Anda di halaman 1dari 72

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Diabetes Mellitus (DM) merupakan sekelompok penyakit metabolik


dengan karakteristik peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) yang
terjadi akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. DM terjadi
jika tubuh tidak menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan
kadar gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang
tepat terhadap insulin Menurut (Soegondo, Soewondo dan Subekti , 2009).
DM tipe 2 merupakan kasus terbanyak (90-95% dari seluruh kasus DM)
yang umumnya mempunyai latar belakang kelainan diawali dengan resistensi
insulin, lebih banyak menyerang orang dewasa dan akibat yang muncul
biasanya karena usia, kelebihan berat badan dan kurangnya aktivitas. DM
tipe 2 berlangsung lambat dan progresif, sehingga tidak terdeteksi sejak dini
karena gejala yang dialami pasien sering bersifat ringan seperti kelelahan,
iritabilitas, poliuria, polidipsi dan luka yang lama sembuh (Smeltzer & Bare,
2010).
Diabetes melitus adalah masalah kesehatan yang serius di seluruh dunia
karena prevalensi yang meningkat cepat (Lewis et al., 2011). Menurut laporan
Center for Disease Control and Prevention/ CDC (2008) jumlah klien
diabetes melitus tipe 1 kurang lebih 5-10% sedangkan diabetes melitus tipe 2
mencapai 90 – 95% dan banyak dialami oleh orang dewasa tua lebih dari 40
tahun serta lebih sering terjadi pada individu obesitas (Smeltzer, Bare, Hinkle,
& Cheever, 2010; Suyono, 2009).
Menurut International Diabetes Federation (IDF) lebih dari 371 juta
orang di dunia yang berusia 20-79 tahun memiliki diabetes. Perkiraan terakhir
IDF, terdapat 382 juta orang di dunia yang hidup dengan diabetes pada tahun
2013. Tahun 2035 jumlah tersebut diperkirakan akan meningkat menjadi 592
juta orang, dimana 382 juta orang tersebut, diperkirakan 175 juta diantaranya
belum terdiagnosis sehingga terancam berkembang progresif menjadi
komplikasi tanpa disadari dan tanpa pencegahan. Indonesia berada di urutan

1
ke-7 dengan prevalensi diabetes tertinggi dibawah China, India, USA, Brazil,
Rusia dan Mexico. (International Diabetes Federation, 2015).
Laporan dari badan penelitian dan pengembangan kesehatan,
kementrian kesehatan menyebutkan, terjadi peningkatan prevalensi pada
penderita diabetes mellitus yang diperoleh berdasarkan wawancara yaitu
1,1% pada tahun 2007 menjadi 1,5% sedangkan prevalensi diabetes melitus
berdasarkan diagnosis dokter/gejala pada tahun 2015 sebesar 2,1% dengan
prevalensi terdiagnosis dokter tertinggi pada daerah sulawesi tengah 3,7%
dan paling rendah pada daerah jawa barat 0,5% (Riskesdas 2015).
Diabetes melitus dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan
berbagai macam keluhan dengan gejala yang sangat bervariasi. Jika dibiarkan
tidak dikelola dengan baik dapat menimbulkan berbagai komplikasi baik akut
maupun kronik (Waspadji, 2009). Salah satu komplikasi umum dari diabetes
melitus adalah masalah kaki diabetes. Kaki diabetes yang tidak dirawat
dengan baik akan mudah mengalami luka, dan cepat berkembang menjadi
ulkus kaki (Monalisa & Gultom, 2009).
Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes,2013)
bagi pembangunan kesehatan di Indonesia, diabetes melitus merupakan
ancaman serius yang dapat menimbulkan kebutaan, gagal ginjal, luka kaki
diabetes (gangrene) yang mengakibatkan amputasi, penyakit jantung dan
stroke.
Angka kejadian dan komplikasi diabetes melitus cukup tersebar
dibeberapa daerah di Indonesia sehingga bisa dikatakan sebagai salah satu
masalah nasional yang harus mendapatkan perhatian lebih. Salah satu
komplikasi penyakit diabetes melitus yang paling sering dijumpai adalah
kaki diabetikum (diabetic foot) yang ber-manifestasikan sebagai ulkus,
infeksi dan gangren (Flora et.al, 2013). Sebanyak 1785 penderita diabetes
melitus di Indonesia mengalami komplikasi neuropati sebanyak 63,5%,
retinopati 42%, kaki diabetikum 15%, nefropati 7,3%, makrovaskuler 6% dan
mikrovaskuler 6 %. (Novitasari, 2015).

2
Diabetes melitus merupakan penyakit yang paling kompleks dan
menuntut banyak perhatian maupun usaha dalam pengelolaannya
dibandingkan dengan penyakit kronis lainnya, karena penyakit diabetes
melitus tidak dapat diobati namun hanya dapat dikelola. Tujuan terapi dan
perawwatan pada tiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa normal
tanpa terjadi hipoglikemia serta memelihara kualitas hidup yang baik. Untuk
mencapai tujuan terapeutik tersebut ada lima komponen yang harus
diperhatikan dan diikuti pasien dalam penatalaksanaan umum diabetes, yaitu
diet, latihan, pemantauan kadar glukosa darah, terapi serta pendidikan
(Smeltzer et al., 2010).
Berdasarkan uraian di atas dengan banyak penderita, maka Penulis
tertarik untuk melakukan Asuhan Keperawatan Pada Ny “I” dengan gangguan
sistem pencernaan : Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan ulkus diabetikum di
Ruang Penyakit Dalam Perempuan RSUD Palembang Bari Tahun 2018.

B. Ruang Lingkup Penulisan


Ruang lingkup laporan kasus asuhan keperawatan ini mencakup wilayah
keperawatan penyakit dalam dengan judul asuhan keperawatan pada Ny “I”
dengan gangguan sistem pencernaan : Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan ulkus
diabetikum di Ruang Penyakit Dalam Perempuan RSUD Palembang Bari
Tahun 2018.
C. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan ini dibagi menjadi 2 bagian yaitu:
1. Tujuan Umum
Dapat memperoleh gambaran secara nyata dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan Ny “I” dengan gangguan sistem pencernaan : Diabetes
Mellitus Tipe 2 dengan ulkus diabetikum di Ruang Penyakit Dalam
Perempuan RSUD Palembang Bari Tahun 2018.
2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sistem pencernaan
: Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan ulkus diabetikum di Ruang Penyakit
Dalam Perempuan RSUD Palembang Bari Tahun 2018.

3
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny “I” dengan gangguan
sistem pencernaan : Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan ulkus diabetikum
di Ruang Penyakit Dalam Perempuan RSUD Palembang Bari Tahun
2018.
c. Menyusun perencanaan keperawatan pada Ny “I” dengan gangguan
sistem pencernaan : Diabetes Mellitus sesuai rencana tindakan
keperawatan.
d. Dapat melakukan implementasi keperawatan pada Ny “I” dengan
gangguan sistem pencernaan : Diabetes Mellitus sesuai dengan proses
keperawatan.
e. Dapat mengevaluasi tentang hasil tindakan yang telah dilaksanakan
pada Ny “I” dengan gangguan sistem pencernaan : Diabetes Mellitus
sesuai dengan proses keperawatan.
f. Melakukan discharge planning pada Ny “I” dengan gangguan sistem
pencernaan : Diabetes Mellitus.

D. Manfaat Penulisan
1. Manfaat bagi institusi
Hasil asuhan keperawatan ini dapat dipergunakan sebagai referensi
dalam pengembangan laporan kasus asuhan keperawatan selanjutnya serta
dapat menambah wawasan dan pengetahuan tentang gangguan sistem
pencernaan : Diabetes Mellitus yang diharapkan dapat meningkatkan mutu
pendidikan.
2. Manfaat bagi lahan praktek
Hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan diharapkan dapat
menjadi informasi pada instansi Ny “I” khususnya perawat ruang PDL
Perempuan untuk meningkatkan pengetahuan agar membantu
mempercepat proses penyembuhan.
3. Manfaat bagi penulis
Hasil asuhan keperawatan ini dapat digunakan sebagai sarana
untuk menerapkan ilmu yang telah diperoleh selama mengikuti Profesi
Ners di STIkes Muhammadiyah Palembang.

4
E. Waktu
Pengkajian dan Tindakan Keperawatan dilakukan pada tanggal 24-30
Oktober 2018.

F. Tempat
Pengkajian dan Tindakan Keperawatan Pada Ny “I” dengan gangguan sistem
pencernaan : Diabetes Mellitus dilakukan di ruangan Penyakit Dalam
Perempuan RSUD Palembang BARI.

