiencia valvular.
miocárdico, ruptura de aneurismas.
Síntomas y signos: Dilataciones sacciformes y Síndrome doloroso abdominal
tortuosas de las venas; si las várices son profundas,
Concepto: Manifestación subjetiva, siempre desagradable,
hay dolor y fatiga en los músculos de las
más o menos intensa, percibida y referida por el enfermo
pantorrillas, que se alivia con el ejercicio y se
en cualquier sitio del abdomen. Puede ser epigástrico y no
exacerba con la posición de pie, o sentado; además
epigástrico.
hay edema crónico firme e indurado.
Síntomas y signos
Etiología: Aumento mantenido de la presión
abdominal, secuelas de flebitis, o trombosis, 1. Localización
ausencia congénita de las válvulas. Epigástrico alto (lesiones esofágicas bajas, gástricas
altas, lesiones de las coronarias y de la aorta)
Obstrucciones venosas: Tromboflebitis (trombosis
consecutiva a la inflamación de la pared) y Epigástrico medio (lesiones gástricas vecinas al píloro,
Flebotrombosis (derivadas de alteraciones de la afecciones hepatovesiculares, pancreáticas,
coagulación de la sangre y alteraciones hemáticas, con apendiculares, trastornos psicovegetativos y
alteración hemática o sin ella) neurológicos.

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Epigástrico bajo (afecciones duodenoyeyunal e Dolor sin relación pandrial (perivisceritis, tumores,
ileocecal) radicuitis)
Dolor posterior (úlceras yuxtapilóricas y duodenales, 5. Intensidad
lesiones del páncreas y hernias del hiatus, afecciones Gran intensidad (cólico hepático, pancreatitis, úlcera
de columna vertebral, traumatismos, tumores lesiones perforada)
neurológicas) Mediana intensidad (úlceras gástricas y duodenales,
Hipocondrio derecho (enfermedades hepatobiliares, colecistipatías no calculosas)
colitis angular, nefropatías, neuritis, fibrositis, Escasa intensidad (discinesis gástricas, gastritis,
pancreatopatías de la cabeza, afecciones de pleura y duodenitis)
diafragma)
6. Calidad
Hipocondrio izquierdo (hernias del hiatus, lesiones del
Quemante (gastritis, duodenitis, pirosis cólica)
páncreas, úlceras gástricas, afecciones del riñón,
pleura, corazón y bazo) Calambre, o torsión (úlcera duodenal, gástrica y
colecistopatías, tumores de tendencia obstructiva)
Flanco derecho (colitis derecha, yeyunoileitis, cólico
Gravativo (ptosis gástrica y del intestino, gastritis,
renal, perivisceritis y neuritis de la región)
duodenitis)
Mesogastrio (enfermedades del yeyunitis e ileítis,
Terebrante (úlceras perforantes en páncreas,
aortitis, colopatías del transverso, neuralgia
infiltraciones tumorales)
mesentérica, saturnismo, tabes)
Excruciante (cólico hepático, gangrena de la vesícula
Flanco izquierdo (colitis izquierda, patología urinaria) biliar, angina abdominal)
Fosa ilíaca derecha (apendicitis, tiflitis, ileítis, Lancinante (tabes dorsal, intoxicación por plomo)
tuberculosis, tumores del íleon y ciego, afecciones
Constrictivo (neuralgias, herpes zoster)
urinarias, psoítis, anexitis en la mujer)
Sordo (gastritis, ptosis digestivas)
Hipogastrio (ileítis, sigmoiditis, afecciones de vejiga,
Pursátil (aneurismas, aortismos, distonías vegetativas)
próstata y metropatías en la mujer)
Con tenesmo, o pujos (disenterías, procesos
Fosa ilíaca izquierda (colitis, sigmoiditis, afecciones rectosigmoideos)
genitourinarias, psoítis, neuralgias regionales)
7. Modo de comienzo
2. Irradiación
Brusco (úlcera perforada, pancreatitis, apendicitis,
Hacia arriba (de tipo anginoso, lesiones bajas del procesos biliares)
esófago, altas del estómago, yuxtacardiales, del Lento (úlceras no complicadas, discinesias)
diafragma y las coronarias)
8. Modo de calmarse
Hacia la izquierda (de la cola y el cuerpo del páncreas)
Espontáneo (discinesias)
Hacia la derecha (afecciones hepatovesiculaes y Con alimentos (úlcera péptica)
duodenitis)
Con analgésicos (cáncer)
Hacia abajo (apendicitis aguda, lesiones ileocecales,
9. Síntomas asociados
úlceras perforadas de estómago, gastritis)
Constipación (oclusión intestinal, hernia estrangulada,
Hacia detrás (úlceras de curvatura menor, tumores)
duodenales y procesos pancreáticos)
Diarreas (disentería, colitis ulcerativa, tumores,
Irradiación universal (perivisceritis de estómago, discinesias)
duodeno, vesícula, tabes dorsal, peritonitis,
Melena, o enterorragia (coagulopatías, trombosis
pancreatitis) mesentéricas, invaginaciones)
2. Periodicidad Otros (distensión, pirosis, ictericia)
Periódico: dolor con períodos de actividad, de duración Síndrome de sangramiento digestivo
generalmente cortos y períodos de remisión largos
Concepto: Expulsión de sangre procedente de una lesión,
(Ej.: úlcera péptica gástrica y duodenal)
situada en el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano.
No periódico: dolor no periódico, con permanencia
Síntomas y signos: sangramiento digestivo alto (afección
regular, a través de mucho tiempo (Ej.: perivisceritis,
desde la boca hasta el ángulo duodenoyeyunal), que se
adherencias, procesos inflamatorios crónicos,
caracteriza por melena, melenemesis, o enterorragia (si
psiconeurosis).
el sangramiento es masivo, o el tránsito intestinal es
4. Ritmo/ horario acelerado); sangramiento digestivo bajo (afección desde
Dolor con relación pandrial el ángulo duodenoyeyunal hasta el ano), que se
Post pandrial precoz (gastritis, ptosis de estómago, caracteriza por enterorragia. Otros síntomas son mareos,
discinesia cólica) vértigos, fatiga, palidez cutáneo mucosa, taquicardia,
Post pandrial tardío (úlcera gástrica y duodenal, cólico polipnea, signos de shock, epigastralgia, ardor gástrico,
hepático, tiflitis) petequias, equimosis, tumor palpable.

