BAB I

PENDAHULUAN

Metastase ke medulla spinalis sering terjadi pada pasien yang menderita kanker.
Tulang belakang merupakan tempat metastasis tersering ketiga setelah paru dan hepar. Rata-
rata 60-70 % pasien dengan kaneker sistemik akan mendapat mendapat metastasis ke medulla
spinalis dan diduga hanya 10% yang menunjukkan gejala.1 Lebih kurang 94-98 % penderita
memperlihatkan gejala adanya keteribatan epidural dan atau tulang belakang. Ekstramedular
intradular dan intramedular merupakan sumber kanker sistemik yang jarang terjadi,
diperkirakan 5-6 % dan 0,5-1 % dari metastasis ke medulla spinalis.2,3
Insiden sel kanker yang menyerang leptomeningea adalah 8-13 %. Dari hasil otopsi
kasusnya diperkirakan sebanyak 25 %.3 Enam puluh persen dari semua metastasis tulang dan
36% dari vertebral lesi tidak bergejala dan ditemukan secara kebetulan. Keterlibatan medula
spinalis bergejala telah diperkirakan terjadi pada 18.000 pasien per tahun. Brihaye dkk.
meninjau total 1477 kasus dan menyimpulkan bahwa 16,5% dari metastasis tulang belakang
dengan keterlibatan epidural muncul dari payudara, 15,6% dari paru-paru, 9,2% dari prostat,
dan 6,5% dari ginjal. Lesi primer tetap tidak diketahui di 12,5% pasien. Lesi metastatik
terlihat pada sebagian besar pasien antara usia 50 dan 60 tahun, dan tidak ada perbedaan
dengan Berkenaan dengan jenis kelamin pasien. Mereka juga menganalisis 1585 kasus
metastasis epidural bergejala dan melaporkan bahwa 70,3% dari pasien mengalami
keterlibatan toraks dan thoracolumbar daerah tulang belakang, 21,6% memiliki keterlibatan
daerah lumbal dan sakral, dan 8,1% memiliki keterlibatan keduanya daerah serviks dan
cervicothoracic. Temuan mereka dikonfirmasi itu, meskipun tulang belakang lumbal lebih
sering terlibat dengan penyakit metastatik, sebagian besar pasien dengan disfungsi neurologis
hadir dengan lesi toraks.1,2 Lesi metastastik di tulang belakang merupakan yang paling umum
lokasi keterlibatan skeletal.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI MEDULLA SPINALIS

Secara anatomi, vertebra terdiri atas dua komponen utama, yaitu masa tulang spongia
di ventral yang merupakan korpus vertebra dengan bentuk menyerupai silinder dan struktur
pada bagian posterior yaituarkus vertebra. Korpus vertebra dihubungkan dengan arkus
posterior oleh sepasang struktur yang disebut pedikel. Masing – masing pedikel berhubungan
dengan struktur pipih yang melengkung dan menjadi satu di tengah disebut laminayang
jumlahnya sepasang. Pada pertemuan lamina di kiri dan kanan terdapat suatu penonjolan
tulang ke arah dorsum yang disebut prosesus spinosus. Antara pedikel dengan lamina
terdapat penonjolan tulang ke arah lateral membentuk sepasang procesus transversus.
Selanjutnya antar prosesus transversus dengan lamina terdapat prosesus artikularis yang
membentuk sendi facet antara satu vertebra dengan vertebra di proksimalnya
Kesinambungan antara pedikel dan lamina di satu sisi dengan sisi lawannya membentuk
suatu struktur tulang berbentuk cincinya itu foramen intervertebrale. Foramen intervertebral
terletak sepanjangservical hingga ke sakral, dan menjadi tempat berjalannya medula spinalis
di dalam suatu selaput duramater.

Gambar 1. Penampang medulla spinalis.1

Medulla spinalis mendapat vaskularisasi oleh arteri spinalis anterior dan arteri spinalis
posterior, drainagenya melalui vena epimedularis. Arteri spinalis anterior dibentuk oleh
gabungan dua arteri yang berasal dari arteria vertebralis dalam kranium, dan berjalan pada
garis tengah. Arteria spinalis anterior berjalan turun pada permukaan anterior medula spinalis
di tepi anterior fissura mediana anterior ke arah konus terminalis. Arteri ini menerima

2
kontribusi segmental dari aorta sepanjang perjalanannya ke arah konus terminalis, yaitu arteri
radikular ventralis magna (memiliki nama lain arteri Adamkiewicz), yang memasuki medula
spinalis di antara segmen medula spinalis torakal delapan dan lumbal empat. Arteri spinalis
anterior ini bercabang menjadi arteri sulkokomisural dan sirkumferensial. Cabang
sulkokomisural berjalan melalui fissura mediana anterior dan menyebar ke arah dua sisi di
depan komisura anterior. Arteri ini melayani lebih dari 50% medula spinalis, meliputi
kolumna anterior dan lateralis segmen medula spinalis. Arteri spinalis posterior yang
mengvaskularisasi medulla spinalis berjumlah dua buah yang berjalan dalam sulki
dorsolateral, di sebelah radiks posterior. Arteri ini juga dikenal dengan nama arteri spinalis
posterolateralis. Arteri ini melayani funikulus posterior dan bagian ujung kornu posterior.
Darah vena medulla spinalis mengalir kedalam vena epimedularis yang membentuk
jaringan vena di ruang subarachnoid, disebut juga plexus venosus spinalis internus atau
jaringan vena epimedularis. Pembuluh darah ini berhubungan melalui vena radikularis
dengan plexus venousus epiduralis (plexus venousus eksternus, plexus venosus eksternus
anterior dan posterior). Darah vena kemudian mengalir dari plexus venousus epiduralis ke
vena-vena besar di tubuh.1,2,3

Gambar 2. vaskularisasi medulla spinalis.

2.2 EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat , medulla spinalis merupakan tempat tersering metastasis. Sekitar
30-70% pasien yang diketahui menderita tumor, pada otopsi ditemukan metastase ke medulla
spinalis. Metastase ke medulla spinalis lebih sering pada pria daripada wanita, lebih sering
pada usia 40-65 tahun.1,2

3
2.3 MORTALITAS DAN MORBIDITAS
Angka rata-rata ketahanan hidup pasien dengan metastasis ke medulla spinalis adalah
10 bulan. Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis ini harus diperhatikan seperti pasien
dengan paralisis dan atau gangguan BAB dan BAK. Juga harus diperhatikan kualitas hidup
dan dukungan dari keluarga. Kompresi tulang belakang merupakan fase preterminal dengan
angka ketahanan hidup rata-rata 3 bulan.3,4