5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Rumah Sakit


1. Profil Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari
a. Selayang Pandang Rumah Sakit Bari Palembang
Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI merupakan unsur
penunjang pemerintah daerah di bidang pelayanan kesehatan yang
merupakansatu-satunya rumah sakit umum milik pemerintah kota
palembang. Rumah Sakit umum Daerah Palembang BARI terletak di jalan
panca usaha No. 1 kelurahan 5 Ulu Darat Kecamatan Seberang Ulu, dan
berdiri di atas tanah seluas 4,5 H.
Bangunan berada lebih kurang 800 meter dari jalan raya jurusan
Kertapati. Sejak tahun 2001 dibuat jalan alternative dari jalan Jakabaring
menuju RSUD Palembang BARI.

b. Visi Misi Dan Motto


Visi
Menjadi Rumah Sakit Unggul,Amanah dan Terpercaya di Indonesia
Misi
1) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kesehatan dengan
berorientasi pada keselamatan dan ketepatan sesuai standar mutu
berdasarkan pada etika dan profesialisme yang menjangkau seluruh
lapisan masyarakat.
2) Meningkatkan mutu manajemen sumber daya kesehatan
3) Menjadikan RSUD Palembang BARI sebagai rumah sakit pendidikan
dan pelatihan di Indonesia.
Motto
“ KESEMBUHAN DAN KEPUASAN PELANGGANADALAH
KEBAHAGIAAN KAMI”

6
2. Sejarah
a. Sejarah Berdirinya
1) Pada tahun 1985 sampai dengan 1994 RSUD Palembang BARI
merupakan gedung poliklinik/puskesmas panca usaha.
2) Pada tanggal 19 Juni 1995 diresmikan menjadi RSUD Palembang
BARI dengan SK Depkes nomor 1326/ Menkes/SK/XI/1997,
tanggal 10 November 1997 ditetapkan menjadi Rumah Sakit Umum
Daerah kelas C
3) Kepmenkes RI Nomor; HK.00.06.2.2.4646 tentang pemberian
status akreditasi penuh tingkat dasar kepada Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang BARI, tanggal 7 November 2003.
4) Kepmenkes RI Nomor: YM.01.10/III/334/08 tentang pemberian
status Akreditasi penuh tingkat lanjut kepada Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang BARI, tanggal 5 Februari 2008.
5) Kepmenkes RI Nomor: 241/MENKES/SK/IV/ 2009 tentang
peningkatan kelas Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI
menjadi kelas B, tanggal 2 April 2009.
6) Ditetapkan sebagai BLUD-SKPD RSUD Palembang BARI
berdasarkan keputusan Walikota Palembang No. 915. B tahun 2008
tentang penetapan RSUD Palembang BARI sebagai SKPD
Palembang yang menerapkan pola pengolaan keuangan BLUD
(PPK-BLUD) secara penuh.
7) KARS-SERT/363/1/2012 tentang status Akreditasi Lulus Tingkat
Lengkap kepada Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI,
tanggal 25 Januari 2012.
8) Telah terakreditasi tingkat paripurna : Sertifikat Akreditasi Rumah
Sakit Nomor : KARS/SERT/99/IV/2015 Tanggal 2 April 2015

b. Sejarah Pemegang Jabatan Direktur


1) Tahun 1986 s.d 1995 ; dr. Jane Lidya Titahelu sebagai Kepala
Poloklinik/ Puskesmas Panca Usaha

7
2) Tanggal 1 Juli 1995 s.d Juni 2000 : dr. Eddy Zarkaty Monasir,
SpOG sebgai Direktur RSUD Palembang BARI
3) Bulan Juli 2000 s.d November 2000 : Pelaksanaan Tugas
dr.H.Dachlan Abbas,SpB.
4) Bulan Desember 2000 s.d Februari 2001 : Pelaksanaan Tugas
dr.M.Faisal Soleh,SpPD.
5) Tanggal 14 November 2000 s.d 16 Januari 2012 : dr.Hj. Indah
Puspita, H.A, MARS sebagai Direktur RSUD Palembang BARI.
6) Tanggal 17 Januari 2012 s.d sekarang : dr. Hj. Makiani,
M.M,MARS, sebagai Direktur RSUD Palembang BARI

3. Pelayanan & fasilitas


a. Perawatan Rawat jalan :
1) Klinik Penyakit Dalam
2) Klinik Bedah
3) Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
4) Klinik Anak
5) Klinik Mata
6) Klinik THT
7) Klinik Syaraf
8) Klinik Kulit dan Kelamin
9) Klinik Jiwa
10) Klinik Rehablitas Medik
11) Klinik Jantung
12) Klinik Gigi
13) Klinik Psikologi
14) Klinik Tumbuh Kembang
15) Klinik Paru
16) Klinik Umum ( Karyawan )
17) Medical check up

8
b. Pelayanan Rawat inap :
1) Perawatan VVIP & VIP
2) Perawatan umum kelas I
3) Perawatan umum kelas II
4) Perawatan umum laki-laki kelas III
5) Perawatan umum perempuan kelas III
6) Perawatan anak kelas I,II,III
7) Perawatan bedah kelas III
8) Perawatan ICU
9) Perawatan ICCU
10) Perawatan kebidanan kelas VIP.I,II,III
11) Perawatan Nifas kelas III
12) Perawatan Neonatus/NICU/PICU
13) Bedah sentral

c. Pelayanan Penunjang :
1) Rehabilitas medik
2) Farmasi 24 jam
3) Radiologi 24 jem
4) Laboratorium klinik 24 jam
5) Patologi anatomi
6) Bank darah
7) Hemodialisa
8) Instalasi Pemulasaran Jenazah
9) Instalasi Pemeliharaan Lingungan (IPL)
10) Instalasi Laundry
11) Instalasi Gizi
12) Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)
13) CSSD

9
4. Fasilitas Kendaraan Operasional
a. Ambulance 118
b. Ambulance Bangsal
c. Ambulance Siaga Bencana
d. Ambulance Trauma Center
e. Mobil Jenazah

B. Tinjauan Teori
1) Konsep Dasar Penyakit
a. Pengertian Diabetes Mellitus
Diabetes Melitus (DM) adalah suatu keadaan hiperglikemia yang
disebabkan penurunan kecepatan insulin oleh sel-sel beta pulau
langerhans dalam pankreas (Guyton, 2012). American Diabetes
Association (2012) mendefinisikan Diabetes Mellitus adalah salah satu
kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia karena
gangguan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya. Keadaan
hiperglikemia kronis darei diabetes berhubungan dengan kerusakan
jangka panjang, gangguan fungsi dan kegagalan organ, terutama mata,
ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah.
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang secara
genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa
hilangnya toleransi karbohidrat, jika telah berkembang penuh secara
klinis maka diabetes mellitus hiperglikemia puasa dan postprandial,
arteriosklerosis dan penyakit vaskular mikroangiopati. Diabetes
mellitus merupakan penyakit gangguan metabolik menahun akibat
pankreas tidak memproduksi cukup insulin atau tubuh tidak dapat
menggunakan insulin yang diproduksi secara efektif (Depkes, 2014).
Diabetes Mellitus Tipe II merupakan penyakit hiperglikemia
akibat insensivitas sel terhadap insulin. Kadar insulin mungkin sedikit
menurun atau berada dalam rentang normal. Karena insulin tetap
dihasilkan oleh sel-sel beta pancreas, maka diabetes mellitus tipe II

10
dianggap sebagai non insulin dependent diabetes mellitus (Slamet S,
2008).
Diabetes Mellitus Tipe II adalah penyakit gangguan metabolic
yang ditandai oleh kenaikan gula darah akibat penurunan sekresi
insulin oleh sel beta pankreas dan atau gangguan fungsi insulin
(Depkes, 2014).
Berdasarkan beberapa pengertian di atas maka dapat di simpulkan
bahwa Diates Mellitus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh
jumlah hormon insulin yang tidak mencukupi atau tidak dapat bekerja
secara normal, padahal hormon ini memiliki peran utama dalam
mengatur kadar glukosa (gula) didalam darah.

b. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2010), diabetes mellitus tipe II
disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resisten insulin. Resisten
insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang
pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat
produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi
resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya tejadi defensiensi relative
insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin
pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama
bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel beta pankreas
mengalami desensitisasi terhadap glukosa.

c. Anatomi Fisiologi
Pankreas merupakan organ retroperitoneal yang terletak di bagian
posterior dari dinding lambung. Berat pankreas sekitar 75-100 g pada
dewasa, dan 80-90 % terdiri dari jaringan asinar eksokrin. Strukturnya
lunak dan berlobulus (Williams, 2013).

11
Gambar 1. Anatomi pankreas (Williams, 2013).

Jaringan penyusun pankreas (Guyton dan Hall, 2010) terdiri dari :


1) Jaringan eksokrin, berupa sel sekretorik yang berbentuk seperti
anggur yang disebut sebagai asinus/Pancreatic acini yang
merupakan jaringan yang menghasilkan enzim pencernaan ke
dalam duodenum.
2) Jaringan endokrin yang terdiri dari pulau-pulau Langerhans/Islet of
Langerhans yang tersebar di seluruh jaringan pankreas, yang
menghasilkan insulin dan glukagon ke dalam darah.
Pulau-pulau Langerhans tersebut terdiri dari beberapa sel
(Mescher, 2010) yaitu: Sel α (sekitar 20%), menghasilkan hormon
glukagon. Sel ß (dengan jumlah paling banyak 70%), menghasilkan
hormon insulin. Sel δ (sekitar 5-10%), menghasilkan hormon
Somatostatin. Sel F atau PP (paling jarang), menghasilkan polipeptida
pankreas.
Masuknya glukosa ke dalam sel otot dipengaruhi oleh 2 keadaan.
Pertama, ketika sel oto melakukan kerja yang lebih berat, sel otot akan
lebih permeabel terhadap glukosa. Kedua, ketika beberapa jam setelah

12
makan, glukosa darah akan meningkat dan pankreas akan mengeluarkan
insulin yang banyak. Insulin yang meningkat tersebut menyebabkan
peningkatan transport glukosa ke dalam sel (Guyton dan Hall, 2010).
Insulin dihasilkan didarah dalam dengan bentuk bebas dengan
waktu paruh plasma ±6 menit, bila tidak berikatan dengan reseptor pada
sel target, maka akan didegradasi oleh enzim insulinase yang dihasilkan
terutama di hati dalam waktu 10-15 menit (Guyton dan Hall, 2010).
Reseptor insulin merupakan kombinasi dari empat subunit yang
berikatan dengan ikatan disulfida yaitu dua subunit-α yang berada di
luar sel membran dan dua unit sel-ß yang menembus membran. Insulin
akan mengikat serta mengaktivasi reseptor α pada sel target, sehingga
akan menyebabkan sel ß terfosforilasi. Sel ß akan mengaktifkan
tyrosine kinase yang juga akan menyebabkan terfosforilasinya enzim
intrasel lain termasuk insulin-receptors substrates (IRS) (Guyton dan
Hall, 2010).
Dalam tubuh kita terdapat mekanisme reabsorbsi glukosa oleh
ginjal, dalam batas ambang tertentu. Kadar glukosa normal dalam tubuh
kira-kira 100mg glukosa/100ml plasma dengan GFR/Glomerular
Filtration Rate 125ml/menit. Glukosa akan ditemukan diurin jika telah
melewati ambang ginjal untuk reabsorbsi glukosa yaitu 375 mg/menit
dengan glukosa di plasma darah 300mg/100ml (Sherwood, 2011).

d. Patoisiologi dan Pathway


Resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel beta
pankreas telah dikenal sebagai patofisiologi kerusakan sentral dari DM
tipe-2. Belakangan diketahui bahwa kegagalan sel beta terjadi lebih dini
dan lebih berat dari pada yang diperkirakan sebelumnya. Selain otot,
liver dan sel beta, organ lain seperti: jaringan lemak (meningkatnya
lipolisis), gastrointestinal (defisiensi incretin), sel alpha pancreas
(hiperglukagonemia), ginjal (peningkatan absorpsi glukosa), dan otak
(resistensi insulin), kesemuanya ikut berperan dalam menimbulkan

13
terjadinya gangguan toleransi glukosa pada DM tipe-2 (KONSENSUS,
2015).
Tidak hanya otot, liver dan sel beta pankreas saja yang berperan
sentral dalam patogenesis penderita DM tipe-2 tetapi terdapat organ lain
yang berperan yang disebutnya sebagai the ominous octet (gambar 2)
(Defronzo, 2009).
.