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Etiología: úlceras, tumores, infecciones, várices, pólipos, Excreción: intrahepática: fármacos, hepatitis, cirrosis
divertículos, procesos inflamatorios, prolapsos mucosos, hepática; extrahepática: litiasis del colédoco, neoplasia de
cuerpos extraños, síndrome de Mallory- vías biliares y páncreas.
Wiess, hernias del hiatus, ruptura de vasos sanguíneos, Síndrome ascítico
hemobilia, ampuloma de Vater, discrasias sanguíneas, Concepto: Acumulación anormal de líquido en la cavidad
uremia, shock. abdominal.
Síndrome de malabsorción intestinal Síntomas y signos: Dolor abdominal difuso, pesantez,
Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que se distensión, aumento de volumen, trastornos digestivos
producen por trastornos de la digestión, o la absorción como náuseas, dispepsias, dificultad respiratoria, oliguria.
intestinal de nutrientes. Inspección: aumento de volumen, piel lisa y brillante,
Síntomas y signos: Diarreas abundantes con restos de ombligo desplegado, circulación colateral, aumento de
alimentos, a veces grasosas, de color amarillo, abundantes lordosis lumbar.
en cantidad y poco numerosas; pérdida de peso, astenia, Palpación: renitencia, signo del témpano de hielo.
anorexia, glositis, aftas bucales, palidez cutáneo mucosa, Percusión: matidez de declive, o en tablero de ajedrez,
edemas blandos, hemorragias, trastornos menstruales, timpanismo periumbilical, maniobra de Tarral positiva.
dolor y calambres de los miembros.
Auscultación: signo de la moneda de Pitress
Etiología: Esprue tropical, enfermedad celíaca, insuficiencia
Etiología: ascitis mecánica (pericarditis constrictiva, cor
pancreática, insuficiencia hepática, insuficiencia gástrica,
pulmonar crónico, cirrosis hepática, trombosis de la
enfermedades inflamatorias del intestino delgado,
suprahepática); ascitis por alteración humoral (carencias,
linfomas, carcinomas, enfermedad de Wipple, amiloidosis,
malabsorción intestinal, hepatopatías, síndrome nefrótico);
esclerodermia, resecciones del intestino delgado,
ascitis inflamatoria: (peritonitis, TB); ascitis tumoral; otras
endocrinopatías, insuficiencia vascular, antibióticos y
(linfomas, obstrucción del conducto linfático, mixedema).
citostáticos, sobrecrecimiento bacteriano, inanición.
Síndrome de insuficiencia renal aguda
Síndrome disentérico
Concepto: Cuadro clínico y humoral, resultante de la
Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que expresan la
supresión brusca de la función renal e incapacidad para
reacción de la mucosa rectal, a distintas lesiones.
mantener la homeostasia.
Síntomas y signos: Diarreas mucopiosanguinolentas,
Síntomas y signos: Disminución de la diuresis (oliguria, o
pujos, tenesmo rectal, toma del estado general, anemia,
anuria) en la mayoría de los casos, deshidratación, o
pérdida de peso, anorexia, fiebre, artralgias, tumoración
sobrehidratación. Se presentan síntomas y signos de la
palpable al examen de abdomen y al tacto rectal,
enfermedad de base. Hay elevación de los azoados.
proctalgia.
Etiología: Hemorragias, quemaduras, vómitos, diarreas,
Etiología: Enfermedades inflamatorias del intestino, colitis
fístulas, shock, insuficiencia cardiaca, transfusiones de
por radiaciones, disentería basilar, colitis inespecífica,
sangre incompatibles, accidentes obstétricos y quirúrgicos,
colitis amebiana, abuso de supositorios, colitis
sepsis generalizada, fármacos nefrotóxicos, cálculos de
esquistosomiásica, balantidiasis, tumores, linfomas,
vías urinarias, tumores, fibrosis.
papilitis y criptitis del ano, fístulas anales, afecciones de
vejiga y aparato ginecológico. Síndrome de insuficiencia renal crónica
Síndrome ictérico Concepto: Cuadro clínico y humoral resultante de la
pérdida sostenida y progresiva de la función renal.
Concepto: Coloración amarilla de la piel, mucosas y
algunos líquidos orgánicos, debido a su impregnación por Síntomas y signos: Puede ser asintomática en estadíos
la bilirrubina, normalmente aumentada en el plasma. iniciales, sólo se detecta disminución del filtrado
glomerular por el laboratorio, anemia, hipertensión
Síntomas y signos: Prurito, xantelasma, anorexia,
arterial ligera, a moderada. En estadíos avanzados, hay
repugnancia, constipación, hipocolia, hipercolia, coluria,
manifestaciones a diferentes niveles:
bradicardia, hipotensión, hemorragias, insomnio,
trastornos visuales, astenia, hepatomegalia, vesícula Piel y tejido celular subcutáneo: palidez cutáneo mucosa,
palpable. prurito, escarcha urémica (cristales de urea en cara, cuello
y tórax), edema de tipo renal.
Etiología:
Respiratorias: arritmias respiratorias (Cheyne Stokes y
Producción: anemias hemolíticas
Kussmaul), estertores húmedos.
Transporte: cortocircuitos porto-cava
Cardiovasculares: hipertensión arterial primaria,
Captación: enfermedad de Gilbert, fármacos insuficiencia cardiaca, roce pericárdico.
Almacenamiento: Síndrome de Rotor, fármacos Digestivas: aliento urinoso, anorexia, náuseas, vómitos,
Conjugación: Enfermedad de Crigler-Najjar, fármacos diarreas, hematemesis, melena, hipo, estomatitis,
Secreción: Hepatititis, cirrosis hepática, síndrome de Dubin tumefacción urémica.
-Jonson Hematológicas: anemia, esplenomegalia, hemorragias.

