Anda di halaman 1dari 30

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jln.Jend.Sudirman No.01 Bancak Kab.Semarang Telp.08112712758
email : pkmbancak09@yahoo.co.id

KWITANSI BIAYA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS BANCAK


PERDA NO 13 TH 2018

Telah diterima dari :


Uang sebanyak : Rp. 291,000
Terbilang : Dua ratus sembilan puluh satu ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan a.n.
Nama Pasien : Ny. Heni Rahmawat
Umur : 25 th
Alamat : Krajan 1/2 banding Bringin
Jumlah hari rawat : 2 hari
Tanggal masuk : 26/5/2019 Tanggal keluar : 28/5/2019

JASA JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF SARANA MEDIS Obat JUMLAH

1 REKAM MEDIS LUAR WILAYAH 1 X 1,000 1,000 1,000


2 Rawat Inap -
a Tarif Kamar 2 X 65,000 65,000 130,000
b Tindakan Medis -
1. Tindakan Kecil 2 X 10,000 2,000 6,000 2,000 20,000
2. Tindakan Sedang X 25,000 3,000 15,000 7,000 -
c Visite Dokter 3 X 10,000 10,000 30,000
d Asuhan Keperawatan 3 X 7,500 7,500 22,500
3 Pelayanan Kebidanan - -
Persalinan X - -
4 Pemeriksaan Elektromedik - -
a Nebulizer X 20,000 5,000 5,000 10,000 -
b Doppler X 15,000 5,000 5,000 5,000 -
5 Pemeriksaan Laboratorium - -
a Pengambilan darah vena X 4,000 500 3,500 -
b Hematologi Rutn X 36,000 6,000 3,000 27,000 -
c Glukosa X 15,000 3,000 2,500 9,500 -
d Cholesterol X 25,000 5,000 4,000 16,000 -
e Asam Urat X 17,000 4,000 3,500 9,500 -
6 Konsultasi Kesehatan - -
a Konsultasi Gizi 2 X 5,000 5,000 10,000
b Konsultasi Gigi X 5,000 5,000 -
7 Penggunaan Mobil Ambulance - -
a 1-10 km X 92,000 65,000 27,000 -
b 11-30 km X 185,000 130,000 55,000 -
8 Obat / BHP - -
Obat/BHP 1 X 77,500 77,500 77,500

TOTAL PEMBAYARAN 291,000

Bancak,
ttd pasien Kasir
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jln.Jend.Sudirman No.01 Bancak Kab.Semarang Telp.08112712758
email : pkmbancak09@yahoo.co.id

KWITANSI BIAYA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS BANCAK


PERDA NO 13 TH 2018

Telah diterima dari :


Uang sebanyak : Rp. 418,500
Terbilang : empat ratus sebelas ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan a.n.
Nama Pasien : Ny Hj Yatmah
Umur : 59 th
Alamat : Pengkok Jlumpang
Jumlah hari rawat : 3 hari
Tanggal masuk : 07/06/2019 Tanggal keluar 9/06/2019

NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN JASA JASA Obat JUMLAH


SARANA MEDIS
1 REKAM MEDIS DALAM WILAYAH 1 X 1,000 Pasien 1,000 1,000
2 Rawat Inap -
a Tarif Kamar 3 X 65,000 HARI 65,000 195,000
b Tindakan Medis oh -
1. Tindakan Kecil 2 X 10,000 /Tind 2,000 6,000 2,000 20,000
2. Tindakan Sedang X 25,000 /Tind 3,000 15,000 7,000 -
c Visite Dokter 4 X 10,000 /Tind 10,000 40,000
d Asuhan Keperawatan 4 X 7,500 /Tind 7,500 30,000
3 Pelayanan Kebidanan - -
Persalinan X - oh -
4 Pemeriksaan Elektromedik - -
a Nebulizer X 20,000 /Tind 5,000 5,000 10,000 -
b Doppler X 15,000 /Tind 5,000 5,000 5,000 -
5 Pemeriksaan Laboratorium - -
a Pengambilan darah vena 1 X 4,000 PEMERIKSAAN 500 3,500 4,000
b Hematologi Rutn 1 X 36,000 PEMERIKSAAN 6,000 3,000 27,000 36,000
c Glukosa 0 X 15,000 PEMERIKSAAN 3,000 2,500 9,500 -
d Cholesterol 0 X 25,000 PEMERIKSAAN 5,000 4,000 16,000 -
e Asam Urat 0 X 17,000 PEMERIKSAAN 4,000 3,500 9,500 -
6 Konsultasi Kesehatan - -
a Konsultasi Gizi 3 X 5,000 /Tind 5,000 15,000
b Konsultasi Gigi X 5,000 /Tind 5,000 -
7 Penggunaan Mobil Ambulance - -
a 1-10 km X 92,000 65,000 27,000 -
b 11-30 km X 185,000 130,000 55,000 -
8 Obat / BHP - -
Obat/BHP 1 X 77,500 77,500 77,500