Gambar 2. The ominous octet, delapan organ yang berperan dalam


patogenesis hiperglikemia pada DM tipe 2 (Ralph A. DeFronzo. From
the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the
Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes. 2009;58: 773-795.

Secara garis besar patogenesis DM tipe-2 disebabkan oleh


delapan hal (omnious octet) berikut :
a) Kegagalan sel beta pancreas:
Pada saat diagnosis DM tipe-2 ditegakkan, fungsi sel beta sudah
sangat berkurang.
b) Liver:
Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang berat dan
memicu gluconeogenesis sehingga produksi glukosa dalam
keadaan basal oleh liver (HGP=hepatic glucose production)
meningkat.

14
c) Otot:
Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulin
yang multiple di intramioselular, akibat gangguan fosforilasi tirosin
sehingga timbul gangguan transport glukosa dalam sel otot,
penurunan sintesis glikogen, dan penurunan oksidasi glukosa.
d) Sel lemak:
Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin,
menyebabkan peningkatan proses lipolysis dan kadar asam lemak
bebas (FFA=Free Fatty Acid) dalam plasma. Penigkatan FFA akan
merangsang proses glukoneogenesis, dan mencetuskan resistensi
insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggu sekresi
insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebut sebagai
lipotoxocity.
e) Usus:
Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar
dibanding kalau diberikan secara intravena. Efek yang dikenal
sebagai efek incretin ini diperankan oleh 2 hormon GLP-1
(glucagon-like polypeptide-1) dan GIP (glucose-dependent
insulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric inhibitory
polypeptide). Pada penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensi GLP-
1 dan resisten terhadap GIP. Disamping hal tersebut incretin segera
dipecah oleh keberadaan ensim DPP-4, sehingga hanya bekerja
dalam beberapa menit. Obat yang bekerja menghambat kinerja
DPP-4 adalah kelompok DPP-4 inhibitor. Saluran pencernaan juga
mempunyai peran dalam penyerapan karbohidrat melalui kinerja
ensim alfa-glukosidase yang memecah polisakarida menjadi
monosakarida yang kemudian diserap oleh usus dan berakibat
meningkatkan glukosa darah setelah makan.
f) Sel Alpha Pancreas:
Sel-α pancreas merupakan organ ke-6 yang berperan dalam
hiperglikemia dan sudah diketahui sejak 1970. Sel-α berfungsi
dalam sintesis glukagon yang dalam keadaan puasa kadarnya di

15
dalam plasma akan meningkat. Peningkatan ini menyebabkan HGP
dalam keadaan basal meningkat secara signifikan disbanding
individu yang normal.
g) Ginjal:
Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalam
pathogenesis DM tipe-2. Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gram
glukosa sehari. Sembilan puluh persen dari glukosa terfiltrasi ini
akan diserap kembali melalui peran SGLT-2 (Sodium Glucose co-
Transporter) pada bagian convulated tubulus proksimal. Sedang
10% sisanya akan di absorbsi melalui peran SGLT-1 pada tubulus
desenden dan asenden, sehingga akhirnya tidak ada glukosa dalam
urine. Pada penderita DM terjadi peningkatan ekspresi gen SGLT-
2. Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini akan menghambat
penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjal sehingga glukosa
akan dikeluarkan lewat urine.
h) Otak:
Insulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Pada individu
yang obes baik yang DM maupun non-DM, didapatkan
hiperinsulinemia yang merupakan mekanisme kompensasi dari
resistensi insulin. Pada golongan ini asupan makanan justru
meningkat akibat adanya resistensi insulin yang juga terjadi di otak
(Defronzo, 2009).

16
Pathway keperawatan
Terjadi kerusakan sel pancreas
(sel beta)

Defisiensi insulin

Glukagon gangguan glukosa produksi energi


Oleh sel
Glukoneogenesis
Metabolisme Hiperglikemia Metabolisme fisik

Metabolisme Deuresis osmotis


Kelemahan
lemak meningkat

Ketogenesis Glukosuria

Ketonemia Poliuria Hemokonsentrasi


Nefropati
Trombosis viskositas darah
PH serum dehidrasi Polidipsi
Arteriosklerosis aliran darah
Mual, muntah, melambat
nafsu makan Defisit Volume cairan Mikrovaskuler

Nutrisi kurang dari Retina iskemia


kebutuhan tubuh jaringan
Retina diabetik

Makrovaskuler Resiko Injury Ketidakefektifan


perfusi jaringan
perifer
Jantung serebral

Miokard infark penyumbatan


Pada otak
Nyeri Akut
Stroke

Kerusakan Integritas
Nekrosis luka kulit

17
e. Manifestasi Klinis
Gejala diabetes mellitus dibedakan menjadi akut dan kronik.
Gejala akut diabetes mellitus menurut Fatimah (2015) yaitu :
1) Poliphagia (banyak makan)
2) Polidipsia (banyak minum)
3) Poliuria (banyak kencing/sering kencing di malam hari)
4) Nafsu makan bertambah namun berat badan turun dengan cepat (5-
10 kg dalam waktu 2-4 minggu).
5) Mudah lelah
Gejala kronik diabetes mellitus yaitu: Kesemutan, kulit terasa panas
atau tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan, mudah
mengantuk, pandangan mulai kabur, kemampuan seksual menurun
(Fatimah, 2015).
f. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan diabetes mellitus secara umum sesuai
dengan Konsensus Pengelolaan DM di Indonesia tahun 2015 adalah
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien DM. Penatalaksanaan DM
dimulai dengan menerapkan pola hidup sehat (terapi nutrisi medis dan
aktivitas fisik) bersamaan dengan intervensi farmakologis dengan obat
anti hiperglikemia secara oral dan/atau suntikan. Obat anti
hiperglikemia oral dapat diberikan sebagai terapi tunggal atau
kombinasi.
1) Edukasi
Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan
sebagai bagian dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang
sangat penting dari pengelolaan DM secara holistic.
2) Terapi Nutrisi Medis (TNM)
TNM merupakan bagian penting dari penatalaksanaan DMT2 secara
komprehensif. Kunci keberhasilannya adalah keterlibatan secara
menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan
yang lain serta pasien dan keluarganya). Guna mencapai sasaran

18
terapi TNM sebaiknya diberikan sesuai dengan kebutuhan setiap
penyandang DM.
3) Jasmani
Latihan jasmani merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan
DMT2 apabila tidak disertai adanya nefropati. Kegiatan jasmani
sehari-hari dan latihan jasmani dilakukan secara secara teratur
sebanyak 3-5 kali perminggu selama sekitar 30-45menit, dengan
total 150 menit perminggu. Jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari
berturut-turut. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan glukosa
darah sebelum latihan jasmani. Apabila kadar glukosa darah <100
mg/dL pasien harus mengkonsumsi karbohidrat terlebih dahulu dan
bila >250 mg/dL dianjurkan untuk menunda latihan jasmani.
Kegiatan sehari-hari atau aktivitas sehari-hari bukan termasuk dalam
latihan jasmani meskipun dianjurkan untuk selalu aktif setiap hari.
Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat
menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin,
sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah.
4) Terapi Farmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan
dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri
dari obat oral dan bentuk suntikan.
a) Obat Antihiperglikemia Oral
b) Obat Antihiperglikemia Suntik
Termasuk anti hiperglikemia suntik, yaitu insulin, agonis GLP-1
dan kombinasi insulin dan agonis GLP-1.

g. Diagnosis
1) Glukosa darah: gula darah puasa > 130 ml/dl, tes toleransi glukosa
> 200 mg/dl, 2 jam setelah pemberian glukosa.
2) Aseton plasma (keton) positif secara mencolok.
3) Elektrolit: Na mungkin normal, meningkat atau menurun, K normal
atau peningkatan semu selanjutnya akan menurun, fosfor sering

19
menurun.
4) Trombosit darah: Ht meningkat (dehidrasi), leukositosis dan
hemokonsentrasi merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
5) Ureum/kreatinin: mungkin meningkat atau normal
6) Urine: gula dan aseton positif (Setiaji, 2017).

h. Komplikasi
Komplikasi diabetes mellitus dibagi menjadi 2 yaitu komplikasi
akut dan komplikasi kronik.
1) Komplikasi akut
a) Diabetes Ketoasidosis
b) Koma Hipersomolar Nonketonik
Merupakan keadaan yang didominasi oleh hipersomolaritas
dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran.
c) Hipoglikemia ( Smeltzer, 2010).
2) Komplikasi Kronik
a) Penyakit Ginjal
b) Neuropati
c) Penyakit Jantung koroner

2. Fokus Pengkajian

a. Keluhan Utama
Cemas, lemah, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, nafas pasien
mungkin berbau aseton, pernapasan kussmaul, poliuri,
polidipsi, penglihatan yang kabur, kelemahan dan sakit kepala
b. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/
HONK), penyebab terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD
HONK) serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
c. Riwayat kesehatan dahulu

20
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit
pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-
obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat atau adanya faktor resiko, riwayat keluarga tentang penyakit,
obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih
dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan,
trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretic
tiasid, kontrasepsi oral).
e. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
f. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia,
polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan,
gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini
menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi
aterosklerosis.

g. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan


diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.

3. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Diabetes Millitus yang dapat muncul yaitu :

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologis, fisik, psikologis).


b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, hipoventilasi,
nyeri, disfungsi neuromuskular.
c. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif, kegagalan mekanisme regulasi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

21
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien.
e. Kerusakan integitas kulit berhubungan dengan perubahan status
metabolik, perubahan sirkulasi, dan perubahan sensasi.
f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas, stimulasi yang
berlebih, pengobatan.

4. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 a. Nyeri akut Setelah dilakukan 1) Lakukan pengkajian
berhubungan tindakan keperawatan nyeri secara
dengan agen selama 2 x 24 jam, komprehensif
injury diharapkan nyeri termasuk lokasi,
(biologis, teratasi. karakteristik, durasi,
fisik,  Pain level frekuensi, kualitas
psikologis). dan faktor
presipitasi.
2) Observasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan.
3) Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien.
4) Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi.
5) Berikan analgetik
untuk mengurangi

22
nyeri.
6) Evaluasi
ketidakefektifan
kontrol nyeri.
7) Tingkatkan istirahat.

2. a. Pola nafas Setelah dilakukan 1) Buka jalan nafas,


tidak efektif tindakan gunakan teknik chin
berhubungan keperawatan selama lift atau jaw thrust
dengan 2 x 24 jam, bila perlu.
hiperventilas diharapkan 2) Posisikan pasien
i,  Nafas Efektif. untuk
hipoventilasi memaksimalkan
, nyeri, ventilasi.
disfungsi 3) Pasang mayo jika
neuromuskul perlu.
ar. 4) Lakukan fisioterapi
dada jika perlu.
5) Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan.
6) Berikan
bronkodilator bila
perlu.
Monitor respirasi dan
status O2
3 a. Defisit Setelah dilakukan 1) Pertahankan catatan
volume caian tindakan intake dan output
berhubungan keperawatan selama yang akurat.
dengan 2 x 24 jam, 2) Monitor status
kehilangan diharapkan hidrasi
volume keseimbangan (kelembaban

23
cairan secara cairan pasien membrane,
aktif, teratasi. nadi, tekanan
kegagalan  Fluid Balance darah
mekanisme ortosstatik).
regulasi. 3) Monitor vital sign
(Tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu).
4) Monitor status
nutrisi.
5) Dorong masukan
oral.
6) Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan.

4 a. Perubahan Setelah dilakukan a. Kaji adanya alergi


nutrisi tindakan makanan.
kurang dari keperawatan selama b. Berikan
2 x 24 jam, makanan yang
kebutuhan diharapkan pasien terpilih (sudah
tubuh dapat terpenuhi dikonsultasikan
berhubungan kebutuhan dengan ahli
dengan nutrisinya. gizi).
ketidakmam  Nutritional c. Berikan informasi
puan untuk status tentang kebutuhan
mengabsorps nutrisi. Monitor
i nutrient nutrisi
d. Monitor adanya
penurunan berat
badan.
e. Monitor lingkungan
selama makan.

24
f. Monitor turgor kulit.
g. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
h. Kelola pemberian
terapi ranitidin.

25
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. Identitas Klien
Nama : Ny. I No RM : 56.26.58

Usia : 38 tahun Tgl. Masuk : 21 Oktober 2018

Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 27 Oktober 2018

Alamat : 15 ulu SU 1 Sumber informasi : Klien dan suami

No telepon : - Keluarga terdekat : Suami

Status : Menikah Alamat & No telp : 15 ulu SU 1

Agama : Islam Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

Suku : Komering

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Lama bekerja : -

II. Riwayat Kesehatan


A. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Mual dan muntah, nyeri pada kaki bagian kanan
2. Faktor Predisposisi : Diabetes Mellitus Ada Luka Ganggren
3. Faktor Presipitasi : Mobilisasi Aktifitas

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)


Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri, klien mengatakannya nyerinya seperti
ditusuk-tusuk, klien mengatakan ada luka dikaki kaki kanan
bagian mata kaki, klien mengatakan skala nyeri 5, klien
mengatakan nyeri muncul ketika beraktivitas, Lemas, terdapat
luka di kaki kanan, BSS :350
Data Objektif :
Masalah keperawatan:
Nyeri
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:

26
a. Kecelakaan : tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : operasi untuk membersihkan luka
gangren pada tanggal 10 Oktober 2018
c. Penyakit (kronis dan akut) : Diabetes Melitus
d. Terakhir masuk RS : awal bulan oktober 2018
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Tidak ada
3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : - - -

b. Kopi : - -

c. Alkohol : - - -

4. Obat-obatan yang digunakan


Jenis Lamanya Dosis
……………………….. ………………………..
………………….. ………………….. …………………..

27
D. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan ada riwayat penyakit Diabetes Mellitus dari ibunya,
saudara perempuan klien juga menderita diabetes mellitus.
GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

D
: Diabetes Mellitus

==== : Menikah

: Garis keturunan

: Meniggal dunia

…….. : Tinggal dalam 1 rumah

28
E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat
sampai pengambilan kasus kelolaan)
Klien datang dari IGD ke ruang rawat inap penyakit dalam perempuan
pada tanggal 22 Oktober 2018 dengan diagnosa medis muntah profuse dan
ganggren diabetikum, klien terlihat lemas dan pucat, serta terdapat luka
ganggren dikaki kanan. TTV : TD : 100/70, N : 60x/m, RR : 20x/m, T :
37,2ºC, Hb : 6 mg/dl. Klien mendapat terapi IVFD RL gtt 20x/m,
ceftriaxone 2x1 gram, Omeprazole 1x1 vial, ondansetron 3x1 amp,
ketorolac 3x1 amp, sucralfat syr 3x1 c, neurodex 1x1 tab, cliostazole 2x
100 mg . Klien telah mendapat transfusi PRC 3 kolf pada tanggal 23,24 25
Oktober 2018, luka pada kaki klien di ganti balutan setiap pagi dan sore.
Pada saat pengkajian klien tidak mengeluh muntah lagi, masih terdapat
luka pada kaki kanan klien.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)


1. Peningkatan Kesehatan
Data Subjektif : Klien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting
Data Objektif : Mencari bantuan kesehatan, tergabung dalam anggota asuransi
kesehatan
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi
Data Subjektif: Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi tetapi
masih lemas.
Klien tampak menghabiskan ½ dari porsi makan yang
diberikan.
Data Objektif : Klien tampak lemah, konjungtiva anemis, skala nyeri 3
BSS : 350 mg/dl
Masalah keperawatan:
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
3. Eliminasi
Data Subjektif : Klien mengatakan BAK 3-6x/hari dan BAB 2 hari sekali

29
BAK: 3-6x/hari, warna kuning jernih
Data Objektif : Tidak pasang kateter
Bising usus 15x/m
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat
Data Subjektif : Klien mengatakan kakinya sakit dan tidak bisa berjalan, jika
mau kekamar mandi, mandi, berpakaian, berpindah dibantu oleh
suaminya.
Data Objektif : Luka dibagian kaki kanan

Masalah keperawatan:
Hambatan mobilitas fisik

5. Persepsi/Kognitif
Data Subjektif : Klien mengatakan lukanya akan membaik jika gula darahnya
terkontrol.
Data Objektif : Klien tampak sakit sedang, disorientasi waktu dan tempat (-),
jawaban sesuai dengan pertanyaan, emosi terkontrol
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi Diri
Data Subjektif : Klien mengatakan tidak ada harga diri rendah karena
penyakitnya, klien menerima penyakitnya tetapi tetap berusaha
untuk berobat supaya sembuh
Data Objektif : Tidak putus asa untuk berobat
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

7. Peran Hubungan

30
Data Subjektif : Klien mengatakan tidak bekerja, sehari-hari sebagai ibu rumah
tangga, hubungan dengan orang sekitar terjalin dengan baik.
Data Objektif : Klien selalu dijaga oleh keluarganya selama di RS

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

8. Seksualitas
Data Subjektif : Klien mengatakan mempunyai 3 orang anak, 1 perempuan dan 2
laki-laki
Data Objektif : Vagina: ada
Anus : normal/ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

9. Toleransi/Koping Stress
Data Subjektif : Klien mengatakan bersabar untuk sembuh, sedikit cemas
Data Objektif : GCS : 15 (E4V5E6), reaksi tenang saat interaksi/pengkajian
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

10. Prinsip Hidup


Data Subjektif : Klien menagtakan kesehatan adalah hal yang penting, klien
akan terus berusaha agar sehat kembali serta berdoa kepada
Allah agar lekas sembuh
Data Objektif : Mencari bantuan kesehatan, beristighfar
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan/Perlindungan
Data Subjektif : Klien mengatakan badannya demam.
Data Objektif : Kesadaran composmentis, luka dibagian tumit kanan

31
TTV: T: 38,5ºC, N: 80x/m, RR: 20x/m TD: 110/70mmHg
BSS : 350 mg/dL
Masalah keperawatan:
Hipertermia, resiko infeksi, kerusakan integritas kulit

12. Kenyamanan
Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan

Data Objektif : Luka dibagian kaki kanan


Masalah keperawatan:
Nyeri akut

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik


1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif
Klien mengatakan tidak ada masalah ketika bernafas dan tidak merasa
sesak
b. Data Objektif
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dibagian dada.
Perkusi : Perkusi paru: normal/sonor
Auskultasi : Irama teratur, suara nafas vesicular, tidak ada suara nafas tambahan
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Data Subjektif
Klien mengatakan lukanya sudah sejak 2 bulan yang lalu
b. Data Objektif
Inspeksi : Sianosis (-), luka gangren pada medialis pedis dextra (+)
Palpasi : T: 38,5ºC, denyut nadi pada ekstremitas (+)
Perkusi : Perkusi jantung : redup