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Neurológicas: confusión mental, somnolencia, coma, delante), o dolor gravativo, hematuria, retención urinaria,
hiperreflexia, calambres musculares, neuropatía, atrofia micción retardada, micción lenta, náuseas, vómitos,
muscular. dispepsias, poliaquiuria, fiebre, hipertensión arterial, dolor
Óseas: dolores óseos, fracturas patológicas. a la palpación en región lumbar, hipertrofia de próstata.
Etiología: Glomerulonefritis crónica, pielonefritis crónica, Etiología: Litiasis, tumores, estenosis, cuerpos extraños.
hipertensión arterial primaria, diabetes mellitus, Síndrome de desequilibrio hidromineral y ácido
amiloidosis, nefritis intersticial, riñones poliquísticos, básico
lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, esclerodermia, Concepto: Conjunto de síntomas y signos, secundarios a
mieloma múltiple, etc. alteraciones del equilibrio del agua, electrolitos y ácido
Síndrome nefrótico básico en el organismo. Incluye los sigientes síndromes:
Concepto: Cuadro clínico y humoral, resultante de un síndrome de deshidratación hipertónica, síndrome de
aumento de la permeabilidad de la membrana basal deshidratación hipotónica, síndrome de deshidratación
glomerular, a las proteínas plasmáticas. isotónica, síndrome de hiperhidratación, síndrome de
Síntomas y signos: Edema blanco, blando, de fácil godet, hipernatremia, síndrome de hiponatremia, síndrome de
localizado en la cara, los párpados, pene y labios; llegan a hiperpotasemia, síndrome de hipopotasemia, síndrome de
ser mayores en horarios matutinos; puede llegar a la acidosis metabólica, síndrome de alcalosis metabólica,
anasarca; presencia de proteinuria, hipoproteinemia, síndrome de acidosis respiratoria y síndrome de alcalosis
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. respiratoria.
Etiología: Nefropatías primarias (cambios mínimos, Síndrome de deshidratación hipertónica
esclerosis focal, membranosa, proliferativa) y nefropatías Síntomas y signos: Sed intensa, disminución de peso,
secundarias (lupus eritematoso sistémico, diabetes oliguria, estupor, pérdida de peso.
mellitus, amiloidosis, mieloma múltiple, trombosis de la Etiología: Diabetes Mellitus, coma hiperosmolar, sepsis
vena renal, etc.) grave, diarreas, edema cerebral, diuresis osmótica, diálisis
Síndrome nefrítico peritoneal.
Concepto: Manifestaciones clínicas resultantes de una Síndrome de deshidratación hipotónica
afección del glomérulo, secundaria a una infección Síntomas y signos: Cansancio, pliegue cutáneo, cefalea,
faríngea, o cutánea. vértigos, fatiga, convulsiones, coma.
Síntomas y signos: Infección previa de la faringe o de la Etiología: Diuréticos, enfermedad renal perdedora de sal,
piel, hematuria, oliguria, edema periorbitario al inicio, que acidosis tubular renal, pérdidas gastrointestinales,
después se hace generalizado, duro, de difícil godet, dolor acumulación de líquido en terceros espacios.
abdominal en los flancos, malestar, febrícula, hipertensión Síndrome de deshidratación isotónica
arterial, disnea, taquicardia, hepatomegalia, Síntomas y signos: Sed, sequedad de las mucosas,
Etiología: Estreptococo β hemolítico del grupo A. oliguria, pliegue cutáneo, náuseas, vómitos.
Síndrome urinario infeccioso Etiología: Vómitos, diarreas, diuréticos, soluciones
Concepto: Proceso patológico resultante de la invasión y hipotónicas, insuficiencia suprarrenal aguda, insuficiencia
colonización de los tejidos del tracto urinario. renal crónica, necrosis tubular aguda, nefropatía
Síntomas y signos: obstructiva, paracentesis, sudoración.
Infección urinaria alta: fiebre elevada con escalofríos, toma Síndrome de hiperhidratación
del estado general, dolor lumbar unilateral, o bilateral, que Síntomas y signos: Piel húmeda, mareos, náuseas,
irradia hacia delante, orinas turbias, cefalea, vómitos, vómitos, visión borrosa, estertores bibasales, edema
maniobra de puño, percusión dolorosa, puntos cerebral.
pielorrenoureterales positivos, riñón palpable, pulso Etiología: Diálisis forzada, insuficiencia renal ologúrica
acelerado. aguda, exceso de aporte de volumen, postoperatorio
Infección urinaria baja: orinas turbias, poliaquiuria, micción inmediato, uso de oxitocina.
imperiosa, ardor terminal, piuria, hematuria, malestar, Síndrome de hipernatremia (Na >150 meq/l)
irritabilidad, uretra dolorosa, leucorrea, vaginitis, aumento Síntomas y signos: Sed intensa, disminución de peso,
de tamaño de la próstata. oliguria, estupor.
Etiología: Bacterias (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Etiología: Ingesta inadecuada de líquidos, diabetes
Proteus), hongos. insípida, diuresis osmótica, iatrogenias.
Síndrome urinario obstructivo Síndrome de hiponatremia (Na <130 meq/l)
Concepto: Conjunto de alteraciones morfofuncionales, que Síntomas y signos: Cefalea, mareos, vómitos, conducta
traen como resultado la retención de orina, a cualquier hostil, convulsiones, coma.
nivel del tracto urinario.
Etiología: Depleción de sal, hiponatremia dilucional,
Síntomas y signos: Puede presentarse como un cólico secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH).
nefrítico (dolor intenso, en región lumbar, que irradia hacia
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Síndrome de hiperpotasemia (K >5,5 meq/l) Síndrome de alcalosis respiratoria


Síntomas y signos: Astenia, debilidad, parálisis fláccida, Síntomas y signos: Adinamia, confusión mental,
alteraciones neuromusculares y cardiovasculares (paro en convulsiones, parestesias, calambres, taquicardia opresión
diástole) torácica, náuseas, vómitos.
Etiología: Acidosis metabólica, disminución de la insulina, Etiología: Ansiedad, histeria, dolor, embarazo, ventilación
digitálicos, succinil colina, hemólisis intravascular, mecánica, exposición al calor, salicilatos, trauma craneal,
quemaduras, parálisis hiperpotasémica, nefritis intersticial, accidentes vasculares encefálicos, sepsis grave, cirrosis
insuficiencia renal aguda y crónica, lupus eritematoso hepática, shock.
sistémico, diuréticos ahorradores de potasio, transfusiones Síndrome anémico
rabdomiolisis, penicilina potásica. Concepto: conjunto de síntomas y signos, determinados
Síndrome de hipopotasemia (K<3,5 meq/l) por una disminución de las cifras de hemoglobina.
Síntomas y signos: Debilidad músculo esquelética, Síntomas y signos: Palidez cutáneo mucosa, astenia,
hiporreflexia, alteraciones cardiovasculares (paro en disnea, cefalea, vértigos, lipotimias, inestabilidad,
sístole) inquietud, somnolencia, insomnio, zumbido en los oídos,
Etiología: Diuréticos, esteroides, penicilina sódica, fase pica, glositis, presencia de soplos, trastornos de la
diurética de la insuficiencia renal aguda, alcalosis sensibilidad, adenopatías, esplenomegalia, hemorragias.
metabólica, aldosteronismo, insuficiencia cardiaca, Etiología:Trastornos en la célula madre, trastornos en la
estenosis de la arteria renal, vómitos, diarreas, drenajes, síntesis de ADN, trastornos en la síntesis del hem, en la
parálisis hipopotasémica. síntesis de globina, en la síntesis enzimática, en la
Síndrome de acidosis metabólica interferencia externa en las funciones de la médula, y en
Síntomas y signos: Respiración de Kussmaul, náuseas, la supervivencia de los hematíes.
vómitos, contracción venosa, alteraciones cardiovasculares Síndrome purpúrico hemorrágico
(arritmias, insuficiencia cardiaca) Concepto: Son aquellos procesos, en que la sangre se
Etiología: escapa del sistema vascular sin causa aparente, o existe
Con brecha aniónica aumentada: cetoacidosis diabética, de desproporción entre la causa y la intensidad del
ayuno, alcohólica, acidosis láctica, insuficiencia renal sangramiento. Puede ser por trastornos primarios
crónica, intoxicación exógena (alcohol metílico, salicilatos, (vasculares y plaquetarios), o secundarios (mecanismos
paraldehído, isoniacida) plamáticos de la coagulación).
Con brecha aniónica normal: acidosis tubular renal, Síntomas y signos:
desviaciones uretrales, inhibidores de la anhidrasa Por trastornos primarios: petequias (lesiones puntiformes),
carbónica, adición de ácidos, aldosteronismo, nutrición equimosis (morados) y víbices (forma lineal como un
parenteral. latigazo).
Síndrome de alcalosis metabólica Por trastornos secundarios: hemorragias de intensidad
Síntomas y signos: Irritabilidad, signos de hipoxia tisular, variable, hematomas.
síntomas de la enfermedad de base. Etiología:
Etiología: Vasculares: Congénitas (Ehlers-Danlos, Rendú-Osler,
Cloro sensible: diuréticos, vómitos, broncoaspiración, osteogénesis imperfecta, pseudoxantoma elástico), o
esteroides, transfusiones, pérdidas renales, aniones poco adquiridas (escorbuto, Scholein-Henoch, alergia,
reabsorvibles, administración de bicarbonato. mecánicas, drogas, vasculitis, uremia, púrpura senil,
Cloro resistente: aldosteronismo, síndrome de Cushing, enfermedad de las células plasmáticas, síndrome de
hipocalcemia, hiperreninemia, deficiencia de potasio. Cushing).
Síndrome de acidosis respiratoria Plaquetarias: Por función anormal (Bernard–Soulier,
tromboastenia de Glanzman, uremia, paraproteínas,
Síntomas y signos: Somnolencia, estupor, convulsiones,
drogas, síndromes mieloproliferativos), por producción
cefalea, taquicardia, hipertensión arterial, piel caliente.
disminuida (aplasia medular, drogas, alcohol, leucosis,
Etiología: Tromboembolismo pulmonar, paro infecciones), por aumento de la destrucción (púrpura
cardiorrespiratorio, distress respiratorio, neumopatías trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada,
inflamatorias, broncoaspiración, laringoespasmo, miastenia hiperesplenismo, síndrome hemolítico urémico, drogas,
gravis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones, malformaciones vasculares, post
neumotórax, tórax batiente, polimiositis, intoxicaciones transfusiones, por secuestro, síndrome de Kasabach-
exógenas, síndrome de Pick Wick, sepsis del sistema Merrit).
nervioso central, poliomielitis, esclerosis múltiple.
Plasmáticas: Déficit de factores (II, V, VII, VIII, IV, XI),

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exceso de anticoagulantes circulantes. Acromegalia: debilidad astenia, dolores difusos, aumento


Síndrome adénico de peso, talla normal, o ligeramente aumentada,
Concepto: Conjunto de síntomas y signos, producidos por incurvación de la columna vertebral, alteraciones de la
un aumento de volumen de los ganglios linfáticos. cara (prognatismo mandibular, aumento de arcadas
surperciliares, cigomáticas, de la protuberancia occipital
Síntomas y signos: Aumento de volumen con dolor, rubor
y diastema, ensanchamiento de la nariz y crecimiento de
y sensibilidad al tacto; si son agudas, pueden ser duras,
las orejas, aumento del grosor de los labios y
o pétreas y adheridas, si son de origen metastásico,
macroglosia), piel engrosada y callosa con secreción
elásticas de consistencia como el caucho, si obedecen a
sebácea y sudoral abundante, crecimiento de las
procesos linfoproliferativos. Pueden ser localizadas, o
extremidades con manos en forma de pala y dedos en
generalizadas.
forma de salchicha, ensanchamiento de los pies,
Etiología: esplacnomegalia, signos de hipertensión endocraneana y
Localizadas: infecciones piógenas, linfogranuloma de la visión, signo de hiperfunción tiroidea, suprarrenal,
venéreo, enfermedad por arañazo de gato, gonadal y diabetes.
traumatismos, metastásicas. Etiología: Tumoral (adenoma de células acidófilas).
Generalizadas: linfomas, leucemias, tuberculosis, SIDA, Hipopituitarismo
micosis, metástasis de neoplasias malignas,
Síntomas y signos:
mononucleosis infecciosa, enfermedades exantemáticas,
drogas (fenitoína). Por supresión suprarrenal: insuficiencia suprarrenal.
Síndrome esplenomegálico Por supresión del tiroides: hipotiroidismo.
Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen Por supresión de las glándulas sexuales: insuficiencia
como resultado de un aumento de tamaño del bazo. ovárica, o testicular.
Síntomas y signos: Dolor en hipocondrio izquierdo, de Por supresión combinada: síndromes complejos.
intensidad y características inconstantes, con irradiación Etiología: Síndrome de Sheehan, enfermedad de
a la espalda y al hombro y región supraclavicular Simmons, tumores, infecciones, traumatismos,
izquierda; puede haber ruptura con hipotensión, o hipofisitis, fibrosis.
shock; se palpa la esplenomegalia, que puede ser Síndrome del lóbulo posterior
masiva; puede haber anorexia, náuseas, diarreas, Concepto: Diabetes insípida: emisión persistente y
vómitos, repletez, dispepsias, meteorismo. abundante, por encima de 3 litros de orina,
Etiología: Septicemias, mononucleosis, fiebre tifoidea, anormalmente clara y diluida sin azúcar.
endocarditis, paludismo, tuberculosis, sífilis, hipertensión Síntomas y signos: Polidipsia intensa de cualquier líquido
portal, linfomas, quistes, leucemias, anemias (hasta 20 litros, incluso 40 litros), poliuria constante y
hemolíticas, enfermedad de Gaucher y Nieman Pick. uniforme, pero clara y diluida, conservación del estado
Síndrome hipofisario general.
Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen Etiología:Traumatismos, hipofisectomía total, tumores
como resultado de un aumento (hiperpituitarismo), o (metastásicos, adenoma eosinófilo, o basófilo),
disminución (hipopituitarismo), de la función hipofisaria. infecciones, granulomas (linfomas, sarcoidosis), diabetes
Incluye los siguientes síndromes: síndrome del lóbulo insípida nefrógena, idiopática.
anterior y síndrome del lóbulo posterior. Síndrome tiroideo
Síndrome del lóbulo anterior Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen
Hiperpituitarismo como resultado de una hiperfunción (hipertiroidismo), o
Síntomas y signos: de una hipofunción (hipotiroidismo), de la glándula
Por estimulación de la suprarrenal: Enfermedad de tiroidea.
Cushing. Síndrome de hipertiroidismo
Por estimulación del tiroides: tirocoxicosis. Síntomas y signos:
Por estimulación de las glándulas sexuales: Sistema circulatorio: taquicardia, calor, rubicundez,
hiperactividad ovárica o testicular. hipertensión arterial primaria sistólica.
Por aumento de la secreción de GH: gigantismo y Sistema digestivo: aumento de la frecuencia defecatoria,
acromegalia. y del vaciamiento gástrico, polifagia.
Gigantismo: inicio en la niñez, o adolescencia, Sistema muscular: temblor fino, cansancio muscular
crecimiento excesivo del esqueleto no armónico (brazos fácil, hiperreflexia general.
y piernas), actitudes viciosas (pie plano, cifosis), Metabolismo: pérdida de peso, hipocolesterolemia.
debilidad y delgadez muscular, susceptibilidad a las Además se observa exoftalmo con los signos típicos de
infecciones, infantilismo psíquico, retardo en el Von Graffe, Moebius, y Dalrymple.
desarrollo genital. Desde el punto de vista afectivo: ansiedad, agitación,