2.4 PATOFISIOLOGI
Penyebaran tumor primer melalui aliran darah arteri. Teori yang berkembang adalah
penyebaran melalui Pleksus Batson yaitu valsava manuver. Invasi secara langsung melalui
foramen intervertebral juga dapat terjadi. Di samping pengaruh adanya massa, massa di
epidural dapat menyebabkan distorsi tulang belakang yang berakibat demielinasi dan
destruksi aksonal. Kelainan pembuluh darah seperti bendungan vena dan udem vasogenik
pada tulang belakang bisa menyebabkan infark dan perdarahan.4,5
Sekitar 70 % lesi yang bersifat simptomatik dapat ditemukan pada regio torak,
sebagian besar pada T4-T7. Sisanya, 20 % ditemukan pada regio servikal. Metastase
intramural dan intramedular tidak sesering metastase di corpus vertebra dan ruang epidural.6
Sumber utama dari metastasis antara lain: Paru-paru 31%, Payudara 24%, Saluran
pencernaan 9 %, Prostat 8%, Lifoma 6%, Melanoma 4%, Tidak diketahui 2 %, Ginjal 1 %,
dan lain-lain termasuk myeloma 13 %.4
Karakteristik prinsip lesi neoplastik ganas adalah pertumbuhan sel tumor jauh dari lesi
primer. Lesi jauh ini disebut sebagai metastasis dan umumnya ditemukan dalam sistem
kerangka. Ada empat jalur potensial metastasis: vena, arteri, ekstensi langsung, dan limfatik.
Diperkirakan bahwa jalur paling umum untuk metastasis embolisasi ke tulang belakang
adalah melalui sistem vena. Untuk menjadi mapan di meduler kanal tulang belakang, tumor
emboli harus terlebih dahulu melewati lapisan kapiler dari hati dan paru-paru, sering dengan
membangun metastasis di lokasi-lokasi ini. Sebagai alternatif, emboli tumor dapat
menghindari filter ini dan mencapai sinusoid medulla dengan rute yang sama sekali berbeda.

2.4.1 Jalur Penyebaran Metastase Spinal

Penyebaran Vena
Setelah darah masuk ke tubuh vertebral, darah dialirkan oleh vena besar
bachivertebral sentral dan vena paraarticular yang lebih kecil. Dalam kondisi normal, 5
hingga 10% dari darah di dalam sistem portal dan kava disalurkan ke vena vertebral sistem.

4
Saluran vena ini terhubung dengan epidural pleksus vena, sistem vena tanpa katup di dalam
tulang belakang kanal, pertama kali disarankan menjadi sumber potensial metastasis
embolisasi oleh Batson.4,5
Pleksus Batson adalah jaringan vena yang terletak di ruang epidural antara tulang
belakang tulang kolom dan dura mater yang menutupi sumsum tulang belakang. Ini
terhubung ke pembuluh darah utama yang mengembalikan darah ke jantung dan vena cava
inferior dan superior. Pleksus vena ini unik karena tidak ada katup untuk mengontrol aliran
darah, dan oleh karena itu ada peningkatan tekanan dalam sistem vena cava menghasilkan
peningkatan aliran ke belakang ke dalam pleksus Batson (Gbr. 1).5 Pada tahun 1940, Batson
melakukan studi kadaver di mana dia menyuntikkan pewarna ke dorsal vena dari spesimen
laki-laki atau urat nadi dari spesimen perempuan. Dia menemukan bahwa pewarna bisa
dipulihkan di vena vertebral. Dia mendalilkan bahwa setiap peningkatan tekanan intra-
abdomen akan mengalihkan darah ke pleksus vena epidural, sehingga menyediakan jalur
potensial embolisasi metastatik vertebral untuk kanker payudara dan prostat. Kecenderungan
tulang, dan tulang kerangka aksial khususnya, menjadi tempat skeletal yang sering metastasis
dapat dijelaskan, setidaknya sebagian, oleh kehadiran Pleksus Batson.4
Coman dan Delong memberikan tambahan bukti dengan terlebih dahulu
menyuntikkan suspensi tumor ke dalam femoralis vena tikus dan kemudian mengorbankan
hewan untuk menentukan area embolisasi. Mereka menemukan embolisasi paru-paru terjadi
pada 15 dari 16 binatang. Saat percobaan yang sama dilakukan saat tekanan intra-abdomen
hewan artifisial meningkat, embolisasi vertebral lumbal dikembangkan dalam 12 dari 14
hewan. Ini memberikan bukti in vivo itu Pleksus vena epidural Batson merupakan jalur
potensial embolisasi metastasis ke kolom vertebral.4,5

5
 Gambar 3. Representasi skematik dari sistem vena vertebral di lumbal area menunjukkan pleksus vena internal vertebral
anterior (1), vertebral internal posterior pleksus vena (2), vena basivertebralis (3), posterior eksternal pleksus vena vertebra
(4), pleksus vena eksternal vertebral anterior (5), vena intervertebralis (6), vena radikuler (7), dan lumbal naik vena (8). 4

Penyebaran Arteri
Embolisasi arteri adalah cara lain penyebaran metastasis tulang belakang. Sel-sel
tumor dapat mengembun melalui sistem arteri dan masukkan tubuh vertebral melalui arteri
nutrisi. Sebagai contoh, tumor paru-paru mungkin membiakkan kolom vertebral langsung
melalui arteri segmental. Ini diyakini mekanisme umum lain dari metastasis pada kanker
paru.5

Ekstensi Langsung
Perluasan langsung juga telah disarankan sebagai jalur potensial untuk kanker prostat.
Tumor yang terletak di baik retroperitoneum atau mediastinum dapat langsung mengikis ke
dalam tubuh vertebral saat mereka berkembang, atau mereka dapat memasuki tulang
belakang saluran melalui foramen saraf. Ini menjelaskan mengapa prostat kanker
bermetastasis lebih sering ke tulang belakang lumbar, sedangkan paru-paru dan kanker
payudara bermetastasis lebih sering ke dada lesi spinal.5,6

Penyebaran Limfatik
Rute lain penyebaran metastasis ke tulang belakang adalah limfogen metastasis.
Meskipun limfangiografi telah ditunjukkan saluran getah bening dalam tulang, signifikansi
klinis mereka dalam menyediakan jalur untuk embolisasi metastatik spinal belum
didefinisikan.4

2.4.2 Implantasi Metastasis ke Medulla Spinalis

Pemisahan Sel Dari Primer Tumor
Tahap pertama, pemisahan sel-sel tumor dari yang primer tumor, tampaknya karena
kombinasi kehilangan keterpaduan interselular dan transportasi berikutnya dalam jaringan
interstitial tumor asli yang ditingkatkan oleh kolagen lokal hidrolisis. Produksi enzim
preteolytic membantu tumor sel dengan detasemen dari situs utama dan invasi stroma yang
berdekatan. Metaloproteinase matriks adalah keluarga besar enzim proteolitik yang
memainkan peran penting dalam fisiologis Remodelling matriks. Produksi matriks

6
metaloproteinase oleh banyak jenis tumor yang berbeda telah ditunjukkan, dan tingkat
ekspresi mereka telah terbukti berkorelasi dengan invasi dan metastasis.4,5

Invasi Vaskuler
Begitu sel-sel tumor telah lolos dari induknya, mereka harus menyerbu pembuluh
darah lokal menyebar ke tempat yang jauh sebagai emboli tumor. Vena penetrasi tampaknya
memainkan peran yang jauh lebih penting daripada infiltrasi limfatik dalam pengembangan
metastasis jauh. Disebarkan oleh sistem limfatik sebagai kelenjar getah bening regional yang
bersangkutan, dari sana dibawa oleh sistem vena.3

Transport
Setelah bebas dalam sirkulasi, sel kanker dapat bermigrasi lebih lanjut tergantung
pada aliran darah organ lokal, pola umum sirkulasi sistemik, dan mungkin kerentanan tertentu
jaringan perifer (seperti sumsum tulang) karena kekhasan permeabilitas sinusoidal. Faktor
utama mempengaruhi migrasi, bagaimanapun, tampaknya menjadi kemampuan mereka sel
untuk bertahan hidup di dalam sirkulasi selama transportasi. Beredar sel-sel tumor tampaknya
dilindungi sebagian oleh fibrinplatelet koagulum yang mengelilingi sel. Ini koagulum
mengisolasi sel-sel ganas yang beredar dari yang bermusuhan faktor lingkungan dari tuan
rumah, memungkinkan mereka untuk berkembang biak dalam beberapa keselamatan dan
untuk menghasilkan koloni kecil dan dilindungi.4,5

Host Endothelial Attachment

Setelah sel tumor telah mencapai situs perifer yang cocok untuk pengembangan fokus
metastasis, keterikatan langsung sel-sel ini ke pembuluh endothelium harus terjadi sebelum
jaringan dari organ inang dapat diserang. Kecenderungan sel kanker untuk mematuhi
endotelium vaskular berbeda dari yang lain pembentukan emboli tumor dan memberikan
dasar untuk membangun "Beachheads" sebelum invasi interstisial.6,7

Proliferasi Fokus Metastatik

Setelah koloni sel tumor telah terbentuk di dalam situs perifer, itu bisa disebut
micrometastasis. Di tulang belakang metastasis, situs penahanan koloni yang paling umum
adalah di end-loop vaskular yang bersebelahan dengan ujung-vertebral end-plate. Namun, itu
tidak akan menjadi fokus tumor yang signifikan secara klinis kecuali mendapatkan suplai
vaskular sendiri.5

7
 Sekresi dari "a tumor angiogenesis faktor" pertama kali ditunjukkan oleh Folkman.
Faktor tersebut menarik pembuluh darah ke koloni tumor kecil itu akan tetap hidup hanya
melalui difusi jaringan lokal nutrisi dan tidak mampu dari invasi itu sendiri. Produksi faktor
angiogenesis ini diblokir oleh postimun, dimediasi melalui limfosit.6 Fenomena ini
menjelaskan late metastasis lama setelah reseksi fokus tumor asli. Dalam kondisi seperti itu,
dapat dipostulasikan bahwa mikrometastasis diadakan bertahun-tahun sebelumnya dan
menarik pembuluh darah yang diperlukan untuk pertumbuhan.
Kemoterapi adjuvan adalah yang paling efektif dalam penanganan tumor perifer
vaskularisasi & koloni sedikit. Selain faktor vaskularisasi, semua tumor juga muncul untuk
dapat mensekresikan faktor-faktor spesifik yang meningkatkan pembentukan koloni mereka
di organ tertentu. Payudara, prostat, tumor paru-paru, ginjal, dan tiroid semuanya
mensekresikan pengaktifan osteoklas faktor-faktor yang meningkatkan keberhasilan mereka
dalam pembentukan tulang.5,6,7

2.4.3 Metastasis pada Tulang Vertebra

Mekanisme Metastasis Osteolitik

Sel tumor menghasilkan IL-1-6-8-11, PgE2, TGFα, TGFβ, EGF, VEGF, TNF, CSF-1,
GM-CSF, dan M-CSF, yang bisa secara langsung atau tidak langsung merangsang aktivitas
osteoklastik dan kemudian resorpsi tulang. Enzim proteolitik, sebagai asam fosfatase, asam
hidrolase, alkali phosphatise, metalloproteinase MMP-2, MMP-9, dan K cathepsin
tampaknya terlibat dalam fase awal metastasis tulang merendahkan membran basal tulang,
memfasilitasi difusi tumoral dan pelepasan sitokin matriks tulang dan merangsang proliferasi
sel tumor. Sel Tumor mungkin meningkatkan resorpsi tulang dan menstimulasi tumor-linked
respons imun dengan pelepasan aktivasi osteoklastik faktor. PTHrP diproduksi oleh sel-sel
kanker payudara memainkan peran kunci dalam resorpsi tulang merangsang aktivitas
osteoklastik itu lebih hadir dalam kanker payudara metastatik (92%) daripada yang tidak
metastatik (50%). PTHrP dan IL 1-6-11 menginduksi penyerapan tulang osteoklastik
osteoblas dan sel stroma untuk menghasilkan aktivator reseptor ligan faktor-kB (RANK)
uklir; faktor ini terhubung ke reseptornya pada prekursor osteoklastik menginduksi mereka
proliferasi dan diferensiasi.5,6 Akibat kerusakan tulang, dapat memfasilitasi pelepasan faktor
pertumbuhan & proliferasi sel tumor, seperti TGFβ, IGFs, FGF, PDGF, BMPs, yang
menstimulasi produksi PTHrP dan kemudian osteolisis. Jadi lingkaran setan hadir osteolisis
dan faktor pertumbuhan melepaskan merangsang proliferasi sel tumor dan kemudian

8
pertumbuhan sel metastatik. Biasanya produksi OPG oleh osteoblas menetralkan RANK
ligan mengunci rangsangan osteclastic, tetapi memiliki telah dibuktikan bahwa pelepasan
OPG berkurang pada MCF-7 sel kanker payudara estrogen-dependent merangsang juga
aktivitas osteoklastik. Juga IL-6 dinyatakan dalam prostat dan sel kanker payudara
menstimulasi penguatan sel osteoklas efek PTHrP ke osteoklas.6,7

Gambar 4. Receptor Activator of Nuclear Factor k B Ligand (RANK) and Osteoclast Formation, from Roodman G. D.,
“Mechanisms of bone metastasis,” N Engl J Med., 15; 350 (16): 1655–64, Apr 2004.

Mekanisme Metastasis Osteoblastik

Metastasis tulang blastik biasanya ada pada kanker prostat. Faktor pertumbuhan
sebagai TFGβ, PDGF, BMPs, IGFs, FGF, dan PA (yang menstimulasi pelepasan TGFβ) telah
diisolasi sel-sel kanker prostat dan merangsang diferensiasi osteoblastik dan mereka memiliki
peran dalam pertumbuhan dan kelangsungan hidup tumor sel itu sendiri. Telah ditunjukkan
hal itu endotelin 1 level meningkat pada prostat metastatik tulang tumor nonmetastatik. Ini
merangsang osteoblastik aktivitas dan menghambat yang osteoklastik meningkatkan
proliferasi sel kanker, dan menstimulasi yang berbeda efek growth factorsmitogen,
produksinya berkurang oleh androgen dan meningkat pada androgen-tahan penyakit itu
penting karena biasanya kanker prostat mengembangkan resistensi androgene.5,6
Antagonis ET-1 berkurang pertumbuhan tulang bonemetastatik osteoblastik atau
pertumbuhan tumor Juga PTHrP dan reseptornya telah ditemukan di tulang metastasis dan
kanker prostat primer, dan telah terjadi menunjukkan bahwa sel-sel tumor prostat dapat
secara langsung ungkapkan bentuk ligan RANK, yang secara langsung menginduksi tulang
resorpsi, mengungkapkan bahwa aktivitas osteolitik hadir di kanker prostat. Produk degradasi
tulang telah ditemukan di urin yang mengarah ke hipotesis bahwa dalam prostat kanker ada

