Anda di halaman 1dari 8

Diagnosis

 Di samping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja.
Napas cepat:
o pada anak umur 2 bulan – 11 bulan: ≥ 50 kali/menit
o pada anak umur 1 tahun – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit
 Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat
(lihat bagian 4.2.2)

Tatalaksana

 Anak di rawat jalan


 Beri antibiotik: Kotrimoksasol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari
atau Amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV
diberikan selama 5 hari.

Tindak lanjut
Anjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu untuk membawa kembali
anaknya setelah 2 hari, atau lebih cepat kalau keadaan anak memburuk atau tidak bisa
minum atau menyusu.
Ketika anak kembali:

 Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan


membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hari.
 Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti
ke antibiotik lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali 2 hari lagi.
 Jika ada tanda pneumonia berat, rawat anak di rumah sakit dan tangani sesuai
pedoman di bawah ini.

4.2.2 Pneumonia berat: diagnosis dan tatalaksana


Diagnosis
Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:

 Kepala terangguk-angguk
 Pernapasan cuping hidung
 Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
 Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)

Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini:

 Napas cepat:
o Anak umur < 2 bulan : ≥ 60 kali/menit
o Anak umur 2 – 11 bulan : ≥ 50 kali/menit
o Anak umur 1 – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit
o Anak umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali/menit
 Suara merintih (grunting) pada bayi muda
 Pada auskultasi terdengar:
o Crackles (ronki)
o Suara pernapasan menurun
o Suara pernapasan bronkial
Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:

 Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya


 Kejang, letargis atau tidak sadar
 Sianosis
 Distres pernapasan berat.

Untuk keadaan di atas ini tatalaksana pengobatan dapat berbeda (misalnya: pemberian
oksigen, jenis antibiotik).
Tatalaksana

 Anak dirawat di rumah sakit

Terapi Antibiotik

 Beri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang


harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi
respons yang baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan
di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/ kgBB/kali tiga kali
sehari) untuk 5 hari berikutnya.
 Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang
berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya,
kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka
ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).
 Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan
pengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin.
 Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari).
 Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan buat foto dada.
 Apabila diduga pneumonia stafilokokal (dijelaskan di bawah untuk pneumonia
stafilokokal), ganti antibiotik dengan gentamisin (7.5 mg/kgBB IM sekali sehari)
dan kloksasilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau klindamisin (15
bmg/kgBB/hari –3 kali pemberian). Bila keadaan anak membaik, lanjutkan
kloksasilin (atau dikloksasilin) secara oral 4 kali sehari sampai secara
keseluruhan mencapai 3 minggu, atau klindamisin secara oral selama 2 minggu.

Terapi Oksigen

 Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat


 Bila tersedia pulse oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen
(berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang
cukup). Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang
stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian
oksigen setelah saat ini tidak berguna
 Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Penggunaan
nasal prongs adalah metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi
muda. Masker wajah atau masker kepala tidak direkomendasikan. Oksigen harus
tersedia secara terus-menerus setiap waktu. Perbandingan terhadap berbagai
metode pemberian oksigen yang berbeda dan diagram yang menunjukkan
penggunaannya terdapat pada bagian 10.7
 Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding
dada bagian bawah ke dalam yang berat atau napas > 70/menit) tidak ditemukan
lagi.
Perawat sebaiknya memeriksa sedikitnya setiap 3 jam bahwa kateter atau prong tidak
tersumbat oleh mukus dan berada di tempat yang benar serta memastikan semua
sambungan baik.
Sumber oksigen utama adalah silinder. Penting untuk memastikan bahwa semua alat
diperiksa untuk kompatibilitas dan dipelihara dengan baik, serta staf diberitahu tentang
penggunaannya secara benar.
4.2.2. Pneumonia berat: perawatan penunjang,
pemantauan, dan komplikasi
Perawatan penunjang

 Bila anak disertai demam (> 39º C) yang tampaknya menyebabkan distres, beri
parasetamol.
 Bila ditemukan adanya wheeze, beri bronkhodilator kerja cepat (lihat bagian 4.4)
 Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh
anak, hilangkan dengan alat pengisap secara perlahan.
 Pastikan anak memperoleh kebutuhan cairan rumatan sesuai umur anak (Lihat
Bab 10 Perawatan Penunjang bagian 10.2), tetapi hati-hati terhadap kelebihan
cairan/overhidrasi.
o Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral.
o Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa nasogastrik dan berikan cairan
rumatan dalam jumlah sedikit tetapi sering. Jika asupan cairan oral
mencukupi, jangan menggunakan pipa nasogastrik untuk meningkatkan
asupan, karena akan meningkatkan risiko pneumonia aspirasi. Jika
oksigen diberikan bersamaan dengan cairan nasogastrik, pasang
keduanya pada lubang hidung yang sama.
 Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan. Beri
makanan sesuai dengan kebutuhannya dan sesuai kemampuan anak dalam
menerimanya.