TOTAL PEMBAYARAN 418,500

Bancak,
ttd pasien Kasir
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jln.Jend.Sudirman No.01 Bancak Kab.Semarang Telp.08112712758
email : pkmbancak09@yahoo.co.id

KWITANSI BIAYA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS BANCAK


PERDA NO 13 TH 2018

Telah diterima dari : Tn ROMAWI


Uang sebanyak : Rp. 304,940
Terbilang : empat ratus sebelas ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan a.n.
Nama Pasien : TN ROMAWI
Umur : 59 th
Alamat : KALI JAMBE BRINGIN
Jumlah hari rawat : 3 hari
Tanggal masuk : 07/06/2019

JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN SARANA
1 REKAM MEDIS DALAM WILAYAH 1 X 1,000 Pasien 1,000
2 Rawat Inap
a Tarif Kamar 2 X 65,000 HARI 65,000
b Tindakan Medis oh
1. Tindakan Kecil 2 X 10,000 /Tind 2,000
2. Tindakan Sedang X 25,000 /Tind 3,000
c Visite Dokter 3 X 10,000 /Tind
d Asuhan Keperawatan 3 X 7,500 /Tind
3 Pelayanan Kebidanan 3 -
Persalinan X - oh
4 Pemeriksaan Elektromedik -
a Nebulizer X 20,000 /Tind 5,000
b Doppler X 15,000 /Tind 5,000
5 Pemeriksaan Laboratorium -
a Pengambilan darah vena X 4,000 PEMERIKSAAN
b Hematologi Rutn X 36,000 PEMERIKSAAN 6,000
c Glukosa 0 X 15,000 PEMERIKSAAN 3,000
d Cholesterol 0 X 25,000 PEMERIKSAAN 5,000
e Asam Urat 0 X 17,000 PEMERIKSAAN 4,000
F Urine rutn 1 x 15,000 PEMERIKSAAN 15,000
6 Konsultasi Kesehatan -
a Konsultasi Gizi 2 X 5,000 /Tind
b Konsultasi Gigi X 5,000 /Tind
7 Penggunaan Mobil Ambulance -
a 1-10 km X 92,000
b 11-30 km X 185,000
8 Obat / BHP -
Obat/BHP 1 X 76,440