9
pada permulaan aktivitas osteolitik yang diikuti oleh satu osteoblastik tinggi. Studi lain
menunjukkan bahwa penyisipan sel tumor PC-3 pada tikus SCID tibia menyebabkan lesi
osteolitik karena RANK ligan, sementara yang lain garis sel menyebabkan osteoblas.7
Aktivitas osteoklastik bukanlah prasyarat untuk osteoblastik lesi. Penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk ini. Bahkan, pada kanker prostat Wnt menginduksi aktivitas
osteoblastik, bahwa pada fase awal dapat diimbangi oleh agonis DKK1 Wnt (sebuah inhibitor
diferensiasi osteoblastik), mengarah ke lesi lythic. Setelah perkembangan tumor,
keseimbangan antara Wnt dan inhibitornya bergeser ke yang pertama, mempromosikan lesi
osteoblastik. Namun demikian, PSA tumourinduced dapat memblokir PTHrP dan kemudian
resorpsi tulang dan mengaktifkan faktor pertumbuhan osteoblastik sebagai TGFβ, l’IGF-1
dilepaskan oleh tulang selama perkembangan metastasis, mengarah ke lingkaran setan juga
untuk lesi osteoblastik.7,8

Gambar 5. The Vicious Circle of Osteolytic Metastasis, from Roodman G. D., “Mechanisms of bone
metastasis,”NEngl J Med., 15; 350 (16): 1655–64, Apr 2004.

2.5 GEJALA KLINIS

Pasien dengan tumor metastasis spinal menunjukkan 90 % gejala nyeri tulang, nyeri
pungung dan diikuti oleh nyeri radiks. Sekitar 50 % mengalami disfungsi sensorik dan
motorik, dan lebih dari 50 % mengalami disfungsi BAB dan BAK. Sekitar 5-10 % pasien
kanker yang memiliki gejala utama berupa kompresi tulang belakang, dan sekitar 50 % tidak
terdiagnosis, 15 % menderita paraplegik. Nyeri tulang pada malam hari merupakan gejala
yang tidak menyenangkan.9

10
 Metastasis tulang belakang merupakan gejala awal pada 10% pasien dengan kanker
sistemik. Sekitar 2% pasien simtomatik tidak memiliki penyakit sistemik yang dapat
diidentifikasi. Sekitar 90% pasien dengan metastasis tulang belakang hadir dengan tulang
dan/atau nyeri punggung, diikuti oleh nyeri radikuler. Nyeri tulang pada malam hari pada
pasien dengan kanker sistemik selalu merupakan gejala yang tidak menyenangkan. Tidak
semua metastasis tulang belakang menyebabkan defisit neurologis, hanya 50% dari pasien ini
memiliki disfungsi sensorik dan motorik, dan 50% mengalami disfungsi pencernaan dan
kandung kemih. Sekelompok kecil (5-10%) dari pasien dengan kanker hadir dengan kompresi
spinal cord sebagai gejala awal mereka. Di antara mereka yang datang dengan kompresi
spinal cord, 50% tidak terdiagnosis, dan 15% lumpuh. Kompresi korda umumnya dilihat
sebagai kejadian preterminal pada pasien kanker.9

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan metastatik menyeluruh sangat penting pada pasien dengan metastasis
tulang belakang. Hal Ini membantu untuk menggambarkan sifat dan tingkat penyakit
sistemik. Namun, kelayakan tes diagnostik tergantung pada waktu yang tersedia. Pada pasien
dengan gejala yang berkembang cepat, rontgen dada dan pemeriksaan fisik adalah
pemeriksaan standar. Radiografi polos dan, bila memungkinkan, CT dari seluruh tulang
belakang kemudian harus dilakukan, diikuti oleh MRI dengan dan tanpa kontras.

2.6.1 Radiografi Polos

Radiografi polos digunakan untuk menunjukkan erosi pedikel atau tubuh vertebral.
Erosi mata burung hantu pada pedikel pada pandangan anteroposterior (AP) dari tulang
belakang lumbar merupakan ciri khas dari penyakit metastatik dan diamati pada 90% pasien
yang bergejala. Namun, temuan radiologis menjadi jelas hanya ketika kerusakan tulang
mencapai 30-50%. Perubahan osteoblastik atau osteosklerotik sering terjadi pada kanker
prostat dan penyakit Hodgkin; gambaran tersebut terkadang terlihat pada kanker payudara
dan limfoma.

11
 Gambar 6. Osteosclerotic metastases secondary to prostatic cancer.9

Gambar 7. Pedicle erosion ‘‘winking owl’’ sign, the most common plain film finding in
patients with symptomatic spinal metastasis.9

12
 Gambar 8. Vertebral collapse.9

Gambar 9. Paraspinal soft tissue shadow adjacent to a ‘‘winking owl’’ sign.9

Gambar 10. Pathologic fracture dislocation.9

13
2.6.2 CT Scan Spinal
CT scan bermanfaat dalam menentukan integritas kolom vertebral, terutama ketika
perencanaan operasi. CT myelography digunakan jika MRI tidak tersedia. CT juga
memungkinkan untuk pemeriksaan jaringan lunak paraspinal dan limfosit.8,9

2.6.3 Myelography
Myelography darurat masih digunakan dalam situasi dimana MRI tidak tersedia.
Keuntungan dari MRI adalah sifat non-invasifnya, sedangkan mielografi memungkinkan
pengambilan sampel cairan serebrospinal (CSF). Pengambilan sampel CSF harus ditunda jika
terdapat blok total spinal. Risiko defisit neurologis setelah myelography adalah sekitar 14%
tetapi resiko lebih rendah dengan pungsi C1-2.8

Gambar 11. Intramedullary spinal metastasis causing ‘‘fat cord’’ appearance.

14
 Gambar 12.Extradural metastasis causing complete ‘‘paintbrush’’ block to the flow of
myelographic dye.

Gambar 13. Intradural extramedullary spinal metastasis producing a ‘‘meniscus’’ block.

2.6.4 MRI Spinal

Dengan MRI, citra penampang sagital digunakan untuk skrining cepat seluruh sumbu
tulang belakang dan jaringan lunak sekitarnya. MRI adalah modalitas pencitraan pilihan.
Gambar kontras yang fat-suppressed membantu untuk membedakan metastasis dari sumsum
tulang degeneratif. Gambar diffusion-weighted membedakan metastasis dari tulang
osteoporosis. Fraktur osteoporotik nampak hipointens, dan metastasis bersifat hipersintens.
Lihat gambar di bawah ini.

