Anda di halaman 1dari 2

Novi Puspita Sari

20172040101111

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. K
Usia : 60 th
Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Planning
(Status Presens) Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Tn.K, 60 th  Laki-laki, 60th 1. BPH 1.1 BPH UL  MRS  Bed  Vital sign  Memberikan
Keluhan Utama : tidak bisa BAK  Retensi urin + (Benign BOF rest  Monitoring penjelasan
Anamnesis :  Frequency +, Prostat USG  Pemasangan jumlah tentang
RPS : Urgency +, Dysuria Hyperplasy) kateter pengeluaran kondisi pasien
 Sejak 3 jam SMRS mengeluh  Incomplete  Tindakan urin  Memberi
tidak bisa kencing lagi dan terasa emptying +, operasi informasi
sakit.  Post voiding tentang
 Sebelumnya Px mengeluh BAK dribbling + penatalaksana
tidak lancar sejak 1minggu yll  Rectal Toucher : an yg akan
sering mengedan saat BAK, air teraba massa arah dilakukan
kencing yang keluar tidak lancar (operasi)
jam 12, sulcus
dan nyeri,
 setelah BAK sering merasa tidak medianus tidak
tuntas teraba, konsistensi
 . Setelah beberapa saat setelah padat kenyal,
kencing sering mersakan permukaan licin,
keinginan untuk BAK kembali pole superior sulit
 Riwayat trauma -, kencing keluar dijangkau, tidak
batu -, kencing berdarah -, terdapat nyeri tekan
 Ekspulsi batu - , BAK merah -
RPD : DM -, HT -
RPK : -
Physical examination :
 Keadaan umum : tampak
kesakitan
 Kesadaran : compos mentis
 Suhu : 36,8° C
 Nadi : 80x/menit
 RR : 16x/menit
Novi Puspita Sari

20172040101111

 TD : 135/86mmHg
 Kepala : anemis -/- , ikterus -/-
 Thoraks : Rhonci -/- , wheezing
-/-
 Abdomen : soepel + , nyeri tekan
suprapubik + , hepar, lien dan
ginjal tidak teraba nyeri ketok -
 Eksterimitas : akral hangat , nadi
kuat
 Rectal Toucher :
 Tonus Spincter ani adekuat,
mukosa anus licin, ampula rekti
tidak kolaps,
 teraba massa arah jam 12, sulcus
medianus tidak teraba,
konsistensi padat kenyal,
permukaan licin, pole superior
sulit dijangkau, tidak terdapat
nyeri tekan. Pada sarung tangan,
feses - darah -, lendir -