TOTAL PEMBAYARAN

ttd pasien

I v cateter 8750 1 8,750


infuset anak 7920 -
infuset dewasa 7920 1 7,920
cairan infus RL 7150 4 28,600
cairan infus D5 6900 -
cairan infus Nacl 6410 -
Paracet tab 89 -
Paracet syr 1319 -
Antasida tab 94 -
Antasida susp 2025 -
Amox tab 370 -
Amox Syr 3696 -
zink tab 524 -
zink syr 18150 -
scopma 1552 -
omegdiar 277 10 2,770
domperidom tab 186 10 1,860
domperidom syr 3000 -
oralit 292 -
ABU INJ 479996 -
ATS INJ 175000 -
alat suntk 1 ml 990 - -
alat suntk 3 ml 792 -
alat suntk 5 ml 979 -
Cipro tab 265 -
Asmef 106 -
Dexa tab 61 -
Dexa inj 5mg INJ 1567 -
ranitdine 108 10 1,080
vit b complek 115 -
kalk 59 -
inj seftriaxon inj 15400 -
dulcolax 5800 -
spasi inj INJ 9900 -
sipro tab 265 -
sefad syr 4485 -
cefotaxim inj INJ 4898 -
gg 80 -
betahistn 149 -
ctm 51 -
methil pred 197 -
vit c 104 -
amlodipin 93 -
omeprazole 130 10 1,300
-
Metaneuron 1142 10 11,420
METRONIDAZOLE INJ 40000 -
AMINOPILIN INJ -
STESOLIT INJ 20000 -
ONDANSETRON INJ 10000 -
LIDOCAIN INJ 400 -
Furosemid tab 80 -
Furosemide inj INJ 1516 -
Metoclor 80 -
Bromheksin 183 -
Noza 798 10 7,980
63,700

20% 76,440
Pembulatan
MARANG

CAK
112712758

MAS BANCAK

Tanggal keluar 9/06/2019

JASA Obat JUMLAH


MEDIS
1,000
-
130,000
-
6,000 2,000 20,000
15,000 7,000 -
10,000 30,000
7,500 22,500
-
-
-
5,000 10,000 -
5,000 5,000 -
-
500 3,500 -
3,000 27,000 -
2,500 9,500 -
4,000 16,000 -
3,500 9,500 -
15,000
-
5,000 10,000
5,000 -
-
65,000 27,000 -
130,000 55,000 -
-
- 76,440

304,940

Bancak,
Kasir
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jln.Jend.Sudirman No.01 Bancak Kab.Semarang Telp.08112712758
email : pkmbancak09@yahoo.co.id

KWITANSI BIAYA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS BANCAK


PERDA NO 13 TH 2018

Telah diterima dari :


Uang sebanyak : Rp. 58,500
Terbilang :
Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan a.n.
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Jumlah hari rawat : -
Dirawat mulai tanggal tgl 9 s / d

JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN SARANA
1 REKAM MEDIS DALAM WILAYAH 1 X 1,000 Pasien 1,000
2 Rawat Inap
a Tarif Kamar - X 65,000 HARI 65,000
b Tindakan Medis oh
1. Tindakan Kecil - X 10,000 /Tind 2,000
2. Tindakan Sedang X 25,000 /Tind 3,000
c Visite Dokter 1 X 10,000 /Tind
d Asuhan Keperawatan 1 X 7,500 /Tind
3 Pelayanan Kebidanan -
Persalinan X - oh
4 Pemeriksaan Elektromedik -
a Nebulizer X 20,000 /Tind 5,000
b Doppler X 15,000 /Tind 5,000
5 Pemeriksaan Laboratorium -
a Pengambilan darah vena X 4,000 PEMERIKSAAN
b Hematologi Rutn X 36,000 PEMERIKSAAN 6,000
c Glukosa 0 X 15,000 PEMERIKSAAN 3,000
d Cholesterol 0 X 25,000 PEMERIKSAAN 5,000
e Asam Urat 0 X 17,000 PEMERIKSAAN 4,000
F Urine rutn 0 x 15,000 PEMERIKSAAN 15,000
6 Konsultasi Kesehatan -
a Konsultasi Gizi - X 5,000 /Tind
b Konsultasi Gigi X 5,000 /Tind
7 Penggunaan Mobil Ambulance -
a 1-10 km X 92,000
b 11-30 km X 185,000
8 Obat / BHP -
Obat/BHP 1 X -
KIT MANDI 40,000
TOTAL PEMBAYARAN

