Anda di halaman 1dari 10

4.

PELAKSANAAN
No. Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
DX
1 18 April 1. Memonitor TD, N, S, dan RR DS : Pasien mengatakan badannya terasa lemas
2019 dengan cepat DO :
Jam Klien tampak lemah
11.30
TD 131/81 mmHg
N 82x/mnt
S 36.5OC
RR 20/mnt
GCS 456
Klien terpasang O2 Nasal 3 Lpm

18 April 2. Melakukan pengakajian nyeri


2019 komprehensif yang meliputi DS : Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan post operasi
Jam lokasi, karakteristik, durasi, DO : Pasien tampak lemah menyeringai kesakitan
11.40 frekuensi, kualitas, intensitas atau P : Nyeri pada luka jahitan post operasi
beratnya nyeri dan faktor Q : Seperti disayat
pencetus. R : Perut
S : Skala nyeri 6
T : Saat bergerak

18 April 3. Memberikan edukasi manfaat DS : Pasien mengatakan mengerti saat diberikan edukasi
2019 relaksasi serta jenis relaksasi yang oleh perawat
Jam tersedia (nafas dalam). Meminta DO : Pasien kooperatif saat diberikan edukasi oleh perawat
11.50 klien untuk rileks. Mendorong
klien untuk mengulang praktik
teknik relaksasi.

18 April 4. Mengkolaborasikan pemberian DS : -


2019 pengobatan meliputi obat, dosis, DO :Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
Jam dan frekuensi obat analgesik yang
12.00 diresepkan (Inj. Dexketoprofen
3x1 IV, asam mefenamat 500 mg
3x1 Oral, nifedipine 10 mg Oral)

2 18 April 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan
2019 risiko infeksi luka post operasi
Jam DO : Keadaan luka masih basah
12.05

18 April 2. Melakukan perawatan perineal DS : Pasien mengatakan bersedia dilakukan perawatan


2019 dengan sering perineal
Jam DO : Tampak masih ada darah yang keluar
12.10

DS : Pasien mengatakan mengerti saat diberikan edukasi


18 April 3. Mengajarkan pasien dan keluarga
oleh perawat
2019 mengenali tanda dan gejala
Jam infeksi DO : Pasien kooperatif saat diberikan edukasi oleh perawat
12.20
18 April 4. Mengkolaborasi pemberian obat DS : -
2019 dengan ahli medis (inj. DO :Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
Jam Ceftriaxone 1000 mg 2x1 IV)
12.00

1 19 April 1. Memonitor TD, N, S, dan RR DS : Pasien mengatakan badannya mulai terasa enakan
2019 dengan cepat DO :
Jam Keadaan umum pasien baik.
11.30
TD 130/90 mmHg
N 78x/mnt
S 36OC
RR 20/mnt
GCS 456

19 April 2. Melakukan pengakajian nyeri DS : Pasien mengatakan masih nyeri pada luka jahitan post
2019 komprehensif yang meliputi operasi
Jam lokasi, karakteristik, durasi, DO : pasien tampak menyeringai kesakitan
11.45 frekuensi, kualitas, intensitas atau P : Nyeri pada luka jahitan post operasi
beratnya nyeri dan faktor Q : Seperti disayat
pencetus. R : Perut
S : Skala nyeri 4
T : Saat bergerak

19 April 4. Mengkolaborasikan pemberian DS : -


2019 pengobatan meliputi obat, dosis, DO :Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
Jam dan frekuensi obat analgesik yang
12.00 diresepkan (Inj. Dexketoprofen
3x1 IV, asam mefenamat 500 mg
3x1 Oral, nifedipine 10 mg Oral)
2 19 April 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan
2019 risiko infeksi luka post operasi
Jam DO : Keadaan luka masih sedikit basah
12.05

19 April 2. Melakukan peggantian DS : Pasien mengatakan bersedia dilakukan ganti balut dan
2019 pembalutan dan perawatan perawatan perineal
Jam perineal dengan sering DO :
10.00 Tampak luka masih sedikit basah

19 April 4. Mengkolaborasi pemberian obat DS : -


2019 dengan ahli medis (inj. DO :Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
Jam Ceftriaxone 2x1 1000 mg IV)
12.00
1 20 April 1. Memonitor TD, N, S, dan RR DS : Pasien mengatakan badannya sudah enakan
2019 dengan cepat DO :
Jam Keadaan umum pasien baik.
11.30
TD 125/87 mmHg
N 80x/mnt
S 36OC
RR 20/mnt
GCS 456