15
 Gambar 14. Metastasis spinal

2.6.5 Bone Scanning

Pemindaian tulang positif pada 60% pasien tetapi tidak spesifik. Lesi yang mengaktifkan
metabolisme tulang meningkatkan serapan technetium-99m. Studi nuklir berguna untuk
menentukan beban kanker dan efektif dalam pemindaian seluruh kerangka aksial dan
apendikuler. Penggunaan single photon emission CT (SPECT) dan positron emission
tomography (PET) -CT memungkinkan untuk penyaringan cepat dan pementasan penyakit
sistemik. Dalam banyak hal, PET-CT ini merupakan modalitas standar untuk tahap penyakit
sistemik dan beban tumor, dan ini sangat berguna sebagai panduan agresivitas manajemen
bedah penyakit metastatik ke tulang belakang.9
 Bone scan positif pada 60 % pasien namun tidak spesifik
 Lesi yang aktif menunjukkan uptake Technetium-99M yang meningkat

2.6.6 Angiografi
Angiografi spinal harus menjadi bagian dari evaluasi diagnostik pada pasien yang
dicurigai menyimpan metastasis dari sel tiroid atau ginjal pemilihan pendahuluan. Metastasis
dari tiroid dan kanker sel ginjal terkenal dengan pembuluh darah. Pra operasi embolisasi
mungkin menjadi bagian yang bijaksana strategi manajemen dan, memang, penting untuk
hindari kehilangan darah yang mengancam jiwa jika intervensi bedah direncanakan.9

16
 Gambar 13. Spinal angiography before embolization (A) and after embolization (B).

2.6.7 Percutaneous Spine Biopsy

Akuisisi jaringan untuk memungkinkan patologis diagnosis adalah pusat dari
penyelidikan apa pun tumor. Biopsi perkutan dari tulang belakang telah berkembang sebagai
teknik diagnostik yang berguna sejak itu pertama kali diperkenalkan 70 tahun yang lalu.
Ditingkatkan kemampuan (Juga memungkinkan aspirasi sampel jaringan untuk pewarnaan
Gram dan kultur dan uji sensitivitas). Biopsi tulang belakang perkutan telah menjadi alat
diagnostik penting dan telah disempurnakan ke tingkat prosedur rawat jalan.9

Gambar 14. Percutaneous image-guided spine biopsy.

2.7 PENATALAKSANAAN
2.7.1 Terapi Medis
Tidak ada terapi yang terbukti dapat meningkatkan angka harapan hidup pasien
dengan metastasis ke medulla spinalis. Tujuan dari terapi adalah untuk kontrol nyeri dan
pemeliharaan fungsi. Kemampuan untuk ambulasi adalah tanda prognostik yang baik.
Kehilangan kontrol sphincter adalah fitur prognostik yang buruk dan kebanyakan ireversibel.

17
Masalah lain yang terkait dengan penyakit metastasis termasuk nyeri yang berhubungan
dengan patah tulang patologis, hiperkalsemia, dan masalah psikologis.10
Keputusan pengobatan untuk pasien dengan metastasis tulang belakang dapat menjadi
tantangan, dan prognosis kelangsungan hidup harus dipertimbangkan ketika menentukan
tindakan terbaik. Dalam sebuah penelitian retrospektif, Wibmer dkk meneliti sistem penilaian
prognostik (Bauer, Bauer modified, Tokuhashi, Tokuhashi revised, Tomita, van der Linden,
dan Sioutos) pada 254 pasien metastasis tulang belakang. Skor Bauer dan Bauer modified
adalah prediktor yang lebih baik untuk bertahan hidup. Faktor yang terkait dengan prognosis
yang lebih baik dengan kelangsungan hidup lebih dari 3 bulan dan peningkatan kualitas hidup
termasuk lokasi tumor primer, luasnya metastasis visceral, dan efek samping kemoterapi
sistemik.10
Penatalaksanaan secara garis besar dibagi menjadi manajemen nyeri, stabilitas
struktural, penyakit lokal, dan hiperkalsemia. Manipulasi hormonal, seperti penggunaan
tamoxifen untuk mengobati kanker payudara, mempertahankan mineralisasi tulang karena
efek estrogen-agonistiknya.10,11

Terapi Nyeri
Pasien dengan metastasis tulang belakang umumnya memiliki nyeri tulang. Rasa sakit
mereka mungkin terkait dengan kerusakan tulang atau fraktur patologis. Rasa sakit lokal
adalah karena peregangan periosteum dan dapat merespon iradiasi. Nyeri aksial dapat terjadi
ketika kompresi vertebral dan / atau kolaps terjadi. Nyeri aksial merupakan akibat
ketidakstabilan mekanik. Ini menyebabkan kesulitan dan mengurangi mobilitas pasien. Selain
itu, sejumlah pasien ini mengalami nyeri neuropatik. Nyeri ini mungkin terkait dengan iritasi
akar dan / atau iritasi meningeal akibat infiltrasi kanker. Kedua steroid dan obat anti-
inflamasi nonsteroid (NSAID) biasanya digunakan untuk mengelola nyeri tulang.
Penggunaan orthotics tulang belakang dan fisioterapi adalah terapi adjuvan yang berguna
untuk kelompok pasien ini.10
Steroid dan anti inflamasi non steroid (NSAID), sering digunakan untuk terapi nyeri
tulang. Pemakaian ortotik spinal dan fisioterapi berguna dalam terapi adjuvant. Terapi steroid
awal yang digunakan adalah deksametason dosis tinggi. Biasanya digunakan 4-10 mg tiap 6
jam. Sekitar 64 % pasien dilaporkan terjadi pengurangan nyeri antara 24-48 jam setelah terapi
dengan steroid dan 57 % mengalami peningkatan fungsi motorik. Pada beberapa pasien
pemakaian steroid harus tetap dilakukan sampai radioterapi selesai.9,10

18
Terapi Nyeri Neuropati
Fakta terbaru menunjukkan bahwa obat anti epilepsi efektif dalam mengatasi nyeri
neuropati. Gabapentin sering digunakan untuk mengobati nyeri neuropati. Obat lain yang
dapat digunakan antara lain: lamotrigine, carbamazepine, levetiraetam, tiagabine dan
topiramate serta anti depresan trisiklik.10
Preparat topical seperti lidokain temple kurang efektif. Persiapan topikal, seperti patch
lidocaine, kurang efektif dibandingkan obat yang disebutkan sebelumnya. Analgesik opioid
berguna. Kekhawatiran tentang kecanduan dan toleransi dengan penggunaan jangka panjang
seharusnya tidak menjadi perhatian utama pada pasien dengan kanker. Neurolisis epidural
kimia jarang digunakan untuk mengobati nyeri yang berat. Neurolisis epidural efektif untuk
mengganggu nyeri radikuler tunggal atau ganda, tetapi dapat menimbulkan risiko kerusakan
akut terutama jika terdapat ketidakstabilan struktural atau kompresi.10
Ablasi bedah saraf, seperti rhizotomy, diindikasikan pada pasien dengan nyeri sakral
yang parah dengan keterlibatan usus dan kandung kemih. Ini melibatkan operasi besar dan
tidak biasa dilakukan. Demikian juga, trotomi spinotalamik atau cordotomy tidak umum
digunakan untuk mengobati penyakit metastasis tulang belakang.9,10
Terapi radiasi juga efektif dalam mengobati rasa sakit yang disebabkan oleh
metastasis tulang. Diskusi rinci tentang modalitas ini dan penggunaannya dalam mengobati
penyakit metastasis tulang belakang dibahas pada bagian berikut. Hiperkalsemi sering
ditemukan pada pasien dengan metastasis litik. Pada pasien dengan dengan hiperkalsemi
biasanya muncul dengan poliuri dan gagal ginjal. Terapi awal yang harus dilakukan adalah
rehidrasi dan pemakaian steroid.