ttd pasien

I v cateter 8750 - -
infuset anak 7920 -
infuset dewasa 7920 - -
cairan infus RL 7150 -
cairan infus D5 6900 -
cairan infus Nacl 6410 -
Paracet tab 89 -
Paracet syr 1319 -
Antasida tab 94 -
Antasida susp 2025 -
Amox tab 370 -
Amox Syr 3696 -
zink tab 524 -
zink syr 18150 -
scopma 1552 -
omegdiar 277 -
domperidom tab 186 -
domperidom syr 3000 -
oralit 292 -
ABU INJ 479996 -
ATS INJ 175000 -
alat suntk 1 ml 990 -
alat suntk 3 ml 792 -
alat suntk 5 ml 979 -
Cipro tab 265 -
Asmef 106 -
Dexa tab 61 -
Dexa inj 5mg INJ 1567 -
ranitdine 108 -
vit b complek 115 -
kalk 59 -
inj seftriaxon inj 15400 -
dulcolax 5800 -
spasi inj INJ 9900 -
sipro tab 265 -
sefad syr 4485 -
cefotaxim inj INJ 4898 -
gg 80 -
betahistn 149 -
ctm 51 -
methil pred 197 -
vit c 104 -
amlodipin 93 -
omeprazole 130 -
-
Metaneuron 1142 -
METRONIDAZOLE INJ 40000 -
AMINOPILIN INJ -
STESOLIT INJ 20000 -
ONDANSETRON INJ 10000 -
LIDOCAIN INJ 400 -
Furosemid tab 80 -
Furosemide inj INJ 1516 -
Metoclor 80 -
Bromheksin 183 -
Noza 798 -
-

20% -
MARANG

CAK
112712758

MAS BANCAK

JASA Obat JUMLAH


MEDIS
1,000
-
-
-
6,000 2,000 -
15,000 7,000 -
10,000 10,000
7,500 7,500
-
-
-
5,000 10,000 -
5,000 5,000 -
-
500 3,500 -
3,000 27,000 -
2,500 9,500 -
4,000 16,000 -
3,500 9,500 -
-
-
5,000 -
5,000 -
-
65,000 27,000 -
130,000 55,000 -
-
- -
40,000
58,500

Bancak,
Kasir
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jln.Jend.Sudirman No.01 Bancak Kab.Semarang Telp.08112712758
email : pkmbancak09@yahoo.co.id

KWITANSI BIAYA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS BANCAK


PERDA NO 13 TH 2018

Telah diterima dari : Ny TITIK YULIYANTI


Uang sebanyak : Rp. 332,909
Terbilang : Tigaratus tgapuluh dua ribu sembilan ratus sembilan rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan a.n.
Nama Pasien : Titk yuliyant
Umur : 34 tahun
Alamat : jat mulya 01/09 jakarta
Jumlah hari rawat : 2
Dirawat mulai tanggal tgl 13 JUNI 2019 s / d

JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN SARANA
1 REKAM MEDIS DALAM WILAYAH 1 X 1,000 Pasien 1,000
2 Rawat Inap
a Tarif Kamar 2 X 65,000 HARI 65,000
b Tindakan Medis oh
1. Tindakan Kecil 2 X 10,000 /Tind 2,000
2. Tindakan Sedang X 25,000 /Tind 3,000
c Visite Dokter 2 X 10,000 /Tind
d Asuhan Keperawatan 2 X 7,500 /Tind
3 Pelayanan Kebidanan -
Persalinan X - oh
4 Pemeriksaan Elektromedik -
a Nebulizer X 20,000 /Tind 5,000
b Doppler X 15,000 /Tind 5,000
5 Pemeriksaan Laboratorium -
a Pengambilan darah vena 1 X 4,000 PEMERIKSAAN
b Hematologi Rutn 1 X 36,000 PEMERIKSAAN 6,000
c Glukosa 0 X 15,000 PEMERIKSAAN 3,000
d Cholesterol 0 X 25,000 PEMERIKSAAN 5,000
e Asam Urat 0 X 17,000 PEMERIKSAAN 4,000
F Urine rutn 0 x 15,000 PEMERIKSAAN 15,000
6 Konsultasi Kesehatan -
a Konsultasi Gizi 2 X 5,000 /Tind
b Konsultasi Gigi X 5,000 /Tind
7 Penggunaan Mobil Ambulance -
a 1-10 km X 92,000
b 11-30 km X 185,000
8 Obat / BHP -
Obat/BHP 1 X 56,909
10 KIT MANDI 40,000
TOTAL PEMBAYARAN