32
Auskultasi : HR : 80x/m TD : 110/70 mmHg
Masalah keperawatan:
Ketidkefektifan perfusi jaringan perifer

3. Sistem Persarafan
a. Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri pada lukanya
b. Data Objektif
XII Syaraf Cranial : Olfaktorius (+), optikus (+), Okulomotorius
(+), troklearis (+), trigeminus (+), abdusen (+),
Fasialis (+), Vestibulokoklearis (+),
glosofaringeal (+), vagus (+), aksesorius (+),
hipoglossus (+).
Refleks Fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), Patella (+)
Refleks Patologis : Babinsky (-), kernig (-), brudzinsky
Masalah keperawatan:
Nyeri akut

4. Sistem Perkemihan
a. Data Subjektif
Klien mengatakan buang air kecil 3-6 kali sehari, tidak ada nyeri pada
saat BAK.
b. Data Objektif
Inspeksi : Tidak ada penggunaan kateter, tidak ada pembesaran abnormal
vesika urinaria
Palpasi : Distensi bladder (-), nyeri tekan ginjal kanan dan kiri (-)
Perkusi : Tidak ada rasa sakit pada perkusi area ginjal

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Pencernaan

33
a. Data Subjektif
Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi tetapi terkadang
nyeri ulu hati karena tidak nafsu makan
b. Data Objektif
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium(+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 15x/m
Masalah keperawatan:
Nyeri akut

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif
Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena terdapat luka dikaki
kanannya
b. Data Objektif
Inspeksi : Luka pada medialis pedis dekstra ± 40cm2

Palpasi : Nyeri tekan dibagian luka, skala nyeri 3


Masalah keperawatan:
Hambatan mobilitas fisik

7. Sistem Integumen
a. Data Subjektif
Klien mengatakan badannya demam
b. Data Objektif
Inspeksi : Sianosis (-), luka pada medialis pedis dextra

Palpasi : CRT < 3 detik, edema (-), suhu (38,5ºC), nyeri tekan (+) skala
nyeri 3
Masalah keperawatan:
Kerusakan integritas kulit, hipertermia

34
8. Sistem Endokrin
a. Data Subjektif
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus dari
ibunya.
b. Data Objektif
BSS : 350ml/dl
Inspeksi : Hiperpigmentasi (-), kuku dan rambut baik, terdapat
luka pada medialis pedis dextra
Palpasi : Pembesaran tiroid (-), nyeri tekan
pada luka pada medialis pedis dextra
Masalah keperawatan:
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

9. Sistem Penginderaan
a. Penglihatan
1) Data Subjektif
Klien mengatakan tidak menggunakan kacamata,
2) Data Objektif
Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk normal, letak simetris, visus : 20/20
Palpasi : Nyeri (-)

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
b. Pendengaran
1) Data Subjektif
Klien mengatakan bisa mendengar dengan jelas.
2) Data Objektif
Inspeksi : Luka (-), memar (-), bersih (+)
Palpasi : Nyeri (-)

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

35
c. Penghidu
1) Data Subjektif
Klien mengatakan tidak ada masalah ketika mencium bau
2) Data Objektif
Inspeksi : Perdaahan (-), lesi (-)
Palpasi : Nyeri (-)
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

c. Pengkajian Psikososial
1) Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan terus berusaha agar sembuh dan bisa
beraktivitas seperti biasanya
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

2) Reaksi saat interaksi


✔ Kooperatif………… Tidak kooperatif………….
Jelaskan :
Klien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik dan bisadiajak
bekerja sama/bersedia saat dilakukan pengkajian

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

3) Status emosional
✔ Tenang…….. Cemas……. Marah…….
Menarik Diri … Tidak sabar…… lainnya:…………..
Jelaskan :
Pada saat pengkajian klien terlihat tenang
V. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll).
Laboratorium

36
1. Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2018
Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 6 14.0-16.0 g/dL
BSS 350 100 (Puasa) Mg/dL
140 (Tidak Puasa)

2. Tanggal Pemeriksaan : 25 Oktober 2018


Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10 14.0-16.0 g/dL

37
VI. Terapi
No Nama Obat Dosis Golongan Rute Indikasi Kontraindikasi
1. Ceftriaxone 2X1 - Antibiotik - Mengobati dan - Neonatus
mencegah - Hipersensitif
infeksi terhadap
antibiotik

2. Ambroxol 3 X1 - Mukolitik - Mengatasi batuk - Tidak boleh


berdahak digunakan pada
pasien yang
diketahui
hipersensitif

3 Ondansetron 1X1 - Antiemetik IV - Mencegah serta - Hipersensitivitas


Amp mengobati mual dan
muntah

4 Ketorolac 3X1 - Nonsteroidal IV - Mengatasi nyeri - Hipersensitivitas


Amp anti- sedang hingga nyeri
inflammatory berat untuk
drug (NSAID) sementara

5 Levemir 1X16 iu - Antidiabetik IM - Pengobatan DM - Hipersensitivitas.


Flexpen (Diabetes
Miletus)

6 Novorapid 3X10 iu - Sekreagogue - Obat Penyakit - Hipoglikemia


Insulin Diabetes - Alergi atau
hipersensitivitas

7 Neurodex 1X1 - Suplemen Oral - Terapi defisinesi - Hipersensitif


Tab vitamin B (kekurangan)
kompleks vitamin B1, B6, dan
B12
- Kondisi gangguan
saraf seperti
kesemutan
- Pegal-pegal sebagai
suplemen
- Gangguan fungsi
saraf seperti
cegukan yang terlalu

38
lama, penyakit
pikun pada orang
tua
- Anemia atau
kekurangan darah
merah

8 Cilostazole 2X500 - Antiplatelet Oral - Mengobati gejala - Gagal jantung


mg - iskemik termasuk kongestif tanpa
ulserasi, nyeri otot keparahan apapun
dan gangguan - Hipersensitivitas
ekstremitas pada - Gangguan
oklusi arteri kronis hemostatik
- Untuk pencegahan atau perdarahan pato
kekambuhan infark logis aktif
serebral (tidak
termasuk emboli
kardiogenik
serebral)
9 KSR 1X1 - Obat - Ketidakseimbangan - Hipersensitivitas
(Kalium Tab Kardiovaskuler elektrolit
Klorida) - Mengatasi
kekurangan/penurun
an kadar kalium
darah

10 Clobazam 1X10 - Antikonvulsan Oral - Mengatasi epilepsi - Hipersensitivitas


mg dan kejang - Wanita hamil
- trisemester pertama
- Wanita menyusui

12 Omeprazole 2x40mg Penghambat IV Tukak labung, nyeri Neonatus,


pompa proton ulu hati, GERD hipersensitif terhadap
penghambat pompa
proton
13 Transfusi PRC 4 Kolf IV Anemia berat, Takikardi, demam
kehilangan darah >38ºC, menggigil
akut, syok septik

14 IVFD Ringer 20x/m IV Ketidakseimbangan Alergi terhadap


Laktat elektrolit dalam ringer laktat,
tubuh, diare, luka pemberian
bakar, kadar natrium bersamaan dengan
rendah, kekurangan ceftriaxone

39
kalium dan kalsium,
hipertensi, dll

40
ANALISA DATA
MASALAH
DATA/PROBLEM ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds : Defisiensi insulin Hipertermia
- Klien mengatakan
badannya demam penurunan pemakaian glukosa
Do :
- Kulit teraba hangat hiperglikemia
- TTV
T : 38,5ºC viskositas darah meningkat
RR : 20x/m
TD : 110/70 mmHg iskemia jaringan
N : 80x/m
nekrosis luka

luka ganggren

berkembangbiaknya patogen

hipertermia

41
Ds : klien mengatakan nyeri Defisiensi insulin Nyeri
pada kakinya
Penyerapan glukosa oleh sel menurun
Do :
P : terdapat luka ganggren Hiperglikemia
Q : skala nyeri 3
Gangguan sirkulasi pembuluh darah
R : medialis pedis dextra
T : nyeri hilang timbul dan Suplai darah kejaringan perifer sedikit
pada saat beraktivitas
Iskemia

Nyeri

Ds : Defisiensi insulin Kerusakan integritas kulit


- Klien mengatakan luka
pada kakinya sudah sejak 2 penurunan pemakaian glukosa
bulan yang lalu
Do : hiperglikemia
- Luka pada medialis pedis
dekstra viskositas darah meningkat

iskemia jaringan

nekrosis luka

luka ganggren

42
Ds : Defisiensi insulin Hambatan mobilitas fisik
- klien mengatakan dibantu
suaminya ketika mau penurunan pemakaian glukosa
kekamar mandi,
berpakaian, dll hiperglikemia
Do :
- ketidaknyamanan viskositas darah meningkat
- luka pada medialis pedis
dextra iskemia jaringan

nekrosis luka

luka ganggren (pada pedis)

ketidakmampuan berpindah/berjalan

Ds : Defisiensi insulin Ketidakefektifan perfusi


Klien mengatakan lukanya jaringan perifer
Penyerapan glukosa oleh sel menurun
sudah sejak 2 bulan yang lalu
dan sering kesemutan Hiperglikemia
Do:
Gangguan sirkulasi pembuluh darah
-Luka di medialis pedis dextra
- perubahan fungsi motorik Suplai darah kejaringan perifer sedikit
- Bss : 350 ml/dl
Iskemia

43
Ds : klien mengatakan Pancreas rusak Resiko ketidakstabilan kadar
mempunyai riwayat penyakit glukosa darah
Defisiensi insulin
diabetes dari ibunya
Do : Penyerapan glukosa oleh sel menurun
BSS : 350 ml/dl
Hiperglikemia

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Nyeri
2. Hipertermia
3. Kerusakan integritas kulit
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
5. Hambatan mobilitas fisik
6. Resiko infeksi
7. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


1. Hipertermia berhubungan dengan sepsis
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (ulkus diabetikum)
3. Ketidakseimbangan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes
melitus
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi (diabetes
melitus)
5. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan diabetes
melitus

44
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)
1. Hipertermia berhubungan dengan sepsis
Ds :
- Klien mengatakan badannya demam
Do :
- Kulit teraba hangat
- TTV
T : 38,5ºC
RR : 20x/m
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/m
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes
melitus
Ds :
Klien mengatakan lukanya sudah sejak 2 bulan yang lalu dan sering
kesemutan
Do:
-Luka di medialis pedis dextra
- perubahan fungsi motorik
- Bss : 350 ml/dl

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi (diabetes


melitus)
Ds :
- Klien mengatakan luka pada kakinya sudah sejak 2 bulan yang lalu
Do :
- Luka pada medialis pedis dekstra

4. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko gangguan


status kesehatan fisik
Ds : klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes dari ibunya
Do :

45
- BSS : 350 ml/dl

46
RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny I
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : perempuan
No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Hipertermia berhubungan dengan NOC NIC
sepsis Termoregulasi Perawatan demam
Ds : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
Klien mengatakan badannya demam hipertermia teratasi dengan kriteria hasil : lainnya
Do : Indikator awal tujuan
2. Monitor warna kulit dan suhu
Kulit teraba hangat hipertermia 3 5
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari
TTV Sakit kepala 3 5
perubahan kehilangan cairan yang
T : 38,5ºC
tidak dirasakan
RR : 20x/m 1. Berat
TD : 110/70 mmHg 2. Cukup berat 4. Beri obat atau cairan IV (antipiretik,
N : 80x/m 3. Sedang agen antibakteri, dan agen anti

4. Ringan menggigil)

5. Tidak ada 5. Tutup pasien dengan selimut atau


pakaian ringan tergantung pada fase
demam

47
6. Dorong konsumsi cairan
7. Mandikan pasien dengan spons
hangat dengan hati-hati

8. Tingkatkan sirkulasi udara


9. pantau komplikasi-komplikasi yang
berhubungan dengan demam

10. lembabkan bibir dan mukosa yang


kering
Kontrol Infeksi
1. bersihkan lngkunagn dengan baik
setelah digunakan untuk setiap pasien
2. ganti peralatan perawatan per pasien
esuai protocol institusi
3. ajarkan pasien mengenai cuci tangan
yang tepat
4. pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
5. pastikan teknik perawatan luka yang
tepat
6. tingkatkan intake nutrisi yang tepat
7. dorong untuk beristirahat

48
8. berikan terapi antibiotic yang sesuai
9. ajarkan pasien dan keluarganya
bagaimana cara menghindari infeksi
2 Ketidakseimbangan perfusi jaringan Status sirkulasi NIC :
perifer berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Manajemen sensasi perifer
diabetes mellitus ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor sensasi tumpul atau tajam
Ds : Indikator awal tujuan dan panan dingin
Klien mengatakan lukanya sudah Wajah pucat 3 1 2. Monitor adanya parasthesia dengan
sejak 2 bulan yang lalu kelelahan 3 1 tepat (misalnya, mati rasa, tingling,
Do: Mati rasa 3 1 hipertesia, hipotesia, dan tingkat
-Luka di medialis pedis dextra 1. Berat nyeri)
- perubahan fungsi motorik 2. Cukup berat 3. Letakkan bantalan pada bagian tubuh
- Bss : 350 ml/dl 3. Sedang yang terganggu untuk melindungi

4. Ringan area tersebut

5. Tidak ada 4. Instruksikan pasien untuk selalu


mengamati posisi tubuh jika
priosepsi terganggu
Pemberian obat

3 Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :


Perawatan Luka
berhubungan dengan gangguan Integritas Jaringan : Kulit dan membrane mukosa
1. Berikan kontrol nyeri yang memadai
sensasi (diabetes melitus) Penyembuhan luka: sekunder (relaksasi, terapi analgesic saat
sebelum dan sesudah membalut luka)

49
Ds : : 2. Rendam bantalan balutan dalam larutan
saline sebelum mengangkat balutan
Klien mengatakan luka pada No Kriteria Awal Tujuan
3. Gambarkan karakteristik ulkus, ukuran
kakinya sudah sejak 2 bulan yang 1 Perfusi jaringan 3 5 lokasi, cairan yang keluar, warna,
perdarahan, nyeri, bau dan edema.
lalu 2 Eritema 3 5 4. Catat tanda dan gejalainfeksi luka
Do : 3 Pigmrentasi abnormal 3 5 5. Irigasi ulkus dengan air atau larutan
saline, hindari tekanan yang
Luka pada medialis pedis dekstra 4 Ukuran luka berkurang 3 5 berlebihan.
6. Hindari penggunaan antiseptic
5 Bau busuk luka 2 5
7. Bersihkan ulkus dimulai dengan area
6 Peradangan luka 3 5 terbersih bergerak menuju area yang
kotor
8. Tepuk lembut kulit pada tepian ulkus
Indikator : yang kering
9. Oleskan obat (antibiotic) seperti yang
1 Gangguan ekstrem
diminta
2 Berat 10. Gunakan balutan berdaya serap tinggi
pada kasus dengan cairan luka yang
3 Sedang
sangat banyak.
4 Ringan 11. Demonstrasikan kepada pasien atau
anggota keluarga mengenai prosedur
5 Tidak ada gangguan
untuk merawat ulkus yang sesuai
12. Bantu pasien dan keluarga untuk
mendapatkan bahan balutan yang
diperlukan.
13. Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai tanda-tanda infeksi
14. Dorong pasien dan keluarga untuk
berperan aktif dalam perawatan dan
rehabilitasi

Resiko ketidakstabilan kadar NOC: NIC :

50
glukosa darah dengan faktor resiko Kadar glukosa darah Manajemen Hiperglikemia
gangguan status kesehatan fisik Keparahan hiperglikemia 1. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia : poliuria, polidipsi,
Ds : klien mengatakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan polifagia, kelemahan, pandangan
mempunyai riwayat kadar glukosa darah stabil dengan kriteria hasil : kabur atau sakit kepala.
penyakit diabetes dari 2. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan
Indikator Awal tujuan
3. Monitor status cairan input danoutput
ibunya Glukosa darah 4 2 sesuai kebutuhan
Do : Kelelahan 4 2 4. Monitor kadar glukosa darah
BSS : 350 ml/dl 5. Berikan insulin sesuai resep
mual 3 1
6. Batasi aktivitas ketika kadar glukosa
Kehilangan nafsu makan 3 1 darah lebih dari 250mg/dl, khususnya
1. Deviasi berat dari kisaran normal jika ketonurin terjadi
7. Instruksikan kepada klien dan
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
keluarga manajemen diabetes selama
3. Deviasi sedang dari kisaran normal periode sakit, termasuk penggunaan
4. Deviasi ringan sedang dari kisaran normal insulin dan atau obat oral, asupan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal cairan, penggantian karbohidrat
sesuai kebutuhan
8. Fasilitasi kepatuhan terhadap diet dan
regimen latihan
9. Konsultasikan dengan dokter tanda
dan gejala hiperglikemia menetap
atau memburuk.

51
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. I
Umur : 38 tahun

Hari, Tgl Hari, Tgl


No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
&Jam &Jam
1 Hipertermia Sabtu, 27 1. Memantau suhu dan tanda-tanda vital Sabtu, 27 S:
Oktober lainnya Oktober - Klien mengatakan demam berkurang
2018 2. Memonitor warna kulit dan suhu 2018 O:
T : 37,9ºC
3. Memonitor asupan dan keluaran, sadari
A: masalah belum teratasi
perubahan kehilangan cairan yang tidak
dirasakan Indikator awa Tujuan Seka-
l rang
4. memberi obat atau cairan IV (antipiretik,
hipertermia 3 5 4
agen antibakteri)
- paracetamol 1x500mg
P: lanjutkan intervensi
- ceftriaxone 2x1 gr
I:
5. menutup pasien dengan selimut atau
Perawatan demam
pakaian ringan tergantung pada fase demam
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
6. mendorong konsumsi cairan
7. meingkatkan sirkulasi udara
2. Monitor warna kulit dan suhu
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari

52
8. mengajarkan pasien mengenai cuci tangan perubahan kehilangan cairan yang tidak
yang tepat dirasakan

9. memastikan teknik perawatan luka yang 4. Beri obat atau cairan IV (antipiretik, agen
tepat antibakteri, dan agen anti menggigil)
10. meningkatkan intake nutrisi yang tepat 5. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
11. mendorong untuk beristirahat ringan tergantung pada fase demam
12. ajarkan pasien dan keluarganya bagaimana 6. Dorong konsumsi cairan
cara menghindari infeksi
7. Mandikan pasien dengan spons hangat
dengan hati-hati

8. Tingkatkan sirkulasi udara


9. pantau komplikasi-komplikasi yang
berhubungan dengan demam

10. lembabkan bibir dan mukosa yang kering


Kontrol Infeksi
1. bersihkan lngkunagn dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
2. ganti peralatan perawatan per pasien esuai
protocol institusi
3. ajarkan pasien mengenai cuci tangan yang
tepat

53
4. pastikan penanganan aseptik dari semua
saluran IV
5. pastikan teknik perawatan luka yang tepat
6. tingkatkan intake nutrisi yang tepat
7. dorong untuk beristirahat
8. berikan terapi antibiotic yang sesuai
9. ajarkan pasien dan keluarganya bagaimana cara
menghindari infeksi
2 Ketidakseimbangan Sabtu, 27 1. meletakkan bantalan pada bagian tubuh Sabtu, 27 S : klien mengatakan kakinya masih mati rasa
Oktober yang terganggu untuk melindungi area Oktober O : masih terdapat luka di medialis pedis dextra
perfusi jaringan perifer
2018 tersebut 2018 A: masalah belum teratasi
berhubungan dengan
2. memberikan obat Indikator awal tujuan sekarang
diabetes melitus Cilostazole 2x500mg Wajah pucat 3 5 3
kelelahan 3 5 3
Mati rasa 3 5 3

P: lanjutkan intervensi
I:
Manajemen sensasi perifer
1. Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panan
dingin
2. Monitor adanya parasthesia dengan tepat

54
(misalnya, mati rasa, tingling, hipertesia,
hipotesia, dan tingkat nyeri)
3. Letakkan bantalan pada bagian tubuh yang
terganggu untuk melindungi area tersebut
4. Instruksikan pasien untuk selalu mengamati
posisi tubuh jika priosepsi terganggu
Pemberian obat