Hiperkalsemi
Hiperkalsemia sangat umum pada pasien dengan metastasis litik, dan tidak jarang
ditemukan pada mereka dengan sindrom paraneoplastic yang menghasilkan protein terkait
hormon paratiroid. Pasien dengan hypercalcemia umumnya hadir dengan poliuria, dan
beberapa, dengan kegagalan pra-renal. Perawatan awal harus rehidrasi dan pemberian steroid.
Bifosfonat berguna untuk mengontrol proses litik. Ini menghambat fungsi osteoklas,
mengurangi resorpsi tulang.9,10

2.7.2 Terapi Bedah

19
 Intervensi bedah dengan rekonstruksi ekstensif harus dilakukan hanya setelah evaluasi
menyeluruh dari tingkat penyakit sistemik dan hanya dengan pemahaman yang jelas tentang
harapan yang realistis dari pasien dan pengasuh mereka.
Radioterapi dan sekarang reseksi pembedahan radikal (spondektomi) adalah
perawatan yang lebih disukai untuk mengendalikan penyakit lokal. Terapi radiasi lebih
efektif dalam mencapai kontrol nyeri (67%) daripada pembedahan (36%). Dari catatan,
monoterapi operasi adalah cara paling efektif untuk mengobati metastasis tulang belakang.
Sekitar 20-26% pasien yang menjalani operasi mengalami kerusakan lebih lanjut dalam hal
kontrol mobilitas atau sfingter, sedangkan 17% dari mereka yang menerima terapi radiasi
mengalami perburukan lebih lanjut.10
Kemajuan operasi minimal invasif dan bentuk baru radiosurgery stereotactic telah
secara radikal mengubah paradigma manajemen penyakit metastasis ke tulang belakang.
Pemikiran saat ini adalah untuk melakukan reseksi radikal dini dari lesi tunggal di tulang
belakang dan untuk memberikan terapi radiasi stereotaktik adjuvan untuk membasmi
penyakit. Pendekatan ini memungkinkan dekompresi, stabilisasi, dan penekanan kekambuhan
lokal.10
Pendekatan bedah
a. Spondektomi radikal dan rekonstruksi
b. Laminektomi
c. Transpendicular approach
d. Posterior approach
e. Kosto transversectomi dan lateral extra cavitary approach
f. Minimally invasive endoscopic prosedur
g. Kyvhoplasty

Indikasi Untuk Bedah dan Radioterapi

Pengobatan tradisional untuk metastasis tulang belakang adalah radiasi, steroid.
Dalam kasus yang jarang terjadi, operasi dianjurkan sebagai upaya terakhir.

Radioterapi
Radioterapi tetap menjadi andalan pengobatan untuk penyakit metastasis tulang
belakang. Sebagian besar tumor lymphoreticular dan karsinoma prostat relatif tidak sensitif;
paru-paru dan payudara relatif tidak sensitif. Tumor sistem GI dan ginjal tahan terhadap
radioterapi, seperti juga melanoma. Namun demikian, radioterapi memunculkan beberapa

20
respons pada melanoma. Sekitar 80% pasien dengan nyeri pra-perawatan mengalami bebas
gejala; 48% pasien dengan disfungsi motorik atau sfingterik merespon terhadap
pengobatan.10
Regimen umum adalah 30 Gy dalam 10 fraksi. Jumlah radiasi bersifat empiris dan
berdasarkan rasio terapeutik, fungsi dosis fraksinasi dan dosis efektif biologis, serta dosis
toleransi sumsum tulang belakang dan pembuluh darah, akar, dan bone marrow terkait. Dosis
toleransi untuk jaringan spesifik adalah fungsi volume iradiasi, dosis total per fraksi yang
digunakan, dan tingkat risiko yang dapat diterima. Efek iradiasi tergantung pada kekuatan
proliferatif jaringan. Oleh karena itu, kulit dan sumsum tulang dipengaruhi secara dini,
sedangkan otak dan sumsum tulang belakang dipengaruhi terlambat. Efek subakut
disebabkan oleh demielinasi sekunder akibat cedera pada oligodendrocytes dan vaskular.
Sebagai contoh, dosis fraksinasi tradisional untuk cord necrosis adalah 1,8-2,0 cGy / d.
Kemanjuran fraksinasi dosis berasal dari penalaran biologis.9,10
Perbaikan kerusakan subletal: Dosis efektif biologis adalah kemungkinan
kelangsungan hidup sel setelah dosis tunggal radiasi pengion. Ini adalah fungsi dari dosis
yang diserap diukur dalam abu-abu dan berdasarkan pada fakta sederhana bahwa iradiasi
menyebabkan DNA beruntai ganda rusak. Namun, dosis untuk satu partikel menyebabkan
putus untai ganda rendah, sedangkan untuk satu untai patah tinggi. Namun dua hantaman
single-strand yang terjadi secara dekat dalam ruang dan waktu dapat mengakibatkan
gangguan double-strand dengan lethality yang serupa dengan istirahat double-strand dan
karena itu dianggap tidak dapat diperbaiki.11
Reoksigenasi sel-sel hipoksia: Reoksigenasi penting karena tumor memiliki sel
hipoksia, dan fraksi sel hipoksia meningkat setelah iradiasi. Oksigen adalah alat sensitisasi
radiasi yang paling kuat. Sel-sel hipoksia tahan radiasi sebanyak faktor 3.11
Reassortment sel yang berproliferasi dalam siklus sel dan repopulasi: Fraksi tunggal
iradiasi menghilangkan sebagian sel dalam fase G2 dan M. Namun, dalam 4-6 jam berikutnya
populasi sel akan melanjutkan siklus dan redistribusi. Sensitivitas radiasi bervariasi selama
siklus sel sebanyak faktor 3. Oleh karena itu, dengan dosis standar adalah 30-60 Gy. Sekitar
18% pasien memiliki risiko mielopati.10
Kemajuan dalam CT dan / atau perencanaan berbasis MRI meningkatkan ketepatan
informasi mengenai lokasi tumor dan struktur normal kritis. Rencana perawatan tradisional,
atau port radiasi, adalah untuk memasukkan 2 tubuh vertebral di atas dan 2 di bawah lesi.
Kisaran ini didasarkan pada fakta bahwa kekambuhan paling sering terjadi pada tubuh yang