ttd pasien
MARANG

CAK
112712758

MAS BANCAK

us sembilan rupiah

15 JUNI 2019

JASA Obat JUMLAH


MEDIS
1,000
-
130,000
-
6,000 2,000 20,000
15,000 7,000 -
10,000 20,000
7,500 15,000
-
-
-
5,000 10,000 -
5,000 5,000 -
-
500 3,500 4,000
3,000 27,000 36,000
2,500 9,500 -
4,000 16,000 -
3,500 9,500 -
-
-
5,000 10,000
5,000 -
-
65,000 27,000 -
130,000 55,000 -
-
- 56,909
40,000
332,909

Bancak,
Kasir
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jln.Jend.Sudirman No.01 Bancak Kab.Semarang Telp.08112712758
email : pkmbancak09@yahoo.co.id

KWITANSI BIAYA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS BANCAK


PERDA NO 13 TH 2018

Telah diterima dari :


Uang sebanyak : Rp. 738,500
Terbilang :
Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan a.n.
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Jumlah hari rawat : 7
Dirawat mulai tanggal tgl 3 juni 2019 s / d

JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN SARANA
1 REKAM MEDIS DALAM WILAYAH 1 X 1,000 Pasien 1,000
2 Rawat Inap
a Tarif Kamar 7 X 65,000 HARI 65,000
b Tindakan Medis oh
1. Tindakan Kecil 7 X 10,000 /Tind 2,000
2. Tindakan Sedang X 25,000 /Tind 3,000
c Visite Dokter 7 X 10,000 /Tind
d Asuhan Keperawatan 7 X 7,500 /Tind
3 Pelayanan Kebidanan -
Persalinan X - oh
4 Pemeriksaan Elektromedik -
a Nebulizer X 20,000 /Tind 5,000
b Doppler X 15,000 /Tind 5,000
5 Pemeriksaan Laboratorium -
a Pengambilan darah vena X 4,000 PEMERIKSAAN
b Hematologi Rutn X 36,000 PEMERIKSAAN 6,000
c Glukosa 0 X 15,000 PEMERIKSAAN 3,000
d Cholesterol 0 X 25,000 PEMERIKSAAN 5,000
e Asam Urat 0 X 17,000 PEMERIKSAAN 4,000
F Urine rutn 1 x 15,000 PEMERIKSAAN 15,000
6 Konsultasi Kesehatan -
a Konsultasi Gizi 7 X 5,000 /Tind
b Konsultasi Gigi X 5,000 /Tind
7 Penggunaan Mobil Ambulance -
a 1-10 km X 92,000
b 11-30 km X 185,000
8 Obat / BHP -
Obat/BHP 1 X -
KIT MANDI 40,000
TOTAL PEMBAYARAN

ttd pasien

I v cateter 8750 - -
infuset anak 7920 -
infuset dewasa 7920 - -
cairan infus RL 7150 - -
cairan infus D5 6900 -
cairan infus Nacl 6410 -
Paracet tab 89 -
Paracet syr 1319 -
Antasida tab 94 -
Antasida susp 2025 -
Amox tab 370 -
Amox Syr 3696 -
zink tab 524 -
zink syr 18150 -
scopma 1552 -
omegdiar 277 - -
domperidom tab 186 - -
domperidom syr 3000 -
oralit 292 -
ABU INJ 479996 -
ATS INJ 175000 -
alat suntk 1 ml 990 - -
alat suntk 3 ml 792 -
alat suntk 5 ml 979 -
Cipro tab 265 -
Asmef 106 -
Dexa tab 61 -
Dexa inj 5mg INJ 1567 -
ranitdine 108 - -
vit b complek 115 -
kalk 59 -
inj seftriaxon inj 15400 -
dulcolax 5800 -
spasi inj INJ 9900 -
sipro tab 265 -
sefad syr 4485 -
cefotaxim inj INJ 4898 -
gg 80 -
betahistn 149 -
ctm 51 -
methil pred 197 -
vit c 104 -
amlodipin 93 -
omeprazole 130 - -
-
Metaneuron 1142 - -
METRONIDAZOLE INJ 40000 -
AMINOPILIN INJ -
STESOLIT INJ 20000 -
ONDANSETRON INJ 10000 -
LIDOCAIN INJ 400 -
Furosemid tab 80 -
Furosemide inj INJ 1516 -
Metoclor 80 -
Bromheksin 183 -
Noza 798 - -
-