3 Kerusakan integritas kulit Sabtu, 27 Perawatan Luka Sabtu, 27 S: klien mengatakan bau pada luka berkurang
1. Berikan kontrol nyeri yang memadai
berhubungan dengan gangguan Oktober Oktober O:
(relaksasi, terapi analgesic saat sebelum dan
sensasi (diabetes melitus) 2018 sesudah membalut luka) 2018 - masih terdapat luka pada medialis pedis dextra
Keterolac 3x1 amp
- bau busuk luka berkurang
2. mencatat tanda dan gejala infeksi luka
3. mengirigasi ulkus dengan air atau larutan A : Masalah belum teratasi
saline, hindari tekanan yang berlebihan.
Kriteria Awal Tujuan Seka-
4. menghindari penggunaan antiseptic
5. membersihkan ulkus dimulai dengan area rang
terbersih bergerak menuju area yang kotor
6. menepuk lembut kulit pada tepian ulkus yang Perfusi jaringan 3 5 3
kering Eritema 3 5 4
7. memberikan obat (antibiotic) seperti yang
diminta Ukuran luka berkurang 3 5 3
NacL + 2 amp gentamicin Bau busuk luka 2 5 3
8. menggunakan balutan berdaya serap tinggi
pada kasus dengan cairan luka yang sangat Peradangan luka 3 5 3
banyak.
9. mendemonstrasikan kepada pasien atau
anggota keluarga mengenai prosedur untuk P : lanjutkan intervensi
merawat ulkus yang sesuai

55
10. menginstruksikan pasien dan keluarga I:
mengenai tanda-tanda infeksi
Perawatan Luka
11. mendorong pasien dan keluarga untuk
1. Berikan kontrol nyeri yang memadai (relaksasi,
berperan aktif dalam perawatan dan
terapi analgesic saat sebelum dan sesudah
rehabilitasi
membalut luka)
2. Rendam bantalan balutan dalam larutan saline
sebelum mengangkat balutan
3. Gambarkan karakteristik ulkus, ukuran lokasi,
cairan yang keluar, warna, perdarahan, nyeri,
bau dan edema.
4. Catat tanda dan gejalainfeksi luka
5. Irigasi ulkus dengan air atau larutan saline,
hindari tekanan yang berlebihan.
6. Hindari penggunaan antiseptic
7. Bersihkan ulkus dimulai dengan area terbersih
bergerak menuju area yang kotor
8. Tepuk lembut kulit pada tepian ulkus yang
kering
9. Oleskan obat (antibiotic) seperti yang diminta
10. Gunakan balutan berdaya serap tinggi pada
kasus dengan cairan luka yang sangat banyak.
11. Demonstrasikan kepada pasien atau anggota
keluarga mengenai prosedur untuk merawat
ulkus yang sesuai
12. Bantu pasien dan keluarga untuk mendapatkan
bahan balutan yang diperlukan.
13. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
tanda-tanda infeksi
14. Dorong pasien dan keluarga untuk berperan
aktif dalam perawatan dan rehabilitasi

56
4 Resiko ketidakstabilan kadar Sabtu, 27 1. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia : Sabtu, 27 S: klien mengatakan masih letih
glukosa darah dengan faktor Oktober poliuria, polidipsi, polifagia, kelemahan, Oktober O : KU sedang
pandangan kabur atau sakit kepala.
resiko gangguan status 2018 2018 BSS : 280 mg/dl
2. memberikan cairan IV sesuai kebutuhan
kesehatan fisik 3. Memonitor kadar glukosa darah A : Masalah belum teratasi
4. memberikan insulin sesuai resep Kriteria Awal Tujuan Seka-
5. menginstruksikan kepada klien dan keluarga
rang
manajemen diabetes selama periode sakit,
termasuk penggunaan insulin dan atau obat Glukosa darah 4 2 3
oral, asupan cairan, penggantian karbohidrat Kelelahan 4 2 4
sesuai kebutuhan
mual 3 1 4
Kehilangan nafsu 3 1 3
makan

P : lanjutkan intervensi
I:
Manajemen Hiperglikemia
1. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia :
poliuria, polidipsi, polifagia, kelemahan,
pandangan kabur atau sakit kepala.
2. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan
3. Monitor status cairan input danoutput sesuai
kebutuhan
4. Monitor kadar glukosa darah

57
5. Berikan insulin sesuai resep
6. Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah
lebih dari 250mg/dl, khususnya jika ketonurin
terjadi
7. Instruksikan kepada klien dan keluarga
manajemen diabetes selama periode sakit,
termasuk penggunaan insulin dan atau obat
oral, asupan cairan, penggantian karbohidrat
sesuai kebutuhan
8. Fasilitasi kepatuhan terhadap diet dan regimen
latihan
9. Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala
hiperglikemia menetap atau memburuk.

58
Hari, Tgl Hari, Tgl
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
&Jam &Jam
1 Hipertermia Minggu, 1. Memantau suhu dan tanda-tanda vital Minggu, 28 S:
28 lainnya Oktober - Klien mengatakan demam berkurang
Oktober 2. Memonitor warna kulit dan suhu 2018 O:
2018 T : 37, 5 ºC
3. Memonitor asupan dan keluaran, sadari
A: masalah belum teratasi
perubahan kehilangan cairan yang tidak
dirasakan Indikator awa Tujuan Seka-
l rang
4. memberi obat atau cairan IV (antipiretik,
hipertermia 3 5 4
agen antibakteri)
a. paracetamol 1x500mg
P: lanjutkan intervensi
b. ceftriaxone 2x1 gr
I:
5. menutup pasien dengan selimut atau
Perawatan demam
pakaian ringan tergantung pada fase demam
11. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
6. mendorong konsumsi cairan
7. meingkatkan sirkulasi udara
12. Monitor warna kulit dan suhu

8. mengajarkan pasien mengenai cuci tangan 13. Monitor asupan dan keluaran, sadari
yang tepat perubahan kehilangan cairan yang tidak
dirasakan
9. memastikan teknik perawatan luka yang
tepat 14. Beri obat atau cairan IV (antipiretik, agen

59
10. meningkatkan intake nutrisi yang tepat antibakteri, dan agen anti menggigil)

11. mendorong untuk beristirahat 15. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
12. ajarkan pasien dan keluarganya bagaimana ringan tergantung pada fase demam
cara menghindari infeksi 16. Dorong konsumsi cairan
17. Mandikan pasien dengan spons hangat
dengan hati-hati

18. Tingkatkan sirkulasi udara


19. pantau komplikasi-komplikasi yang
berhubungan dengan demam

20. lembabkan bibir dan mukosa yang kering


Kontrol Infeksi
10. bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
11. ganti peralatan perawatan per pasien esuai
protocol institusi
12. ajarkan pasien mengenai cuci tangan yang
tepat
13. pastikan penanganan aseptik dari semua
saluran IV
14. pastikan teknik perawatan luka yang tepat

60
15. tingkatkan intake nutrisi yang tepat
16. dorong untuk beristirahat
17. berikan terapi antibiotic yang sesuai
18. ajarkan pasien dan keluarganya bagaimana cara
menghindari infeksi
2 Ketidakseimbangan Minggu, 1. meletakkan bantalan pada bagian tubuh Minggu, 28 S : klien mengatakan kakinya masih mati rasa
28 yang terganggu untuk melindungi area Oktober O : masih terdapat luka di medialis pedis dextra
perfusi jaringan perifer
Oktober tersebut 2018 A: masalah belum teratasi
berhubungan dengan
2018 2. memberikan obat Indikator awal tujuan sekarang
diabetes melitus Cilostazole 2x500mg Wajah pucat 3 5 3
kelelahan 3 5 3
Mati rasa 3 5 3

P: lanjutkan intervensi
I:
Manajemen sensasi perifer
5. Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panan
dingin
6. Monitor adanya parasthesia dengan tepat
(misalnya, mati rasa, tingling, hipertesia,
hipotesia, dan tingkat nyeri)
7. Letakkan bantalan pada bagian tubuh yang

61
terganggu untuk melindungi area tersebut
8. Instruksikan pasien untuk selalu mengamati
posisi tubuh jika priosepsi terganggu
Pemberian obat

3 Kerusakan integritas kulit Minggu, Perawatan Luka Minggu, 28 S: klien mengatakan bau pada luka berkurang
12. Berikan kontrol nyeri yang memadai
berhubungan dengan gangguan 28 Oktober O:
(relaksasi, terapi analgesic saat sebelum dan
sensasi (diabetes melitus) Oktober sesudah membalut luka) 2018 - masih terdapat luka pada medialis pedis dextra
Keterolac 3x1 amp
2018 - bau busuk luka berkurang
13. mencatat tanda dan gejala infeksi luka
14. mengirigasi ulkus dengan air atau larutan A : Masalah belum teratasi
saline, hindari tekanan yang berlebihan.
Kriteria Awal Tujuan Seka-
15. menghindari penggunaan antiseptic
16. membersihkan ulkus dimulai dengan area rang
terbersih bergerak menuju area yang kotor
17. menepuk lembut kulit pada tepian ulkus yang Perfusi jaringan 3 5 3
kering Eritema 3 5 4
18. memberikan obat (antibiotic) seperti yang
diminta Ukuran luka berkurang 3 5 3
NacL + 2 amp gentamicin Bau busuk luka 2 5 3
19. menggunakan balutan berdaya serap tinggi
pada kasus dengan cairan luka yang sangat Peradangan luka 3 5 3
banyak.
20. mendemonstrasikan kepada pasien atau
anggota keluarga mengenai prosedur untuk P : lanjutkan intervensi
merawat ulkus yang sesuai I:
21. menginstruksikan pasien dan keluarga
mengenai tanda-tanda infeksi Perawatan Luka
22. mendorong pasien dan keluarga untuk 1. Berikan kontrol nyeri yang memadai (relaksasi,
berperan aktif dalam perawatan dan terapi analgesic saat sebelum dan sesudah
membalut luka)