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aumento de la libido al principio, para caer en Síndrome hiperglucémico


indiferencia al final. Concepto: Estado clínico y humoral, producido por un
Etiología:Enfermedad de Graves Basedow, tumores aumento de las cifras de glicemia en ayunas (³7 mmol/l),
(benignos o malignos), tiroiditis crónica. o una prueba de tolerancia a la glucosa, por encima de los
Síndrome de hipotiroidismo valores normales.
Síntomas y signos: Síntomas y signos: Orinas abundantes (poliuria), excesiva
Sistema circulatorio: bradicardia, palidez, frialdad, sed (polidipsia), aumento del apetito (polifagia),
hipertensión arterial primaria diastólica. astenia, pérdidad de peso y prurito. Además, se pueden
presentar otros síntomas y signos producidos por
Sistema digestivo: constipación, digestiones lentas,
complicaciones vasculares, neurológicas y cutáneas.
anorexia, aumento de peso.
Etiología: Diabetes Mellitus tipo I y tipo II, diabetes
Sistema muscular: debilidad muscular fácil, movimientos
gestacional, defectos genéticos en la función de las
lentos, hiporreflexia en general.
células b, defectos genéticos en la acción de la insulina,
Etiología Mixedema primario, deficiencia de yodo, tiroiditis, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías,
tumores, tiroidectomía, radiaciones, drogas antitiroideas, inducido por drogas y sustancias químicas, infecciones,
mixedema hipofisario e hipotalámico. otros síndromes genéticos asociados.
Síndrome de hipotiroidismo congénito Síndrome hipoglucémico
Síntomas y signos: Retraso mental, retraso del desarrollo, Concepto: Estado clínico y humoral, producido por una
crecimiento demorado, dificultad para la lactancia, disminución de las cifras de glicemia, por debajo de 2,2
prolongación del íctero del recién nacido, hernia umbilical. mmol/l.
Etiología: Aplasia tiroidea, o atireosis. Síntomas y signos:
Síndromes corticosuprarrenales Manifestaciones adrenérgicas: nerviosismo, inestabilidad
Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que aparecen emocional, temblor, hambre, palpitaciones, parestesias,
como resultado de un aumento (hipercorticismo), o sudoración, palidez, midriasis, taquicardia, hipertensión
disminución de la función suprarrenal. arterial.
Hipercorticismo (Síndrome de Cushing) Manifestaciones neuroglucopénicas: excitación, diplopia,
Síntomas y signos: Obesidad faciotrocular, delgadez de alteraciones de la conciencia, intranquilidad, confusión,
los miembros, vergetures, poliuria, polidipsia, dolores negativismo, amnesia, agitación, cambios de la
óseos, hipertensión arterial, fragilidad capilar, virilismo personalidad, convulsiones, coma.
pilar. Etiología: Hiperinsulinismo (tumores, drogas
Etiología:Tumores, secreción de ACTH hipofisaria e hipoglicemiantes, anticuerpos contra insulina,
hipotalámica, producción ectópica de ACTH anticuerpos contra receptores), tumores
(paraneoplásica). extrapancreáticos, fármacos (alcohol, salicilatos,
Insuficiencia corticosuprarrenal aguda sulfonilureas), alteraciones hepáticas graves,
(Waterhouse-Friderichsen) insuficiencia renal crónica, sepsis, hipoglicemia reactiva
Síntomas y signos: Astenia, adinamia, irritabilidad, (alimenticia, galactosemia, intolerancia a la fructosa,
petequias, púrpura, taquicardia, hipotensión, shock, idiopática).
cefalea, inquietud, delirio, convulsiones, confusión, Síndrome de malnutrición
coma. Obesidad
Etiología: Crisis aguda de una insuficiencia suprarrenal Concepto: Acumulación excesiva y generalizada de grasa
crónica, infecciones (difteria grave, infecciones por en el cuerpo, con hipertrofia total del tejido adiposo. Existe
estreptococo, neumococo, meningococo ), hemorragias, un índice de masa corporal mayor de 30.
trombosis, resección quirúrgica, supresión brusca de Síntomas y signos: Se describen dos tipos de obesidad: la
esteroides. ginoide, de carácter feminoide, más frecuente en la mujer,
Insuficiencia corticosuprarrenal crónica de predominio en la mitad inferior del cuerpo y la
(Enfermedad de Addison) androide, de tipo varonil, predomina en la mitad superior
Síntomas y signos: Astenia de esfuerzo, melanodermia, del cuerpo. Se asocian con otras enfermedades, como son,
anorexia, náuseas, vómitos, dolores abdominales, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, dislipidemia,
adelgazamiento, hipotensión arterial, impotencia, sexual, etc.
amenorrea, esterilidad, inestabilidad emocional, artralgias, Etiología: Obesidad exógena, endocrina (diabetes
mialgias. mellitus, síndrome de Cushing), disfunción gonadal
Etiología: De causa hipofisiaria, SIDA, tuberculosis, ( Síndrome de Stein-Leventhal), síndrome de Frolich),
amiloidosis, idiopática, neoplasias metastásicas, micosis, hipotiroidismo, afecciones del hipotálamo (traumas,
trombosis venosas y arteriales. tumores, procesos inflamatorios), síndrome de Pickwick,

