KLINIK PALMA HUSADA

Jl. Semeru No. 04 Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten Blitar

Telepon. (0342) 694576

COPY KUITANSI PEMBELIAN OBAT DAN ALAT MEDIS

Terima dari : Ny. Elli Marifatul Laili

Alamat : Perum Pondok Delta C15 Kaweron Talun

Sejumlah : Dua Juta Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Rupiah

Untuk pembayaran obat dan alat medis

Nama pasien : Ny. Elli Marifatul Laili

Blitar, 26 Februari 2019

Rp. 2.829.000
Petugas Apotik

Nanin Novita
Lampiran 1: Rincian Obat/Barang sebagai berikut :
Tanggal Jumlah Nama barang/ Harga satuan Total Ket
obat
24 Februari 2019 2 Cairan Asering 39.000 78.000
500 ml
2 Venflon 15.000 30.000
3 Cairan 15.500 58.500
Dekstrose 5%
500 ml
1 Spuit 3.000 3.000
dissposible 10
cc
2 Spuit 5.000 10.000
dissposible 5 cc
1 Spuit 4.000 4.000
dissposible 3 cc
1 Zolacap vial 1 157.500 157.500
gr
3 ODR 2 ml 41.667 125.001
2 Acran 2 ml 29.750 59.500
1 Santagesik 2ml 14.800 14.800
1 Sanmol 59.604 59.604
3 Cravox 48.500 145.500
8 Analtram 11.250 90.000
4 Alpamol 1.000 4.000
8 Neurosanbe 3.500 28.000
5000 mg
1 Infusset micro 33.000 33.000
8 Ramuan 18.500 148.000
Dispepsia
6 Lasgan 19.334 115.999
1 Threeway 37.000 37.000
2 Aqua bidest 10.000 20.000
1 Air mineral 1 5.000 5.000
liter
1 Air mineral 600 3.000 3.000
ml
1 Infusset macro 17.800 17.800
 2 Topazole 182.500 365.500
182.500
1 Pumpitor 190.300 190.300
26 Februari 2019 3 Cravox 48.500 145.500
4 Maganol 1.000 4.000
6 Lasgan 19.334 115.999
8 Ramuan 18.500 148.000
dispepsia
6 Bio-ATP 2.750 16.500
8 Analtram 11.250 90.000
6 Gratizin 4.833 28.998
01 Maret 2019 3 Cravox 48.500 145.500
6 Analtram 11.200 67.500
8 Ramuan 18.500 148.000
dispepsia
6 Lasgan 19.334 115.999
Jumlah Rp. 2.829.000
 KLINIK PALMA HUSADA

Jl. Semeru No. 04 Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten Blitar

Telepon. (0342) 694576

COPY KUITANSI BIAYA PERAWATAN

Terima dari : Ny. Elli Marifatul Laili

Alamat : Perum Pondok Delta C15 Kaweron Talun

Sejumlah : Enam Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Rupiah

Untuk pembayaran perawatan

Nama pasien : Ny. Elli Marifatul Laili

Blitar, 26 Februari 2019

Rp. 629.000
Petugas Perawatan

Lucyana Sadavin, A.Md.,Keb

Lampiran 2 : Perincian Biaya Perawatan

Nama : Ny. Elli Marifatul Laili

Alamat : Perum Pondok Delta C15 Kaweron Talun

Biaya Perawatan tanggal 24 Februari 2019 s/d 26 Februari 2019

No. Nama Jumlah Harga Total

1. Administrasi 1 25.000 25.000

2. Biaya Kamar 3 50.000 150.000

3. Jasa Dokter 2 30.000 60.000

4. Jasa Perawat 3 20.000 60.000

5. Biaya Makan 6 15.000 90.000

6. Injeksi Intramuskuler 1 55.000 55.000

7. Tindakan Medis 1 155.000 155.000

1) Pasang infus :25.000
2) Lepas infus : 15.000
3) Injeksi Paket 2 hari : 40.000
4) Periksa Dokter : 40.000
5) Sampah Medis : 35.000

8. Alat-alat 1 11.000 11.000

1) Plester : 5.000
2) Spuit : 6.000

9. Cuci Linen 1 15.000 15.000

10. Lain-lain 1 8000 8000

Jumlah Rp. 629.000

 KLINIK PALMA HUSADA

Jl. Semeru No. 04 Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten Blitar

Telepon. (0342) 694576

COPY KUITANSI BIAYA LABORATORIUM

Terima dari : Ny. Elli Marifatul Laili

Alamat : Perum Pondok Delta C15 Kaweron Talun

Sejumlah : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk pembayaran laboratorium : Periksa Darah lengkap

Nama pasien : Ny. Elli Marifatul Laili

Blitar, 24 Februari 2019

Rp. 125. 000
Petugas Laboratorium

Mutiara Sarlita Kusuma M, A.Md.,AK.

 KLINIK PALMA HUSADA

Jl. Semeru No. 04 Kelurahan Babadan Kecamatan Wlingi Kabupaten Blitar

Telepon. (0342) 694576

COPY KUITANSI BIAYA LABORATORIUM

Terima dari : Ny. Elli Marifatul Laili

Alamat : Perum Pondok Delta C15 Kaweron Talun

Sejumlah : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk pembayaran laboratorium : Periksa Sel Darah Putih (Leukosit)

Nama pasien : Ny. Elli Marifatul Laili

Blitar, 25 Februari 2019

Rp. 20. 000
Petugas Laboratorium

Mutiara Sarlita Kusuma M, A.Md.,AK.