Anda di halaman 1dari 8

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat dan golongan ruang
4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5. Jenis Kelamin Pria/Wanita x)
6. Agama
7. Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8. Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (Cm)
b. Berat badan (Kg)
c. Rambut
9. Keterangan Badan d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10. Kegemaran

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NAMA KEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH /
NAMA
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DIREKTUR /
PENDIDIKAN DEKAN
TAHUN
/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD

2. SLTP

4. SLTA

5. D.I

6. D.II

7. D.III/AKADEMI

8. D.IV

9. S.1

10. S.2

11. S.3

12. SPESIALIS I

13. SPESIALIS II

14. PROFESI

2. Kursus/Latihan di dalam dan di Luar Negeri


IJAZAH / TANDA
LAMANYA / TGL /
NAMA / KURSUS LULUS SURAT
NO. BLN / THN / S.D. TEMPAT KETERANGAN
/ LATIHAN KETERANGAN
TGL / BLN / THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian


BERLAKU
GOL SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG GAJI
NO. PANGKAT RUANG YANG DIJADIKAN
MULAI POKOK
PENGGAJIAN PEJABAT NOMOR TGL. DASAR
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2. Perjalanan jabatan / pekerjaan

JABATAN / MULAI DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN


NO.
PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN


NO. BANA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
PENGHARGAAN PEROLEHAN
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. TANDA JASA / PENGHARGAAN

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL


NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /


NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

TGL.
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

TGL.
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

TGL.
NO. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DAAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN


NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruab tinggi

NAMA KEDUDUKAN DAAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN


NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA KEDUDUKAN DAAM DALAM TH S/D NAMA PIMPINAN


NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN ORGANISASI

NAMA SURAT KETERANGAN


NO. TANGGAL
KETERANGAN
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan
yang diambil pemerintah

…………………., …………………………..

Yang membuat

( ……………………………………………)

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau
dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )
SURAT PE R NYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………………..

AlamaT : ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai pegawai negeri sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………., …………………………..

Yang membuat

( ……………………………………………)