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genética-familiar(genética, familiar, o genética familiar), Paraplejía fláccida periférica: Se observan los síntomas y
indeterminada. signos anteriores pero están ausentes el signo de Babinsky
Delgadez y los trastornos esfinterianos.
Concepto: Estado del organismo en el cual, el peso es Paraplejia espástica (siempre es central): parálisis menos
inferior al que corresponde teóricamente. Existe un índice marcada, son contracturas de intensidad variable, clonus
de masa corporal menor de 20. del pie y de la rótula, signo de Babinsky, reflejos
Síntomas y signos: Desaparece primero la grasa del exaltados, reflejos vegetativos (evacuación emuntorial,
vientre, luego la de los muslos, la de los glúteos y la de la priapismo), anestesia superficial y profunda, retención de
cara; hundimiento de los globos oculares, lo que produce orina.
una apariencia de edad mayor, a la que corresponde Etiología:
biológicamente; exposición de las eminencias óseas. Central: accidentes vasculares, sífilis, tumores, mielitis
Etiología: Alimentación incorrecta (falta de alimento, transversa, hematomielia, esclerosis múltiple, siringomielia,
anorexia y dificultad para masticar o tragar), por degeneración cordonal, anemia perniciosa, hernia discal.
enfermedad (endocrina y procesos consuntivos) y Periféricas: poliomielitis, Guillain-Barré, alcoholismo,
constitucional. diabetes.
Síndrome comatoso Síndrome parkinsoniano
Concepto: Estado de inconsciencia, en el cual se han Concepto: Manifestaciones que se producen por lesión y
perdido las fuciones de la vida de relación, pero se cese de las funciones del globus pallidus. Existen dos
conservan las de la vida vegetativa. formas de presentación: rigidez y temblor. Puede tomar
Síntomas y signos: un hemicuerpo (hemiparkinson), o los dos.
Coma: Depresión de la conciencia, boca entreabierta con Síntomas y signos: Cansancio fácil, sensación de
secreciones, ojos cerrados, respuesta en monosílabos, llamaradas de calor, labilidad emocional, alteraciones del
pérdida de la motilidad y sensibilidad, pero se conservan sueño, disfunción sexual, lenguaje lento, fascies con
las funciones vegetativas en la mayoría de los casos. ausencia de mímica, cara sebosa, boca entreabierta con
Coma carus: Grado mayor que el anterior, enfermo inerte, salida de la saliva, rigidez, cabeza semiflexionada sobre el
insensibilidad a todo estímulo. tronco, flexión del antebrazo sobre el brazo y de la pierna
sobre el muslo, temblor fino de las manos y dedos, que
Coma sobrepasado: Todo está abolido, incluso, las
mejora con la intención, marcha a pequeños pasos, o
funciones vegetativas.
rápida (festinante), hipotensión ortostática, parestesias,
Etiología: Enfermedad cerebrovascular isquémica y dolores, pérdida de peso.
hemorrágica, meningoencefalitis, tumores, hemopatías
Etiología: Idiopático, infeccioso (postencefalítico),
malignas, status epiléptico, tóxicos, metabólico,
ateroesclerosis, postraumático, tóxicos, fármacos,
endocrino, hipoxia.
Parkinson heredodegenerativo (enfermedades del
Síndrome hemipléjico cuerpo de Lewy, Wilson, Huchington, Halervoden Spatz,
Concepto: Pérdida de la fuerza muscular de una mitad del Parkinson familiar), Parkinson plus (asociado a demencia
cuerpo, por una alteración funcional, u orgánica. Puede ser -esclerosis lateral amiotrófica , Shy-Drager, etc.)
hemiplejia fláccida, espástica o larvada. Síndromes sensitivos
Síntomas y signos: Parálisis facial central y de la Concepto: Pérdida de la facultad de la corteza cerebral,
extremidad superior e inferior, del mismo lado, para reaccionar a los estímulos aportados a ella, por las
hiporreflexia osteotendinosa (fláccida), o hiperreflexia vías conductoras centrípetas.
(espástica) del lado paralizado, signo de Babinski, abolición
Síntomas y signos:
de los reflejos cutáneo abdominales.
Disociación siringomiélica: abolición de la sensibilidad
Etiología: Enfermedad cerebrovascular, tumores.
térmica y dolorosa, mientras se conserva la sensibilidad
Síndrome parapléjico táctil y la profunda.
Concepto: Consiste en la parálisis de dos mitades Disociación tabética: abolición de la sensibilidad táctil y
simétricas del cuerpo. Desde el punto de vista topográfico profunda, mientras se conserva la sensibilidad térmica y
existen dos variedades: central (cerebral y medular) y dolorosa.
periférica. Según sus manifestaciones clínicas se
Disociación periférica: anestesia superficial con
distinguen dos tipos: fláccida y espástica.
conservación de la sensibilidad profunda.
Síntomas y signos:
Síndrome sensitivo parapléjico: anestesia absoluta por
Paraplejía fláccida central: parálisis casi siempre completa, debajo de la lesión medular.
reflejos osteotendinosos y cutáneos abolidos, trastornos
Síndrome de Brown- Sequard: abolición de la sensibilidad
vasomotores en las partes paralizadas, hipoestesia o
profunda del lado de la lesión y alteración de la
anestesia tanto superficial como profunda. Hay signo de
sensibilidad superficial del lado opuesto
Babinsky y trastornos esfinterianos.

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Síndrome de los cordones posteriores: disminución de la hemorragias, malformaciones, absceso cerebral,


sensibilidad profunda, en ocasiones (etapa avanzada), de meningitis, encefalitis, vasculitis, punción lumbar, infarto
la superficial. cerebral), extracraneales (sinusitis, trastornos de la
Síndrome de los cordones anteriores: alteración de la columna cervical, arteritis de células gigantes, patología
sensibilidad de tipo siringomiélica. dentaria), causas sistémicas (fiebre, viremia, hipoxia,
Síndrome del cono medular: anestesia en silla de montar y hipercapnia, hipertensión arterial, alergia, anemia,
alteraciones esfinterianas. abstinencia a la cafeína u otras sustancias, depresión).
Síndrome de la cola de caballo: anestesia en silla de Síndrome de hipertensión endocraneana
montar, alteraciones esfinterianas y bandas de anestesia a Concepto: Conjunto de síntomas y signos, resultante de
lo largo de la cara posterior y muslo. un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo,
Síndrome sensitivo periférico: anestesia absoluta dentro de la cavidad craneana.
correspondiente al nervio, o plexo afectado. Síntomas y signos: Cefalea intensa, difusa, que aumenta
Etiología: Traumatismos, accidentes vasculares, con la tos y los esfuerzos, vómitos en proyectil, sin
infecciones, tumores, hernia discal, tóxicos, avitaminosis. náuseas previas, papiledema, constipación, bradicardia,
somnolencia, o alteraciones psíquicas, convulsiones,
Cefalea
vértigos, cambios de conducta, trastornos olfatorios,
Concepto: Sensación subjetiva de dolor, que va desde el ataxia, trastornos visuales, afasias, parálisis de pares
reborde orbitario hasta la región occipital. craneales, etc.
Síntomas y signos: Etiología: Tumores primarios y metastásicos,
Síndromes primarios: meningoencefalitis, abscesos cerebrales, tuberculomas.
Migraña clásica: frecuente en mujeres, precedida de Síndrome meníngeo
aura que puede ser visual, motora, sensitiva, cognitiva, o Concepto: Cuadro clínico causado por la invasión, o
psíquica, suele durar unos minutos y precede a la crisis, agresión aguda de las meninges, por algún proceso
o coincide con ella. El dolor de cabeza suele ser patológico, infeccioso, o no.
unilateral, pulsátil, o punzante, acompañado de náuseas,
Síntomas y signos: Cefalea intensa, vómitos en proyectil,
vómitos, fonofobia y fotofobia, de duración entre 4 y 72
fiebre, sed, oliguria, anorexia, constipación, fotofobia,
horas, aunque puede ser mayor (status migrañoso).
convulsiones, parálisis, hiperestesia cutánea, contractura
Migraña común: características similares a la anterior, muscular (opistótonos), signo de Kerning y Bruzinski, signo
pero no está precedido de auras. de Lewinson, raya meningítica de Trousseau.
Cefalea tensional, o por contracción muscular: el dolor Etiología:
es crónico, bilateral, constrictivo, no pulsátil y asociado a
Primarias: virus, bacterias, riketsias, hongos,
la rigidez de los músculos del cuello, ocurre diariamente
espiroquetas
hacia el final del día; su intensidad es oscilante.
Secundarias: sarampión, varicela, reacciones
Cefalea en racimos: más frecuente en el sexo masculino,
posvacunales, hemorragias subaracnoideas.
unilateral, de localización orbitaria y/o periorbitaria,
extremadamente dolorosa, acompañada de disfunción Síndrome cerebeloso
autonómica (lagrimeo, ptosis, miosis, congestión nasal, Concepto: Conjunto de síntomas y signos, causados por
hiperemia conjuntival). El dolor aparece diariamente, a diversas lesiones, o trastornos que afectan el cerebelo, o
la misma hora y dura días, o semanas (racimos); puede sus vías.
reaparecer a intervalos de meses, o años. Síntomas y signos: Ataxia cerebelosa (marcha en zigzag,
Síndromes secundarios: Varían según el proceso como de ebrio, con aumento de la base de sustentación),
patológico; hay que considerar la forma de comienzo dismetría, asinergia, adioadococinesia y disdiadococinesia,
(intenso en la hemorragia cerebral, o menos intenso, discronometría, temblor, hipotonía, trastornos del lenguaje
fluctuante, o gradual, en los tumores cerebrales), la y nistagmo.
edad (la arteritis se presenta después de los 50 años y la Etiología: Enfermedad cerebrovascular, tumores,
migraña no es frecuente después de esta edad). aneurismas, abscesos, enfermedades desmielinizantes,
Etiología: intoxicaciones, enfermedades degenerativas.
Síndromes primarios: migraña clásica, migraña común, Síndrome vertiginoso
cefalea en racimos y tensional. Concepto: Sensación angustiosa y desagradable, definida
Síndromes secundarios: intracraneales (hematomas, de rotación y desplazamiento. Puede ser periférico, o
central.