Pemantauan
Anak harus diperiksa oleh perawat paling sedikit setiap 3 jam dan oleh dokter minimal 1
kali per hari. Jika tidak ada komplikasi, dalam 2 hari akan tampak perbaikan klinis
(bernapas tidak cepat, tidak adanya tarikan dinding dada, bebas demam dan anak dapat
makan dan minum).
Komplikasi
Jika anak tidak mengalami perbaikan setelah dua hari, atau kondisi anak semakin
memburuk, lihat adanya komplikasi atau adanya diagnosis lain. Jika mungkin, lakukan
foto dada ulang untuk mencari komplikasi.
Gambar foto dada pneumonia berat
Beberapa komplikasi yang sering terjadi adalah sebagai berikut:
a) Pneumonia Stafilokokus. Curiga ke arah ini jika terdapat perburukan klinis secara
cepat walaupun sudah diterapi, yang ditandai dengan adanya pneumatokel atau
pneumotoraks dengan efusi pleura pada foto dada, ditemukannya kokus Gram positif
yang banyak pada sediaan apusan sputum. Adanya infeksi kulit yang disertai
pus/pustula mendukung diagnosis.

 Terapi dengan kloksasilin (50 mg/kg/BB IM atau IV setiap 6 jam) dan gentamisin
(7.5 mg/kgBB IM atau IV 1x sehari). Bila keadaan anak mengalami perbaikan,
lanjutkan kloksasilin oral 50mg/kgBB/hari 4 kali sehari selama 3 minggu.
 Catatan: Kloksasilin dapat diganti dengan antibiotik anti-stafilokokal lain seperti
oksasilin, flukloksasilin, atau dikloksasilin.

b) Empiema. Curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten, ditemukan tanda
klinis dan gambaran foto dada yang mendukung.

 Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratorakal.


 Pekak pada perkusi.
 Gambaran foto dada menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi
dada.
 Jika terdapat empiema, demam menetap meskipun sedang diberi antibiotik dan
cairan pleura menjadi keruh atau purulen.

Tatalaksana
Drainase

 Empiema harus didrainase. Mungkin diperlukan drainase ulangan sebanyak 2-3


kali jika terdapat cairan lagi. Lihat lampiran 1 bagian A1.5. untuk cara drainase
dada.

Penatalaksanaan selanjutnya bergantung pada karakteristik cairan. Jika memungkinkan,


cairan pleura harus dianalisis terutama protein dan glukosa, jumlah sel, jenis sel,
pemeriksaan bakteri dengan pewarnaan Gram dan Ziehl-Nielsen.
Terapi antibiotik

 Bila pasien datang sudah dalam keadaan empiema, tatalaksana sebagai


pneumonia, tetapi bila merupakan komplikasi dalam perawatan, terapi antibiotik
sesuai dengan alternatif terapi pneumonia.
 Jika terdapat kecurigaan infeksi Staphylococcus aureus, beri kloksasilin (dosis 50
mg/kgBB/kali IM/IV diberikan setiap 6 jam) dan gentamisin (dosis 7.5 mg/kgBB
IM/IV sekali sehari). Jika anak mengalami perbaikan, lanjutkan dengan
kloksasilin oral 50-100 mg/kgBB/hari. Lanjutkan terapi sampai maksimal 3
minggu.

Gagal dalam terapi


Jika demam dan gejala lain berlanjut, meskipun drainase dan terapi antibiotik adekuat,
lakukan penilaian untuk kemungkinan tuberkulosis.
Tuberkulosis. Seorang anak dengan demam persisten ≥ 2 minggu dan gejala
pneumonia harus dievaluasi untuk TB. Lakukan pemeriksaan dengan sistem skoring
untuk menentukan diagnosis TB pada anak. Jika skor ≥ 6 berarti TB dan diberikan terapi
untuk TB. Respons terhadap terapi TB harus dievaluasi (lihat bagian 4.8).
Anak dengan positif HIV atau suspek positif HIV. Beberapa aspek terapi antibiotik
berbeda pada anak dengan HIV positif atau suspek HIV. Meskipun pneumonia pada
anak dengan HIV/suspek HIV mempunyai gejala yang sama dengan anak non-HIV,
PCP, tersering pada umur 4-6 bulan (Lihat Bab 8), merupakan penyebab tambahan
yang penting dan harus
segera diterapi.

 Beri ampisillin + gentamisin selama 10 hari, seperti pada pneumonia Jika anak
tidak membaik dalam 48 jam, ganti dengan seftriakson (80 mg/ kgBB IV sekali
sehari dalam 30 menit) jika tersedia.
 Jika tidak tersedia, beri gentamisin + kloksasilin (seperti pada pneumonia).
 Pada anak umur 2-11 bulan juga diberikan kotrimoksazol dosis tinggi (8 mg/kgBB
TMP dan 40 mg/kg SMZ IV setiap 8 jam, oral 3x/hari) selama 3 minggu. Pada
anak berusia 12-59 bulan, pemberian antibiotik seperti di atas diberikan jika ada
tanda PCP (seperti gambaran pneumonia interstisial pada foto dada)

Untuk penatalaksanaan lebih lanjut, termasuk profilaksis PCP (lihat Bab 8).
4.4 Kondisi yang disertai dengan wheezing
Wheezing adalah suara pernapasan frekuensi tinggi nyaring yang terdengar di akhir
ekspirasi. Hal ini disebabkan penyempitan saluran respiratorik distal. Untuk
mendengarkan wheezing, bahkan pada kasus ringan, letakkan telinga di dekat mulut
anak dan dengarkan suara napas sewaktu anak tenang, atau menggunakan stetoskop
untuk mendengarkan wheezing atau crackles/ ronki.
Pada umur dua tahun pertama, wheezing pada umumnya disebabkan oleh infeksi
saluran respiratorik akut akibat virus, seperti bronkiolitis atau batuk dan pilek. Setelah
umur dua tahun, hampir semua wheezing disebabkan oleh asma (Tabel 10). Kadang-
kadang anak dengan pneumonia disertai dengan wheezing. Diagnosis pneumonia harus
selalu dipertimbangkan terutama pada umur dua tahun pertama.
Anamnesis

 Sebelumnya pernah terdapat wheezing


 Memberi respons terhadap bronkodilator
 Diagnosis asma atau terapi asma jangka panjang.

Pemeriksaan

 wheezing pada saat ekspirasi


 ekspirasi memanjang
 hipersonor pada perkusi
 hiperinflasi dada
 crackles/ronki pada auskultasi.

Respons terhadap bronkodilator kerja cepat


Jika penyebab wheezing tidak jelas, atau jika anak bernapas cepat atau terdapat tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam selain wheezing, beri bronkodilator kerja cepat
dan lakukan penilaian setelah 20 menit. Respons terhadap bronkodilator kerja cepat
dapat membantu menentukan diagnosis dan terapi.
Berikan bronkodilator kerja-cepat dengan salah satu cara berikut:

 Salbutamol nebulisasi
 Salbutamol dengan MDI (metered dose inhaler) dengan spacer
 Jika kedua cara tidak tersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin) secara
subkutan.

Lihat bagian 4.4.2 untuk rincian pemakaiannya.


Lihat respons setelah 20 menit. Tanda adanya perbaikan:

 distres pernapasan berkurang (bernapas lebih mudah)


 tarikan dinding dada bagian bawah berkurang.
Anak yang masih menunjukkan tanda hipoksia (misalnya: sianosis sentral, tidak bisa
minum karena distres pernapasan, tarikan dinding dada bagian bawah sangat dalam)
atau bernapas cepat, harus dirawat di rumah sakit.
Tabel 10. Diagnosis Banding Anak dengan Wheezing

DIAGNOSIS GEJALA

 Riwayat wheezing berulang, kadang


Asma tidak berhubungan dengan batuk
dan pilek
 Hiperinflasi dinding dada
 Ekspirasi memanjang
 Berespons baik terhadap
bronkodilator

Bronkiolitis  Episode pertama wheezing pada


anak umur < 2 tahun
 Hiperinflasi dinding dada
 Ekspirasi memanjang
 Gejala pada pneumonia juga dapat
dijumpai
 Respons kurang/tidak ada respons
dengan bronkodilator

Wheezing berkaitan  Wheezing selalu berkaitan dengan


dengan batuk dan pilek batuk dan pilek
 Tidak ada riwayat keluarga dengan
asma/eksem/hay fever
 Ekspirasi memanjang
 Cenderung lebih ringan
dibandingkan
dengan wheezing akibat asma
 Berespons baik terhadap
bronkodilator

Benda asing  Riwayat tersedak


atau wheezing tiba-tiba
 Wheezing umumnya unilateral
 Air trapping dengan hipersonor dan
pergeseran mediastinum
 Tanda kolaps paru
Pneumonia  Batuk dengan napas cepat
 Tarikan dinding dada bagian bawah
ke dalam
 Demam
 Crackles/ ronki
 Pernapasan cuping hidung
 Merintih/grunting