21
berdekatan dengan lokasi lesi. Kemajuan dalam radioterapi target gambar ini mengarah pada
pengembangan terapi radiasi intensitas-termodulasi (IMRT) stereotactic radiosurgery.10
IMRT dapat memberikan iradiasi dengan intensitas non-seragam yang dioptimalkan
di setiap bidang radiasi. Ini meningkatkan konformasi pada tumor dan membantu
menyelamatkan jaringan normal. Keuntungannya adalah dapat menghasilkan distribusi dosis
cekung dan kompleks. IMRT mengoptimalkan sistem perencanaan 3 dimensi (3D) dan
termasuk perencanaan balik untuk memberikan profil modulasi fluida yang termodulasi. Ini
akurat hingga 12-15 mm.10
Penggunaan radiosurgery stereotactic dan IMRT untuk mengobati metastasis tulang
belakang telah menjadi semakin umum. Selama dua dekade terakhir, teknologi yang muncul
memungkinkan penggunaan akselerator linier robot (LINAC) yang dapat bergerak bebas
dalam ruang 3D (CyberKnife: Accuray, Sunnyvale, CA). Metode ini meningkatkan jumlah
orientasi sinar yang mungkin. Pelacakan target waktu nyata memungkinkan pergerakan
dalam 1 mm dari akurasi spasial.10,11
Referensi target ke landmark internal (misalnya, fitur anatomi anatomi, landmark
tulang, implant fiducials). Jalur dengan perangkat pencitraan real-time dan secara dinamis
menyelaraskan target dengan balok. Bertujuan masing-masing balok secara individual.9
Penggunaan teknologi robotik ini dalam pengobatan metastasis tulang belakang.
Dengan demikian, memberikan dosis radiasi yang relatif tinggi ke target kecil dengan
penurunan dosis cepat layak diaplikasikan. Balok konformal yang sangat dipandu dengan
pencitraan 3D digunakan, yang memberikan akurasi ke bawah ke submillimeter (0,4-0,7
mm).10
Sebuah studi dari Kelompok Terapi Radiasi Onkologi (RTOG97-14) menunjukkan
bahwa 50-80% pasien memiliki kontrol nyeri yang memadai dalam 3 bulan dengan iradiasi
fraksi tunggal. Sekitar 78% pasien yang diobati dengan iradiasi tetap ambulatori, dan 16%
pasien nonambulator dan 4% pasien dengan kelumpuhan kembali berfungsi. Di antara
mereka yang diobati dengan laminektomi diikuti oleh iradiasi, 83% yang ambulatori tetap
demikian, sementara 29% pasien nonambulator dan 13% pasien dengan kelumpuhan kembali
berfungsi. Dalam studi berukuran wajar yang dilaporkan oleh Dwright et al, sesi tunggal
radiosurgery stereotactic tampaknya memiliki tingkat kontrol nyeri yang lebih baik dan
beberapa sesi radiosurgery tampaknya memiliki tingkat kontrol yang lebih baik pada 96% vs
70%.10

Pembedahan Radial dan Stabilisasi Tulang Belakang

22
 Spine Oncology Study Group (SOSG) mendefinisikan ketidakstabilan tulang
belakang sebagai "hilangnya integritas tulang belakang sebagai akibat dari proses neoplastik
yang terkait dengan nyeri terkait gerakan, simtomatik atau deformitas progresif dan / atau
kompromi saraf di bawah beban fisiologis." diindikasikan sebagai prosedur stabilisasi dan /
atau untuk diagnosis jaringan, Juga digunakan dalam beberapa kasus di mana kompresi spinal
cord yang menonjol atau telah terjadi. Di masa lalu, operasi hanya dipertimbangkan pada
pasien dengan penyakit yang berkembang meskipun radioterapi dan pada mereka dengan
tumor yang diketahui untuk resisten terhadap radioterapi. Sekarang, beberapa ahli bedah telah
menganjurkan reseksi vertebral-tubuh dan stabilisasi sebagai tindakan pencegahan untuk
ketidakstabilan tulang belakang terkemuka dan / atau suplementasi untuk terapi radiasi.10
Nyeri aksial akibat ketidakstabilan mekanis dapat menyebabkan morbiditas yang
signifikan. Dalam keadaan ini, stabilisasi tulang belakang adalah terapi pilihan. Dengan
kemajuan dalam stabilisasi tulang belakang, perbaikan neurologis yang memuaskan terjadi
pada 48-88% pasien, dengan tingkat nyeri dengan penghilang nyeri 80-100%. Sebaliknya,
terapi radiasi tidak dapat membalikkan kompresi sekunder ke tulang, dan respons terapeutik
tertunda beberapa hari, bahkan pada pasien dengan tumor yang sangat radiosensitif
(misalnya, limfoma, neuroblastoma, seminoma, myeloma).10,11
Operasi radikal tidak hanya menyediakan stabilisasi, tetapi juga menganugerahkan
diagnosis jaringan dan mengurangi beban tumor. Hal ini terutama bermanfaat pada pasien
yang penyakitnya berkembang meskipun radioterapi dan pada mereka dengan tumor yang
resisten radioterapi. Dekompresi dan stabilisasi bedah, dengan radioterapi, adalah perawatan
yang paling menjanjikan. Ini menstabilkan tulang yang sakit dan memungkinkan ambulasi
dengan penghilang rasa sakit. Reseksi vertebral-tubuh dan stabilisasi anterior dengan
metakrilat dan / atau perangkat keras (misalnya, titanium kandang) rekonstruksi biasanya
digunakan. Ini dapat dilengkapi dengan instrumentasi segmen pendek posterior menggunakan
sekrup dan batang konstruksi.11
Secara umum, pasien yang tidak menatalaksana saat diagnosis tidak berhasil, begitu
juga pasien yang melibatkan lebih dari 1 vertebra. Reseksi radikal diindikasikan pada pasien
dengan tumor yang resisten terhadap radiasi, ketidakstabilan tulang belakang, kompresi
tulang belakang dengan tulang atau fragmen disk, kerusakan neurologis yang progresif,
paparan radiasi sebelumnya, dan diagnosis yang tidak pasti yang memerlukan diagnosis
jaringan. Tujuannya selalu paliatif daripada kuratif. Tujuan utamanya adalah menghilangkan
nyeri dan meningkatkan mobilitas.10

23
 Reseksi radikal dianjurkan pada sebagian besar pasien yang sehat secara medis
dengan metastasis soliter dengan temuan histologi yang menguntungkan, penyakit ekstrasinal
minimal, dan harapan hidup lebih dari 6 bulan. Oleh karena itu, pasien dengan payudara,
tiroid, prostat, atau karsinoma ginjal adalah kandidat yang lebih baik daripada mereka dengan
melanoma dan kanker paru. Dalam seri yang dipublikasikan, ahli bedah yang berpengalaman
menggunakan pendekatan anterior-posterior radikal yang simultan dengan reseksi tumor
(spondylectomy lengkap), rekonstruksi, dan stabilisasi.11

Pendekatan Bedah
Spondektomi radikal dan rekonstruksi: Ini adalah pendekatan paling agresif dalam
bedah armamentarium. Ini berniat untuk melakukan eksisi en-blok dari tubuh vertebral yang
terkena dan menstabilkan tulang belakang anterior dan posterior dengan instrumentasi. Pada
tulang belakang leher ini termasuk skeletonisasi arteri vertebralis.10
Laminektomi diindikasikan lebih jarang daripada prosedur lain yang dijelaskan di atas
karena sebagian besar lesi berbasis anterior, dan dekompresi posterior dapat semakin
mengacaukan tulang belakang. Laminektomi tidak mengatasi kolom anterior dan tengah
(dalam model tulang belakang Denis 3-kolom) dan dapat lebih jauh mengganggu stabilitas
tulang belakang. Dengan laminektomi, mortalitas pasca operasi adalah 10-15%, dan
morbiditas (luka) bisa setinggi 35%.10
Dekompresi posterior saja bukanlah solusi yang baik dalam kebanyakan kasus
metastasis tulang belakang; tumor metastasis paling sering disimpan di anterior karena
keterlibatan anatomi penyakit. Bahkan ketika tumor melibatkan aspek lateral posterior dari
tulang belakang, dekompresi posterior tidak memberikan bantuan tambahan atau keuntungan
fungsional substansial. Pendekatan ini dievaluasi pada 84 pasien dengan penyakit epidural
dorsal dominan. Sebelum operasi, 80% tidak beraturan, dan 56% mengalami disfungsi
sfingter. Setelah operasi, tingkat morbiditas keseluruhan adalah 45%, dan tidak ada pasien
yang mendapatkan kembali fungsi neurologis. Tingkat komplikasi adalah 4,7%. Namun,
laminektomi yang dilengkapi dengan stabilisasi dengan perangkat fiksasi penetral, seperti
sekrup pedikel, memang menawarkan pereda nyeri dan tingkat pemulihan fungsional pada
sejumlah besar pasien.10,11
Pendekatan transpedikular sangat populer ketika tumor melibatkan aspek dorsal dari
tubuh vertebral, terutama ketika penyakit meluas ke pedikel dan elemen dorsal yang terkait.
Facetektomi ditambah dengan pedikulektomi memungkinkan akses ke tubuh vertebral.
Dilanjutkan dengan instrumentasi tingkat di atas dan di bawah, prosedur ini memberikan