20 April 2. Melakukan pengakajian nyeri DS : Pasien mengatakan masih sedikit nyeri pada luka
2019 komprehensif yang meliputi jahitan post operasi tapi sudah berkurang
Jam lokasi, karakteristik, durasi, DO : pasien tampak tenang
11.45 frekuensi, kualitas, intensitas atau P : Nyeri pada luka jahitan post operasi
beratnya nyeri dan faktor Q : sudah berkurang
pencetus. R : Perut
S : Skala nyeri 2
T : Saat bergerak

20 April 4. Mengkolaborasikan pemberian DS : -


2019 pengobatan meliputi obat, dosis, DO :Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
Jam dan frekuensi obat analgesik yang
12.00 diresepkan (Inj. Dexketoprofen
3x1 IV, asam mefenamat 500 mg
3x1 Oral, nifedipine 10 mg Oral)
2 20 April 1. Memonitor tanda dan gejala DS : Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan
2019 risiko infeksi luka post operasi
Jam DO : Keadaan luka jahitan sudah mulai kering
12.10

20 April 2. Melakukan peggantian DS : Pasien mengatakan bersedia dilakukan perawatan


2019 pembalutan dan perawatan perineal
Jam perineal dengan sering DO : Tampak masih ada darah yang sedikit keluar
12.20
20 April 4. Mengkolaborasi pemberian obat DS : -
2019 dengan ahli medis (inj. DO :Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
Jam Ceftriaxone 2x1 1000 mg IV)
12.00
5. EVALUASI
No. Hari/Tgl Jam Catatan Perkembangan Paraf
DX
Evaluasi Hari Ke-1 Kamis 18 April 2019
1 Kamis/18 14.00 S:
April 2019 Pasien mengatakan badannya terasa lemas. Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan
post operasi. Pasien mengatakan mengerti saat diberikan edukasi oleh perawat
O:
Klien tampak lemah
TD 131/81 mmHg
N 82x/mnt
S 36.5OC
RR 20/mnt
GCS 456
Klien terpasang O2 Nasal 3 Lpm
Pasien tampak lemah menyeringai kesakitan
P : Nyeri pada luka jahitan post operasi
Q : Seperti disayat
R : Perut
S : Skala nyeri 6
T : Saat bergerak
Pasien kooperatif saat diberikan edukasi oleh perawat
Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,4
2 Kamis/18 14.00 S:
April 2019 Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan luka post operasi. Pasien
mengatakan bersedia dilakukan perawatan perineal. Pasien mengatakan mengerti saat
diberikan edukasi oleh perawat
O:
Keadaan luka masih basah
Tampak masih ada darah yang keluar
Pasien kooperatif saat diberikan edukasi oleh perawat
Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,4
Evaluasi Hari Ke-2 Jum’at 19 April 2019
1 Jum’at/19 14.00 S:
April 2019 Pasien mengatakan badannya mulai terasa enakan. Pasien mengatakan masih nyeri
pada luka jahitan post operasi
O:
Keadaan umum pasien baik.
TD 130/90 mmHg
N 78x/mnt
S 36OC
RR 20/mnt
GCS 456
Pasien tampak menyeringai kesakitan
P : Nyeri pada luka jahitan post operasi
Q : Seperti disayat
R : Perut
S : Skala nyeri 4
T : Saat bergerak
Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,4
2 Jum’at/19 14.00 S:
April 2019 Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan luka post operasi. Pasien
mengatakan bersedia dilakukan ganti balut dan perawatan perineal
O:
Keadaan luka masih sedikit basah
Tampak luka masih sedikit basah
Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
A:
Masalah teratsi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,4
Evaluasi Hari Ke-3 Sabtu 20 April 2019
1 Sabtu/20 14.00 S:
April 2019 Pasien mengatakan badannya sudah enakan. Masih sedikit nyeri pada luka jahitan
post operasi tapi sudah berkurang
O:
Keadaan umum pasien baik.
TD 125/87 mmHg
N 80x/mnt
S 36OC
RR 20/mnt
GCS 456
Pasien tampak tenang
P : Nyeri pada luka jahitan post operasi
Q : sudah berkurang
R : Perut
S : Skala nyeri 2
T : Saat bergerak
Terapi farmakologi telah dilakukan sesuai advice dokter
A:
Masalah teratasi sebagian. Pasien pulang
P:
Intervensi dihentikan
2 Sabtu/20 14.00 S:
April 2019 Pasien mengatakan bersedia dilakukan pemeriksaan luka post operasi. Pasien bersedia
dilakukan perawatan perineal
O:
Keadaan luka jahitan sudah mulai kering.
Tampak masih ada darah yang sedikit keluar. Terapi farmakologi telah dilakukan
sesuai advice dokter.
A:
Masalah teratasi sebagian. Pasien pulang
P:
Intervensi dihentikan