20% -
MARANG

CAK
112712758

MAS BANCAK

10 juni 2019

JASA Obat JUMLAH


MEDIS
1,000
-
455,000
-
6,000 2,000 70,000
15,000 7,000 -
10,000 70,000
7,500 52,500
-
-
-
5,000 10,000 -
5,000 5,000 -
-
500 3,500 -
3,000 27,000 -
2,500 9,500 -
4,000 16,000 -
3,500 9,500 -
15,000
-
5,000 35,000
5,000 -
-
65,000 27,000 -
130,000 55,000 -
-
- -
40,000
738,500

Bancak,
Kasir
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jln.Jend.Sudirman No.01 Bancak Kab.Semarang Telp.08112712758
email : pkmbancak09@yahoo.co.id

KWITANSI BIAYA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS BANCAK


PERDA NO 13 TH 2018

Telah diterima dari : SUHARTI


Uang sebanyak : Rp. 323,136
Terbilang :
Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan a.n.
Nama Pasien : SUHARTI
Umur : 44
Alamat : GODEAN BANCAK
Jumlah hari rawat : 2
Dirawat mulai tanggal tgl 15 JUNI 2019 s / d

JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN SARANA
1 REKAM MEDIS DALAM WILAYAH 1 X 1,000 Pasien 1,000
2 Rawat Inap
a Tarif Kamar 2 X 65,000 HARI 65,000
b Tindakan Medis oh
1. Tindakan Kecil 2 X 10,000 /Tind 2,000
2. Tindakan Sedang X 25,000 /Tind 3,000
c Visite Dokter 3 X 10,000 /Tind
d Asuhan Keperawatan 3 X 7,500 /Tind
3 Pelayanan Kebidanan -
Persalinan X - oh
4 Pemeriksaan Elektromedik -
a Nebulizer X 20,000 /Tind 5,000
b Doppler X 15,000 /Tind 5,000
5 Pemeriksaan Laboratorium -
a Pengambilan darah vena X 4,000 PEMERIKSAAN
b Hematologi Rutn X 36,000 PEMERIKSAAN 6,000
c Glukosa 0 X 15,000 PEMERIKSAAN 3,000
d Cholesterol 0 X 25,000 PEMERIKSAAN 5,000
e Asam Urat 0 X 17,000 PEMERIKSAAN 4,000
F Urine rutn 0 x 15,000 PEMERIKSAAN 15,000
6 Konsultasi Kesehatan -
a Konsultasi Gizi 2 X 5,000 /Tind
b Konsultasi Gigi X 5,000 /Tind
7 Penggunaan Mobil Ambulance -
a 1-10 km X 92,000
b 11-30 km X 185,000
8 Obat / BHP -
Obat/BHP 1 X 69,636
KIT MANDI 40,000
TOTAL PEMBAYARAN

ttd pasien
MARANG

CAK
112712758

MAS BANCAK

17 JUNI 2019

JASA Obat JUMLAH


MEDIS
1,000
-
130,000
-
6,000 2,000 20,000
15,000 7,000 -
10,000 30,000
7,500 22,500
-
-
-
5,000 10,000 -
5,000 5,000 -
-
500 3,500 -
3,000 27,000 -
2,500 9,500 -
4,000 16,000 -
3,500 9,500 -
-
-
5,000 10,000
5,000 -
-
65,000 27,000 -
130,000 55,000 -
-
- 69,636
40,000
323,136

Bancak,
Kasir
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jln.Jend.Sudirman No.01 Bancak Kab.Semarang Telp.08112712758
email : pkmbancak09@yahoo.co.id

KWITANSI BIAYA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS BANCAK


PERDA NO 13 TH 2018

Telah diterima dari :