24
hasil operasi yang sangat baik. Beberapa ahli bedah menyatakan bahwa pediculectomy
bilateral memungkinkan untuk vertebrectomy lengkap (spondylectomy), dan augmentasi
anterior dengan polymethylmethacrylate (PMMA) dan plating mengoptimalkan tujuan bedah.
Namun, dalam beberapa penelitian, tingkat komplikasi secara keseluruhan adalah setinggi
50%.11
Pendekatan posterior keuntungan dari pendekatan posterior adalah (1) memungkinkan
identifikasi awal spinal cord, (2) dapat mengatasi unsur-unsur punggung yang sakit, (3)
memungkinkan penggunaan konstruksi kaku atau konstruksi panjang di area posterior, dan
lokasi ketidakseimbangan bidang sagital dan nyeri karena ketidakstabilan mikro.
Costotransversectomy dan pendekatan extracavitary lateral: Ini adalah pendekatan lateral
posterior yang dapat memperoleh akses ke bagian dorsal dari tubuh vertebral.9,10
Prosedur endoskopi invasif minimal: Beberapa orang baru-baru ini menganjurkan
penggunaan pendekatan minimal invasif, termasuk dekompresi tulang belakang yang dibantu
endoskopi, vertebroplasti perkutan dan / atau kyphoplasty, reseksi tumor minimal berpanduan
invasif dan rekonstruksi tulang belakang, dan pendekatan perkutan untuk menempatkan
sekrup pedikel. Teknik – teknik ini telah merevolusi manajemen bedah penyakit metastasis
tulang belakang.10
Kyphoplasty adalah prosedur minimal invasif yang dapat memainkan peran penting
dalam pengobatan metastasis tulang belakang. Dalam satu prosedur, operator dapat
memperoleh akses ke tubuh vertebral dengan menggunakan pedikel untuk mengambil sampel
atau membuang tumor dalam jumlah yang wajar. Infus PMMA ke dalam tulang yang terkena
menstabilkan dan / atau mengembalikan tulang yang sakit. Modalitas ini dapat digunakan
pada pasien dengan status kesehatan yang tidak menguntungkan dan mungkin tidak cocok
untuk bentuk operasi terbuka lainnya. Kyphoplasty telah digunakan sebagai terapi gabungan
untuk operasi stabilisasi posterolateral. Kyphoplasty juga dapat digunakan sebagai terapi
stablisasi struktural mandiri untuk fraktur kompresi patologis pada pasien kanker. Telah
terbukti sangat efektif (84-90%) dalam meredakan nyeri akut akibat fraktur patologis
terutama pada pasien dengan pita ketegangan posterior yang kompeten.9
Hasil keseluruhan dari intervensi bedah agak kontroversial. Dalam satu penelitian
statistik nasional, tingkat kematian di rumah sakit dilaporkan sebesar 5,6%, dan tingkat
komplikasi adalah 21,9%. Sayangnya, dalam penelitian ini, penulis gagal untuk mengatasi
komplikasi dan dampak sosial ekonomi pada pasien dan keluarga dan pengasuh mereka
ketika pasien diperlakukan secara konservatif. Dalam penelitian multinasional lainnya,
analisis hemat biaya lebih disukai intervensi bedah dini.10

25
2.8 KOMPLIKASI
Metastasis dapat juga muncul ke struktur yang ada di sekitar medulla spinalis.
Metastasis ke neuraksis sangat jarang ditemukan dibandingkan dengan parenkim otak dan
kolumna vertebre. Selaput meningen dan saraf kranial juga sering dikenai. Penyebaran ke
hipofisis pernah dilaporkan, namun hanya sekitar 0,5 %. Kanker paru-paru, kanker payudara
dan limfoma non hodgkin dapat bermetastasis ke pleksus brakialis.10,11
Meningitis karsinomatous ditemukan 8 % pada otopsi pasien dengan karsinoma.
Kanker yang sering menyebabkan meningitis karsinomatous antara lain: payudara, paru-paru,
saluran pencernaan, melanoma, limfoma non Hodgkin dan leukemia.10,11

2.9 PROGNOSIS
Hasil akhir dari metastasis ke tulang belakang dan struktur yang berhubungan adalah
buruk. Tujuan utama dari terapi pada penyakit ini adalah mempertahankan kemandirian
pasien dan mengoptimalisasikan tingkat kenyamanan. Kelangsungan hidup rata-rata pasien
dengan penyakit metastasis tulang belakang adalah 10 bulan. Metastasis tulang belakang
adalah salah satu penyebab utama morbiditas pada pasien kanker. Hal ini menyebabkan rasa
sakit, fraktur, ketidakstabilan mekanik, atau defisit neurologis seperti paralisis dan / atau
disfungsi usus dan kandung kemih. Kualitas hidup pasien dengan kanker berkurang dan
menjadikan beban tambahan bagi caregiver. Kompresi spinal cord biasanya dilihat sebagai
peristiwa pra-terminal. Kelangsungan hidup rata-rata pada tahap itu adalah sekitar 3 bulan.9

26
 BAB III
SIMPULAN

Metastasis tulang belakang adalah yang paling sering ditemui tumor tulang belakang
dan merupakan suatu ekstensi yang tidak menyenangkan dari penyakit neoplastik.
Simtomatik metastasis tulang belakang menghasilkan karakteristik sindrom klinis dimulai
dengan punggung lokal atau sakit leher. Nyeri diikuti oleh kelemahan, mati rasa, dan
disfungsi sfingter. Alami sejarah adalah salah satu perkembangan yang tiada henti untuk
diselesaikan dan kelumpuhan ireversibel kecuali perawatan tepat waktu dilakukan.
Radiografi polos menyediakan cara yang sederhana dan berguna tes seleksi. MRI
adalah pencitraan metode pilihan, memberikan informasi tentang tingkat, lokasi, dan
geometri tulang belakang tumor serta detail mengenai tulang integritas tulang belakang,
terutama berdekatan dengan tumor yang bisa dianiaya, semuanya penting untuk menentukan
opsi manajemen dan pengobatan strategi. Percutaneous image-guided biopsy adalah
bermanfaat tes untuk menegakkan diagnosis jaringan.

27