Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI/SENSORI : HALUSINASI

A. KONSEP PENYAKIT
1. Defenisi
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca
indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang
dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren/
persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).
Menurut Varcarolis (2006: 393), halusinasi dapat didefenisikan sebagai
terganggunya proses sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus.
2. Etiologi
Menurut Mary Durant Thomas (2007), Halusinasi dapat terjadi pada klien
dengan gangguan jiwa seperti skizoprenia, depresi atau keadaan delirium,
demensia dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan
substansi lainnya. Halusinasi adapat juga terjadi dengan epilepsi, kondisi
infeksi sistemik dengan gangguan metabolik. Halusinasi juga dapat
dialami sebagai efek samping dari berbagai pengobatan yang meliputi anti
depresi, anti kolinergik, anti inflamasi dan antibiotik, sedangkan obat-
obatan halusinogenik dapat membuat terjadinya halusinasi sama seperti
pemberian obat diatas. Halusinasi dapat juga terjadi pada saat keadaan
individu normal yaitu pada individu yang mengalami isolasi, perubahan
sensorik seperti kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya
permasalahan pada pembicaraan. Penyebab halusinasi pendengaran secara
spesifik tidak diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhinya
seperti faktor biologis , psikologis , sosial budaya,dan stressor
pencetusnya adalah stress lingkungan , biologis , pemicu masalah sumber-
sumber koping dan mekanisme koping.
3. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Gangguan Sensori Perseptual : Halusinasi

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Ketidakefektifan koping Klien dan Keluarga

4. Tanda Gejala
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
2. Menggerakkan bibir tanpa menimbulkan suara.
3. Gerakan mata yang cepat.
4. Respon verbal yang lambat.
5. Menarik diri dari orang lain.
6. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
7. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
5. Klasifikasi
Klasifikasi halusinasi sebagai berikut :
1. Halusinasi dengar (akustik, auditorik), pasien itu mendengar suara
yang membicarakan, mengejek, menertawakan, atau mengancam
padahal tidak ada suara di sekitarnya.
2. Halusinasi lihat (visual), pasien itu melihat pemandangan orang,
binatang atau sesuatu yang tidak ada.
3. Halusinasi bau / hirup (olfaktori). Halusinasi ini jarang di dapatkan.
Pasien yang mengalami mengatakan mencium bau-bauan seperti bau
bunga, bau kemenyan, bau mayat, yang tidak ada sumbernya.
4. Halusinasi kecap (gustatorik). Biasanya terjadi bersamaan dengan
halusinasi bau / hirup. Pasien itu merasa (mengecap) suatu rasa di
mulutnya.
5. Halusinasi singgungan (taktil, kinaestatik). Individu yang
bersangkutan merasa ada seseorang yang meraba atau memukul. Bila
rabaab ini merupakan rangsangan seksual halusinasi ini disebut
halusinasi heptik.

6. Patofisiologi
Stuart dan Sundeen (1998), mengemukakan dua teori tentang halusinasi,
yaitu :
a. Teori biokimia
Respon metabolik terhadap stress yang mengakibatkan pelepasan zat
halusinogen pada sistem limbik otak, atau terganggunya keseimbangan
neurotransmiter di otak.
b. Teori psikoanalisa
Halusinasi merupakan pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari
luar yang di tekan yang kemungkinan mengancam untuk timbul.
7. Komplikasi
Adapun komplikasi yang sering terjadi saat halusinasi diantaranya adalah:
Munculnya perilaku mencederai diri sendiri,orang lain dan lingkungan
yang diakibatkan dari persepsi sensori palsu tanpa adanya stimulus
eksternal .
Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan sensori persepsi
halusinasi penglihatan dan pendengaran,hambatan komunikasi yang
berhubungan dengan gangguan sensori persepsi halusinasi
pendengaran,perubahan nutrisi yang berhubungan dengangangguan
sensori persepsi halusinasi : pengecapan dan penciuman
8. Pemeriksaan Penunjang
1. Head CT scan
2. Brain Evoked Response Audiometry
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
1). Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien
akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara
individual dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau bisa pasien di
sentuh atau di pegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau
emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati pasien,
bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan meninggalkannya
hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang akan di
lakukan.
2). Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan
rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara
persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang di
berikan betul di telannya, serta reaksi obat yang di berikan.
3). Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah
yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta
membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat
melalui keterangan keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan
pasien.
4). Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat
membantu mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk
hubungan dengan orang lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan
dan memilih kegiatan yang sesuai.
5). Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien
agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses
keperawatan, misalny dari percakapan dengan pasien di ketahui bila
sedang sendirian ia sering mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila
ada orang lain di dekatnya suara-suara itu tidak terdengar jelas. Perawat
menyarankan agar pasien jangan menyendiri dan menyibukkan diri dalam
permainan atau aktivitas yang ada. Percakapan ini hendaknya di
beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain agar tidak membiarkan
pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak bertentangan.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
tanggal MRS (masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No
Rumah Sakit dan alamat klien.
2. Keluhan utama
Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan
keluarga datang ke rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk
mengatasi masalah, dan perkembangan yang dicapai.
3. Faktor predisposisi
Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa pada masa lalu, pernah melakukan atau mengalami
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan pengkajiannya meliputi
psikologis, biologis, dan social budaya.
4. Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB,
BB) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien.
5. Aspek psikososial
a) Genogram yang menggambarkan tiga generasi
b) Konsep diri
c) Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam
kehidupan, kelompok, yang diikuti dalam masyarakat
d) Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah
6. Status mental
Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik
klien, afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir,
isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentrasi, dan
berhitung.
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan
kembali.
a) Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC
serta membersihkan dan merapikan pakaian.
b) Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.
c) Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.
d) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah
diminum.
9. Mekanisme koping
Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan
stimulus internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
10. Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok,
lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, dan pelayanan
kesehatan.
11. Pengetahuan
Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.
12. Aspek medic
Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi,
psikomotor, okopasional, TAK dan rehabilitas.
13. Daftar masalah keperawatan
a) Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b) Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c) Isolasi sosial : menarik diri
2. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif
1. Klien mengatakan melihat atau
1. Tampak bicara dan ketawa sendiri.
mendengar sesuatu. Klien tidak2. Mulut seperti bicara tapi tidak keluar
mampu mengenal tempat, suara.
waktu, orang. 3. Berhenti bicara seolah mendengar
2. Klien mengatakan merasa atau melihat sesuatu. Gerakan mata
kesepian. yang cepat.
3. Klien mengatakan tidak dapat4. Tidak tahan terhadap kontak yang
berhubungan sosial. lama.
4. Klien mengatakan tidak 5. Tidak konsentrasi dan pikiran mudah
berguna. beralih saat bicara.
5. Klien mengungkapkan takut. 6. Tidak ada kontak mata.
6. Klien mengungkapkan apa 7. Ekspresi wajah murung, sedih.
yang dilihat dan didengar 8. Tampak larut dalam pikiran dan
mengancam dan membuatnya ingatannya sendiri.
takut. 9. Kurang aktivitas.
10. Tidak komunikatif.
11. Wajah klien tampak tegang, merah.
12. Mata merah dan melotot.
13. Rahang mengatup.
14. Tangan mengepal.
15. Mondar mandir.

3. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang dapat ditarik dari pohon masalah tersebut
adalah :
Gangguan persepsi sosial: Halusinasi berhubungan dengan HDR
4. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Gangguan persepsi Setelah dilakukan TINDAKAN
sensori: halusinasi tindakan keperawatan PSIKOTERAPEUTIK
selama 3 x 24 jam Klien
klien mampu · Bina hubungan saling
mengontrol halusinasi percaya
dengan kriteria hasil: · Adakan kontak sering
- Klien dapat membina dan singkat secara
hubungan saling bertahap
percaya · Observasi tingkah laku
- Klien dapat mengenal klien terkait
halusinasinya; jenis, halusinasinya
isi, waktu, dan · Tanyakan keluhan
frekuensi halusinasi, yang dirasakan klien
respon terhadap · Jika klien tidak sedang
halusinasi, dan berhalusinasi klarifikasi
tindakan yg sudah tentang adanya
dilakukan pengalaman halusinasi,
- Klien diskusikan dengan klien
dapat menyebutkan tentang halusinasinya
dan mempraktekan meliputi :
cara mengntrol SP I
halusinasi yaitu dengan  Identifikasi jenis
menghardik, bercakap- halusinasi Klien
cakap dengan orang  Identifikasi isi
lain, terlibat/ halusinasi Klien
melakukan kegiatan,  Identifikasi waktu
dan minum obat halusinasi Klien
- Klien dapat  Identifikasi frekuensi
dukungan keluarga halusinasi Klien
dalam mengontrol  Identifikasi situasi
halusinasinya yang menimbulkan
- Klien dapat minum halusinasi
obat dengan bantuan  Identifikasi respons
minimal Klien terhadap
- Mengungkapkan halusinasi
halusinasi sudah hilang  Ajarkan Klien
atau terkontrol menghardik
halusinasi
 Anjurkan Klien
memasukkan cara
menghardik
halusinasi dalam
jadwal kegiatan
harian
SP II
 Evaluasi jadwal
kegiatan harian Klien
 Latih Klien
mengendalikan
halusinasi dengan
cara bercakap-cakap
dengan orang lain
 Anjurkan Klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan
harian
SP III
 Evaluasi jadwal
kegiatan harian Klien
 Latih Klien
mengendalikan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa
dilakukan Klien di
rumah)
 Anjurkan Klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan
harian
SP IV
 Evaluasi jadwal
kegiatan harian
Klien
 Berikan
pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat
secara teratur
 Anjurkan Klien
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
 Beri pujian jika
klien
menggunakan
obat dengan
benar.
Keluarga
· Diskusikan masalah
yang dirasakn keluarga
dalam merawat Klien
· Jelaskan pengertian
tanda dan gejala, dan
jenis halusinasi yang
dialami Klien serta
proses terjadinya
· Jelaskan dan latih
cara-cara merawat Klien
halusinasi
· Latih keluarga
melakukan cara merawat
Klien halusinasi secara
langsung
· Discharge planning :
jadwal aktivitas dan
minum obat
DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI . 1989. Petunjuk Teknik Asuhan Keperawatan Ed. 8. Jakarta : EGC

Keliat dkk . 2012 . Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Maramis, WF . 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga
University Press

Stuart, GW, Sundeen, SJ . 1995. Pocket Guide To Psychiatric Nursing, Edisi 3, Alih
Bahasa Achir Yani S. Hamid. Jakarta : Penerbit buku Kedokteran EGC

Townsend, Mary C . 1998 . Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan


Psikiatrik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC