Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR CHECKLIST KEPATUHAN PENGUNJUNG

RSKIA PERMATA HATI PAINAN


TAHUN 2019

BAGIAN 1 4. Berapa lamakah pengobatan TB agar dapat


5. Pendapatan Keluarga per Bulan sembuh ?
1. Usia 2 bulan setelah berobat
Kurang dari 1 juta 6 bulan atau lebih setelah berobat
15 – 24 tahun 1 juta s.d kurang dari 2 juta teratur hingga tuntas
25 – 34 tahun 2 juta s.d kurang dari 4 juta Lama pengobatan tidak pasti
35 – 44 tahun Lebih dari 4 juta Tidak tahu
45 – 54 tahun
> 55 tahun BAGIAN 2 5. Apakah akibatnya jika obat TB tidak
2. Jenis Kelamin diminum secara teratur hingga habis?
1. Apakah penyebab penyakit TB?
Laki-laki Penyakit sembuh dengan sendirinya
Perempuan Keturunan
Kuman kebal terhadap obat dan
Bakteri
penyakit tidak sembuh serta dapat
Karena banyak pikiran
3. Tingkat Pendidikan menular
Tidak tahu
Tidak sekolah Tidak ada akibatnya
SD 2. Bagaimana gejala atau tanda-tanda Tidak tahu
SMP seseorang yang terkena TB?
SMA
6. Berapa butir jumlah obat untuk setiap kali
D3/ S1/ S2/ S3 Batuk-pilek anda minum?
Batuk berdahak >3 minggu, badan 1 butir 4 butir
4. Jenis Pekerjaan kurus, berkeringat dimalam hari 2 butir 5 butir
Batuk kering 3 butir Tidak tahu
Tidak bekerja Tidak tahu
Pelajar/ mahasiswa
Pegawai 7. Obat TB dianjurkan diminum pada waktu?
3. Dapatkah anda menyebutkan cara Pagi hari
Wirausaha/ Pedagang penularan penyakit TB?
Ibu rumah tangga Siang hari
Lain-lain Melalui alat-alat makan Malam hari
Melaui udara dan percikan Tidak tahu
dahak/ludah
Melalui pakaian
Tidak tahu
5. Bagaimana jarak yang anda tempuh dari rumah ke pukesmas?

8. Kapan sebaiknya anda minum obat TB? Dekat


Sedang
Sebelum makan Jauh
Sesudah makan
Tidak tahu 6. Bagaimana ketersediaan transportasi untuk pergi dan pulang
dari puskesmas?
BAGIAN 3
Selalu tersedia
1. Apakah selama pengobatan anda Kadang-kadang
merasakan efek samping obat TBC seperti Tidak tersedia BAGIAN
di bawah ini? (jawaban dapat lebih dari 5
satu!) BAGIAN 4
Gangguan penglihatan 1. Peran (tindakan) apa saja yang dilakukan oleh keluarga/ PMO terhadap anda selama anda
Nyeri perut/ mual/ muntah menjalankan pengobatan TB? (Jawaban dapat lebih dari 1 !)
Kulit gatal-gatal/ kemerahan
Demam/ menggigil Mengingatkan anda untuk minum obat secara teratur dan tidak terputus.
Nyeri sendi/ otot Mengingatkan anda untuk datang berobat dan memeriksa ulang dahak sesuai
Sakit kepala/ pusing dengan waktu yang telah ditentukan.
Gangguan keseimbangan
Memberikan semangat untuk sembuh
Kesemutan s/d rasa terbakar di
kaki Membantu biaya berobat.
Gangguan pendengaran Menganjurkan anda banyak beristirahat dan memberi makan makanan yang
bergizi.
2. Apakah efek samping obat tersebut
menyebabkan anda berhenti/ tidak minum Membersihkan rumah dan lingkungan dengan baik.
obat?
Ya BAGIAN 5
Tidak 1. Peran (tindakan) apa saja yang dilakukan oleh petugas TB di puskesmas terhadap anda selama
anda menjalankan pengobatan TB? (Jawaban dapat lebih dari 1 !)
3. Selain TB, apakah anda sedang dalam pengobatan Memberikan sikap yang ramah/ bersahabat selama anda menjalani pemeriksaan/
penyakit lain yang mengharuskan anda minum obat?
pengobatan.
Ya
Tidak Memberikan penjelasan tentang pentingnya berobat secara teratur hingga tuntas.

4. Apakah obat selalu tersedia dan dapat diperoleh setiap kali Memberikan penjelasan mengenai aturan minum obat, meliputi jumlah butir obat yang
anda datang mengambil obat? ditelan, cara dan jadwal minum obat.
Selalu tersedia Memberikan informasi mengenai gejala efek samping yang mungkin terjadi dan cara
Kadang-kadang mengatasinya.
Tidak tersedia
Mendengarkan setiap keluhan anda dan membantu mengatasi keluhan tersebut.
Memberikan penyuluhan kesehatan kepada anggota keluarga penderita TB paru
1
BAGIAN 6

No. Pernyataan Sangat sering Sering Kadang- Jarang Tidak


kadang pernah
1. Saya pernah lupa untuk meminum obat
2. Saya pernah dengan sengaja tidak meminum obat
3. Saya pernah mengurangi atau melebihkan jumlah butir obat dari
jumlah yang seharusnya saya minum.
4. Saya pernah tidak tepat waktu untuk meminum obat atau waktu untuk
minum obat selalu berubah-ubah.
5. Saya pernah minum obat tidak sesuai dengan frekuensi yang
dianjurkan.
6. Saya pernah membuang obat TB paru
7. Saya pernah mengganti obat anti TB dengan obat lain/ obat tradisional
sehingga saya tidak minum obat anti TB
8. Saya pernah tidak datang untuk mengambil obat ke puskesmas pada
waktu yang telah ditentukan.
9. Saya pernah tidak datang untuk memeriksakan ulang dahak ke
puskesmas pada waktu yang telah ditentukan.