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Síntomas y signos: Temblores: movimientos de toda, o una parte del cuerpo


alrededor de su posición de equilibrio; son contracciones
alternantes y rítmicas, de músculos con funciones
opuestas; pueden ser de reposo, de acción, o permanente.
Mioclonías: Contracciones bruscas de tipo clónico,
limitadas a un fascículo muscular, o a un músculo.
Corea: movimientos involuntarios, inútiles, irrefrenables,
incoordinados, rápidos, breves y explosivos, que aumentan
con la intensión y la emoción y desaparecen con el sueño.
Espasmos musculares: contracciones de un músculo, o
grupos musculares, casi todos inervados por un mismo
nervio; son de breve duración.
Tics: serie de movimientos coordinados, que se repiten
Etiología:
rápidamente y remedan un acto voluntario, con un fondo
Vértigo periférico: Vértigo posicional benigno, laberintitis,
psicógeno.
neuronitis vestibular, vestibulopatías tóxicas y traumáticas,
trastornos vasculares del oído interno, enfermedad de Hemibalismo: Movimientos involuntarios sin finalidad,
Meniere, hipertensión arterial primaria, hipotensión semejantes a la corea, pero más violentos y rápidos,
arterial, anemia, poliglobulia, menopausia, hipotiroidismo, parecidos al lanzamiento de una bala, con una
combinación de movimientos de torsión, empuje y
avitaminosis B, vértigo cervicógeno, enfermedad de
sacudidas.
Addison, insuficiencia renal crónica, disproteinemias,
hipoxia cerebral, hepatopatías, cinetosis, ansiedad, reflejo Etiología: Accidentes vasculares, degeneraciones,
vagal, tapón de cera. tumores, infecciones, hereditaria.
Vértigo central: Accidentes vasculares vertebrobasilares, Síndrome febril
tumores del ángulo pontocerebeloso y fosa posterior, Concepto: Conjunto de síntomas y signos, que acompañan
esclerosis múltiple, epilepsia vertiginosa, migraña basilar, a un aumento de la temperatura central del organismo,
síndrome de Ramsay Hunt, aneurismas, sepsis del sistema por encima de los límites fisiológicos.
nervioso, traumatismos, vértigo posicional maligno, Puede clasificarse en:
insuficiencia vertebrobasilar, anoxia del sistema nervioso Síndrome febril agudo: La fiebre dura hasta 7 días.
central. Síndrome febril prolongado: La fiebre dura entre 7 y 21
Síndrome convulsivo días.
Concepto: Conjunto de manifestaciones clínicas, que Síndrome febril crónico: La fiebre dura más de 21 días.
tienen como elemento central un tipo de movimiento Fiebre de origen desconocido (FOD): La fiebre es de más
involuntario llamado convulsión. Las convulsiones son de 38° C y dura más de un mes; no se encuentra la
sacudidas rítmicas y bruscas, de grandes grupos
causa, hasta pasada una semana de estudio.
musculares.
Existen cuatro tipos: FOD clásica, FOD asociada a
Síntomas y signos: pacientes neutropénicos, FOD en el nosocomio y FOD en
Crisis tónicas: Rigidez, o hipertonía, que afecta a todo el el paciente con SIDA.
cuerpo, o parte de él. Síntomas y signos: Temperatura corporal por encima de
Crisis tonicoclónicas: Existen períodos alternantes de crisis 38° C, piel y mucosas secas, labios agrietados, herpes
tónicas y relajación, lo que produce flexión y extensión de labial, taquicardia, polipnea, dolor de garganta, lengua
los miembros, así como la pérdida de conciencia. saburral, sed, anorexia, dispepsias, vómitos, constipación,
Crisis parcial: Limitada a una mitad del cuerpo, sin pérdida oliguria, orinas oscuras, midriasis, fotofobia, dolor al
de la conciencia. movimiento de los ojos, adenomegalia, esplenomegalia,
Etiología: Tumores, enfermedad cerebrovascular, excitación mental, delirio, decaimiento, cefalea, mialgias,
trastornos humorales (hipoglicemia, hipocalcemia, raquialgias, insomnio, somnolencia, estupor, convulsiones.
hiponatremia, hipoxia, uremia, tóxicos), secuelas Etiología:
perinatales, traumatismos, meningoencefalitis, epilepsia Infecciones: por bacterias, rickettsias, virus, parásitos,
esencial. hongos.
Síndrome extrapiramidal Traumatismos: injuria por aplastamiento.
Concepto: Manifestaciones hipercinéticas, que tienen en Neoplasias: linfomas, páncreas, hipernefroma, pulmón,
común movimientos anormales, exagerados y no hueso, hepatoma.
dependientes de la voluntad. Enfermedades hematológicas: leucemias, anemias
Síntomas y signos: hemolíticas.
Accidentes vasculares: miocárdicos, pulmonares,

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cerebrales. A los efectos prácticos, es mejor pensar en términos de


Enfermedades por mecanismos inmunes: conectivas, problemas, que en rótulos, o etiquetas diagnósticas. Los
drogas, enfermedades séricas. problemas son aquellas condiciones que le dificultan al
Trastornos metabólicos: gota, porfiria, hipertrigliceridemia, paciente geriátrico, vivir de manera independiente en la
enfermedad de Addison, tiroides. comunidad. En la discusión diagnóstica debe hacerse,
además de una lista de los diagnósticos, una lista de los
CAPÍTULO 7 : LA HISTORIA CLÍNICA EN EL problemas. Esto facilitará, al tratar de dar solución, o
ADULTO MAYOR respuesta a los mismos, la conducta terapéutica del
La historia clínica es más difícil de obtener en los médico, o del equipo que atiende al adulto mayor.
ancianos, pues muchos de ellos son incapaces de relatar En el cuadro siguiente enumeramos algunos aspectos
sus síntomas de forma clara, o de situar éstos en orden que consideramos peculiares al confeccionar la historia
cronológico, debido a trastornos de la memoria, clínica de un paciente anciano y que requieren la
demencia (10 %), trastornos auditivos (20 %), visuales atención del médico, de manera que pueda organizarse
(15 %) y del habla, tales como la disartria, o afasia, así y economizar un tiempo valioso.
como por enfermedades cerebrovasculares previas. La
polimorbilidad que usualmente está presente, crea
dificultades para encauzar correctamente la entrevista.
En muchas ocasiones, es preciso utilizar fuentes
alternativas de datos, como la entrevista a familiares,
amigos, o cuidadores y resúmenes enviados por
personal sanitario, que ha atendido previamente al
paciente.
Los datos a introducir en la historia clínica, en el caso de
los ancianos, son más abarcadores, pues resulta de gran
valor conocer aspectos concernientes a la nutrición,
aspectos sociales y psicológicos, la historia sobre el uso
de medicamentos y el nivel funcional premórbido; este
último es muy importante para evaluar el pronóstico y
determinar si es posible mejorar la calidad de vida, como
objetivo fundamental del tratamiento.
Las personas de edad avanzada, no siempre aportan la
totalidad de los síntomas, quizás porque temen que se
les pueda diagnosticar enfermedades graves, o
simplemente porque asumen sus problemas como parte
del envejecimiento. Este hecho debe preparar al médico,
La historia clínica es uno de los aspectos que se
para buscar la parte oculta de los problemas del
descuida a menudo en la atención a los adultos
anciano, muchos de los cuales, atendidos a tiempo, mayores; primero, porque no se les dedica el tiempo
pueden atenuar la fragilidad y detener el tránsito hacia necesario para escuchar sus quejas; segundo, porque no
la discapacidad. se les deja hablar y se hace un interrogatorio muy
El examen físico es el mismo que se realiza a personas dirigido y escolástico; tercero, porque a la hora de
de cualquiera edad, aunque debe realizarse con redactar el documento, se hace con deficiencias.
gentileza y adecuándolo a las limitaciones del paciente, Sin dudas, son los ancianos los pacientes más
teniendo en cuenta los cambios anatómicos y fisiológicos agradecidos cuando se les escucha y atiende
propios del envejecimiento. debidamente; depositan en el médico toda su confianza,
Los datos obtenidos por la anamnesis y exploración del y el momento de la entrevista y el examen físico, es
paciente anciano, deben ser interpretados en un crucial para el desarrollo de todo el proceso diagnóstico,
contexto amplio; el médico debe saber dar a los como también es parte de la terapéutica.
síntomas y signos, la importancia que tienen en
CAPÍTULO 8:
particular, en este tipo de paciente. Si en alguna etapa
de la vida, se aplica con mayor certeza el adagio de que ERRORES MÁS FRECUENTES
existen enfermos y no enfermedades, es en la Juicio y carácter, son atributos necesarios para un buen
ancianidad. Lo que a veces consideramos llamativo, médico, además de atesorar un fuerte componente de
desde el punto de vista médico, no es lo que preocupa, humanismo, como parte intrínseca de la profesión. La
o incapacita a la persona mayor y a menudo, la situación dedicación, lo que supone utilizar el tiempo en el
de salud reflejada por la historia de la enfermedad, ejercicio de nuestra profesión, es fundamental. Muchos
obedece a múltiples problemas y no a uno solo.

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de los errores que se cometen al confeccionar la historia En la Historia de la Enfermedad actual (HEA):
clínica, se producen por actuar con rapidez. En estudios No establecer el cronopatograma.
realizados por Moreno, los internos consumen, en Obviar problemas importantes.
promedio, unos 14 minutos en la entrevista, y este
No tomar información asociada a la semiografía
tiempo es menor en la Atención Primaria de Salud,
(características de los síntomas).
respecto a la cual Borrell plantea, que el encuentro con
el enfermo es muy breve, de sólo 7 minutos como Preferencia por información secundaria y terciaria.
promedio. No indagar sobre el momento del comienzo de la
Según Barreto Penié, algunas de las causas que HEA.
condicionan errores en la historia clínica son las No identificar claramente la queja principal.
siguientes: Tipos de preguntas:
a. La concepción puramente biomédica de la Que inducen a respuestas.
Medicina, con su tecnología sofisticada y su Breves y cerradas.
farmacología compleja. Desarrollo de la entrevista:
b. El crecimiento exponencial de los conocimientos Interrumpir al enfermo (hablar simultáneamente al
y de la información a emplear por el equipo de paciente).
salud, así como la desorganización de estos en
Entrevista monótona.
el expediente clínico, dada la ausencia de
métodos administrativos apropiados. Discutir con el paciente.
c. La subestimación de la tecnología cognoscitiva y Permanecer distante (no mirar al paciente).
del método clínico, por una gran parte de los Emplear un lenguaje chabacano.
médicos y profesores En el examen físico:
d. Sobrevaloración de los datos de las Omitir partes importantes de la exploración física:
investigaciones médicas, en detrimento de la frecuencia respiratoria, pulsos periféricos, no
relación médico – paciente, anamnesis y auscultar vasos del cuello, peso, talla, tacto rectal y
examen físico. vaginal, tensión arterial en miembros inferiores,
e. Falta de supervisión y control de las historias fondo de ojo.
clínicas, de forma diaria y permanente. Posiciones inadecuadas al explorar.
f. Aumento de las especialidades y la Examinar al enfermo por encima de la ropa.
fragmentación incoordinada de la atención Falta de habilidades para realizar maniobras.
médica individual. No detectar los signos presentes.
g. Deficiencias organizativas y de dirección en No definir semiografía de soplos, visceromegalias,
muchos de los servicios médicos actuales. edemas, etc.
7.1 Aspectos que conducen a errores en la Deficiente examen neurológico.
Historia Clínica
En la discusión diagnóstica:
Generalidades:
Ausencia de resumen de datos positivos.
Información incompleta
No justificar los síndromes detectados.
Desorganización
Omitir síndromes fundamentales.
Ilegibilidad
Selección errónea del síndrome a discutir.
Deficiencias en la redacción y en el uso del
Diagnóstico diferencial insuficiente.
lenguaje
Ausencia de rediscusiones.

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