Uang sebanyak : Rp. 253,500
Terbilang :
Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan a.n.
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Jumlah hari rawat : 2
Dirawat mulai tanggal tgl 14 JUNI 2019 s / d

JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN SARANA
1 REKAM MEDIS DALAM WILAYAH 1 X 1,000 Pasien 1,000
2 Rawat Inap
a Tarif Kamar 2 X 65,000 HARI 65,000
b Tindakan Medis oh
1. Tindakan Kecil 2 X 10,000 /Tind 2,000
2. Tindakan Sedang X 25,000 /Tind 3,000
c Visite Dokter 3 X 10,000 /Tind
d Asuhan Keperawatan 3 X 7,500 /Tind
3 Pelayanan Kebidanan -
Persalinan X - oh
4 Pemeriksaan Elektromedik -
a Nebulizer X 20,000 /Tind 5,000
b Doppler X 15,000 /Tind 5,000
5 Pemeriksaan Laboratorium -
a Pengambilan darah vena X 4,000 PEMERIKSAAN
b Hematologi Rutn X 36,000 PEMERIKSAAN 6,000
c Glukosa 0 X 15,000 PEMERIKSAAN 3,000
d Cholesterol 0 X 25,000 PEMERIKSAAN 5,000
e Asam Urat 0 X 17,000 PEMERIKSAAN 4,000
F Urine rutn 0 x 15,000 PEMERIKSAAN 15,000
6 Konsultasi Kesehatan -
a Konsultasi Gizi 2 X 5,000 /Tind
b Konsultasi Gigi X 5,000 /Tind
7 Penggunaan Mobil Ambulance -
a 1-10 km X 92,000
b 11-30 km X 185,000
8 Obat / BHP -
Obat/BHP 1 X -
KIT MANDI 40,000
TOTAL PEMBAYARAN

ttd pasien

I v cateter 8750 - -
infuset anak 7920 -
infuset dewasa 7920 - -
cairan infus RL 7150 -
cairan infus D5 6900 -
cairan infus Nacl 6410 -
Paracet tab 89 -
Paracet syr 1319 -
Antasida tab 94 -
Antasida susp 2025 -
Amox tab 370 -
Amox Syr 3696 -
zink tab 524 -
zink syr 18150 -
scopma 1552 -
omegdiar 277 -
domperidom tab 186 -
domperidom syr 3000 -
oralit 292 -
ABU INJ 479996 -
ATS INJ 175000 -
alat suntk 1 ml 990 -
alat suntk 3 ml 792 -
alat suntk 5 ml 979 -
Cipro tab 265 -
Asmef 106 -
Dexa tab 61 -
Dexa inj 5mg INJ 1567 -
ranitdine 108 -
vit b complek 115 -
kalk 59 -
inj seftriaxon inj 15400 -
dulcolax 5800 -
spasi inj INJ 9900 -
sipro tab 265 -
sefad syr 4485 -
cefotaxim inj INJ 4898 -
gg 80 -
betahistn 149 -
ctm 51 -
methil pred 197 -
vit c 104 -
amlodipin 93 -
omeprazole 130 -
-
Metaneuron 1142 -
METRONIDAZOLE INJ 40000 -
AMINOPILIN INJ -
STESOLIT INJ 20000 -
ONDANSETRON INJ 10000 -
LIDOCAIN INJ 400 -
Furosemid tab 80 -
Furosemide inj INJ 1516 -
Metoclor 80 -
Bromheksin 183 -
Noza 798 -
-

20% -
MARANG

CAK
112712758

MAS BANCAK

16 JUNI 2019

JASA Obat JUMLAH


MEDIS
1,000
-
130,000
-
6,000 2,000 20,000
15,000 7,000 -
10,000 30,000
7,500 22,500
-
-
-
5,000 10,000 -
5,000 5,000 -
-
500 3,500 -
3,000 27,000 -
2,500 9,500 -
4,000 16,000 -
3,500 9,500 -
-
-
5,000 10,000
5,000 -
-
65,000 27,000 -
130,000 55,000 -
-
- -
40,000
253,500

Bancak,
Kasir