Código Obra:

Código SGI: FV-REG-SGI -14

REGISTRO:
Revisión: 0
INFORME INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha: 20/10/2012
Página 1 de 5

1. TIPO DE INCIDENTE

X
TRABAJO TRAYECTO AMBIENTAL TRANSITO (completar anexo 2)

MANDANTE : CONSTRUCTORA FV S.A

OBRA :

2. ANTECEDENTES DEL LESIONADO

NOMBRE: ISAAC HUANCA HUANCA RUT : 17.556.372-5
EDAD : 29 OFICIO : ALARIFE
JEFE DIRECTO: MAURICIO URQUIETA

3. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

FECHA: 15/06/2019 HORA: 14:00

LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE: MOLINO KM. 16

JEFE DIRECTO: MAURICIO URQUIETA

ADMINISTRADOR OBRA:

DAÑOS A:

X CTP
PERSONAS STP MAQ./EQUIPOS AMBIENTE

*Con tiempo perdido (CTP)- Sin tiempo Perdido (STP)

4. DESCRIPCION DEL INCIDENTE
El trabajador señala que, mientras se encontraba transitando por el cerro para replantear las
Las coordenadas de los sitios arqueológicos, se entierra un clavo en la planta del pie izquierdo.
 Código Obra:
Código SGI: FV-REG-SGI -14
REGISTRO:
Revisión: 0
INFORME INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha: 20/10/2012
Página 2 de 5

5. CAUSAS DEL INCIDENTE

5.1 CAUSAS INMEDIATAS
5.1.1 Acto inseguro o subestandar
- No aplica

5.1.2Condicion insegura o subestandar

- Trabajador se entierra un clavo al transitar por terreno irregular (residuos de materiales).

5.2 CAUSAS BASICAS

5.2.1 Factores personales y/o ambientales y/o terceros
- No aplica

5.2.2 Factores de planificación y control

- Falta de elementos de protección personal (zapato de seguridad anti clavo) adecuado para
riesgos inherentes del trabajo.

6. MEDIDAS CORRECTIVAS
Acción y/o condición a Implementar Responsable Fecha Ejecución
Realizar gestión de cambio de elementos de protección Experto en Prevención 17 06 2019
Personal (zapatos de seguridad anticlavos). De Riesgos

7. ANEXOS
7.1 Fotografías
7.2 Contrato de Trabajo, Reg. Interno, Charla 5 Minutos, Obligación de Informar Riesgos, Ficha Medica
7.3 Otros Descripción:
- Informe de accidente de tránsito (según corresponda)
 Código Obra:
Código SGI: FV-REG-SGI -14
REGISTRO:
Revisión: 0
INFORME INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha: 20/10/2012
Página 3 de 5

8. INVESTIGADO Y APROBADO POR

NOMBRE CARGO FIRMA
Asesor SST
 Código Obra:
Código SGI: FV-REG-SGI -14
REGISTRO:
Revisión: 0
INFORME INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha: 20/10/2012
Página 4 de 5

INFORME ACCIDENTE DE TRANSITO

1. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE:

FECHA:
HORA:
LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE:
CONDICIONES CLIMATICAS:
ESTADO DEL CAMINO:

4. CAUSAS
2. ANTECEDENTES DE LOS INVOLUCRADOS:
VEHICULO 1
TIPO DE VEHÍCULO:
MARCA:
MODELO:
COLOR:
PATENTE:
3. DESCRPCION
EMPRESA:
VEHICULO 2
TIPO DE VEHICULO:
MARCA:
MODELO:
COLOR:
PATENTE:
EMPRESA:

5. MEDIDAS DE CONTROL
 Código Obra:
Código SGI: FV-REG-SGI -14
REGISTRO:
Revisión: 0
INFORME INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Fecha: 20/10/2012
Página 5 de 5

6. ELABORADO Y APROBADO POR

NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA

CARGO CARGO

Anexo Fotografías.