62
rehabilitasi 2. Rendam bantalan balutan dalam larutan saline
sebelum mengangkat balutan
3. Gambarkan karakteristik ulkus, ukuran lokasi,
cairan yang keluar, warna, perdarahan, nyeri,
bau dan edema.
4. Catat tanda dan gejalainfeksi luka
15. Irigasi ulkus dengan air atau larutan saline,
hindari tekanan yang berlebihan.
16. Hindari penggunaan antiseptic
17. Bersihkan ulkus dimulai dengan area terbersih
bergerak menuju area yang kotor
18. Tepuk lembut kulit pada tepian ulkus yang
kering
19. Oleskan obat (antibiotic) seperti yang diminta
20. Gunakan balutan berdaya serap tinggi pada
kasus dengan cairan luka yang sangat banyak.
21. Demonstrasikan kepada pasien atau anggota
keluarga mengenai prosedur untuk merawat
ulkus yang sesuai
22. Bantu pasien dan keluarga untuk mendapatkan
bahan balutan yang diperlukan.
23. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
tanda-tanda infeksi
24. Dorong pasien dan keluarga untuk berperan
aktif dalam perawatan dan rehabilitasi

4 Resiko ketidakstabilan kadar Minggu, 6. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia : Minggu, 28 S: klien mengatakan masih letih
glukosa darah dengan faktor 28 poliuria, polidipsi, polifagia, kelemahan, Oktober O : KU sedang

63
resiko gangguan status Oktober pandangan kabur atau sakit kepala. 2018 BSS : 250 mg/dl
kesehatan fisik 2018 7. memberikan cairan IV sesuai kebutuhan A : Masalah belum teratasi
8. Memonitor kadar glukosa darah
9. memberikan insulin sesuai resep Kriteria Awal Tujuan Seka-
10. menginstruksikan kepada klien dan keluarga rang
manajemen diabetes selama periode sakit, Glukosa darah 4 2 3
termasuk penggunaan insulin dan atau obat
oral, asupan cairan, penggantian karbohidrat Kelelahan 4 2 4
sesuai kebutuhan mual 3 1 4
Kehilangan nafsu 3 1 3
makan

P : lanjutkan intervensi
I:
Manajemen Hiperglikemia
10. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia :
poliuria, polidipsi, polifagia, kelemahan,
pandangan kabur atau sakit kepala.
11. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan
12. Monitor status cairan input danoutput sesuai
kebutuhan
13. Monitor kadar glukosa darah
14. Berikan insulin sesuai resep
15. Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah
lebih dari 250mg/dl, khususnya jika ketonurin
terjadi
16. Instruksikan kepada klien dan keluarga
manajemen diabetes selama periode sakit,

64
termasuk penggunaan insulin dan atau obat
oral, asupan cairan, penggantian karbohidrat
sesuai kebutuhan
17. Fasilitasi kepatuhan terhadap diet dan regimen
latihan
18. Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala
hiperglikemia menetap atau memburuk.

65
Hari, Tgl Hari, Tgl
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
&Jam &Jam
1 Hipertermia Senin, 29 13. Memantau suhu dan tanda-tanda vital Senin, 29 S:
Oktober lainnya Oktober - Klien mengatakan tidak demam lagi
2018 14. Memonitor warna kulit dan suhu 2018 O:
T : 36,7 ºC
15. Memonitor asupan dan keluaran, sadari
A: masalah teratasi
perubahan kehilangan cairan yang tidak
dirasakan Indikator awa Tujuan Seka-
l rang
16. memberi obat atau cairan IV (antipiretik,
hipertermia 3 5 5
agen antibakteri)
a. paracetamol 1x500mg
P: intervensi dilanjutkan sebagian
b. ceftriaxone 2x1 gr
I:
17. menutup pasien dengan selimut atau
Kontrol Infeksi
pakaian ringan tergantung pada fase demam
19. bersihkan lingkungan dengan baik setelah
18. mendorong konsumsi cairan
digunakan untuk setiap pasien
19. meingkatkan sirkulasi udara
20. ganti peralatan perawatan per pasien esuai
20. mengajarkan pasien mengenai cuci tangan
protocol institusi
yang tepat
21. ajarkan pasien mengenai cuci tangan yang
21. memastikan teknik perawatan luka yang

66
tepat tepat
22. meningkatkan intake nutrisi yang tepat 22. pastikan penanganan aseptik dari semua
23. mendorong untuk beristirahat saluran IV
24. ajarkan pasien dan keluarganya bagaimana 23. pastikan teknik perawatan luka yang tepat
cara menghindari infeksi 24. tingkatkan intake nutrisi yang tepat
25. dorong untuk beristirahat
26. berikan terapi antibiotic yang sesuai
27. ajarkan pasien dan keluarganya bagaimana cara
menghindari infeksi

2 Ketidakseimbangan Senin, 29 3. meletakkan bantalan pada bagian tubuh Senin, 29 S : klien mengatakan kakinya masih mati rasa
Oktober yang terganggu untuk melindungi area Oktober O : masih terdapat luka di medialis pedis dextra
perfusi jaringan perifer
2018 tersebut 2018 A: masalah belum teratasi
berhubungan dengan
4. memberikan obat Indikator awal tujuan sekarang
diabetes melitus

67
Cilostazole 2x500mg Wajah pucat 3 5 3
kelelahan 3 5 3
Mati rasa 3 5 3

P: lanjutkan intervensi
I:
Manajemen sensasi perifer
9. Monitor sensasi tumpul atau tajam dan panan
dingin
10. Monitor adanya parasthesia dengan tepat
(misalnya, mati rasa, tingling, hipertesia,
hipotesia, dan tingkat nyeri)
11. Letakkan bantalan pada bagian tubuh yang
terganggu untuk melindungi area tersebut
12. Instruksikan pasien untuk selalu mengamati
posisi tubuh jika priosepsi terganggu
Pemberian obat

3 Kerusakan integritas kulit Senin, 29 Perawatan Luka Senin, 29 S: klien mengatakan bau pada luka berkurang
23. Berikan kontrol nyeri yang memadai
berhubungan dengan gangguan Oktober Oktober O:
(relaksasi, terapi analgesic saat sebelum dan
sensasi (diabetes melitus) 2018 sesudah membalut luka) 2018 - masih terdapat luka pada medialis pedis dextra
Keterolac 3x1 amp
- bau busuk luka berkurang
24. mencatat tanda dan gejala infeksi luka
25. mengirigasi ulkus dengan air atau larutan

68
saline, hindari tekanan yang berlebihan. A : Masalah belum teratasi
26. menghindari penggunaan antiseptic
Kriteria Awal Tujuan Seka-
27. membersihkan ulkus dimulai dengan area
terbersih bergerak menuju area yang kotor rang
28. menepuk lembut kulit pada tepian ulkus yang
kering Perfusi jaringan 3 5 3
29. memberikan obat (antibiotic) seperti yang Eritema 3 5 4
diminta
NacL + 2 amp gentamicin Ukuran luka berkurang 3 5 3
30. menggunakan balutan berdaya serap tinggi Bau busuk luka 2 5 3
pada kasus dengan cairan luka yang sangat
banyak. Peradangan luka 3 5 3
31. mendemonstrasikan kepada pasien atau
anggota keluarga mengenai prosedur untuk
merawat ulkus yang sesuai P : lanjutkan intervensi
32. menginstruksikan pasien dan keluarga I:
mengenai tanda-tanda infeksi
33. mendorong pasien dan keluarga untuk Perawatan Luka
berperan aktif dalam perawatan dan 5. Berikan kontrol nyeri yang memadai (relaksasi,
rehabilitasi terapi analgesic saat sebelum dan sesudah
membalut luka)
6. Rendam bantalan balutan dalam larutan saline
sebelum mengangkat balutan
7. Gambarkan karakteristik ulkus, ukuran lokasi,
cairan yang keluar, warna, perdarahan, nyeri,
bau dan edema.
8. Catat tanda dan gejalainfeksi luka
25. Irigasi ulkus dengan air atau larutan saline,
hindari tekanan yang berlebihan.
26. Hindari penggunaan antiseptic
27. Bersihkan ulkus dimulai dengan area terbersih
bergerak menuju area yang kotor
28. Tepuk lembut kulit pada tepian ulkus yang
kering

69
29. Oleskan obat (antibiotic) seperti yang diminta
30. Gunakan balutan berdaya serap tinggi pada
kasus dengan cairan luka yang sangat banyak.
31. Demonstrasikan kepada pasien atau anggota
keluarga mengenai prosedur untuk merawat
ulkus yang sesuai
32. Bantu pasien dan keluarga untuk mendapatkan
bahan balutan yang diperlukan.
33. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
tanda-tanda infeksi
34. Dorong pasien dan keluarga untuk berperan
aktif dalam perawatan dan rehabilitasi

4 Resiko ketidakstabilan kadar Senin, 29 11. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia : Senin, 29 S: klien mengatakan masih letih
glukosa darah dengan faktor Oktober poliuria, polidipsi, polifagia, kelemahan, Oktober O : KU sedang
pandangan kabur atau sakit kepala.
resiko gangguan status 2018 2018 BSS : 250 mg/dl
12. memberikan cairan IV sesuai kebutuhan
kesehatan fisik 13. Memonitor kadar glukosa darah A : Masalah belum teratasi
14. memberikan insulin sesuai resep Kriteria Awal Tujuan Seka-
15. menginstruksikan kepada klien dan keluarga
rang
manajemen diabetes selama periode sakit,
termasuk penggunaan insulin dan atau obat Glukosa darah 4 2 3
oral, asupan cairan, penggantian karbohidrat Kelelahan 4 2 4
sesuai kebutuhan
mual 3 1 4
Kehilangan nafsu 3 1 3

70
makan

P : lanjutkan intervensi
I:
Manajemen Hiperglikemia
19. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia :
poliuria, polidipsi, polifagia, kelemahan,
pandangan kabur atau sakit kepala.
20. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan
21. Monitor status cairan input danoutput sesuai
kebutuhan
22. Monitor kadar glukosa darah
23. Berikan insulin sesuai resep
24. Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah
lebih dari 250mg/dl, khususnya jika ketonurin
terjadi
25. Instruksikan kepada klien dan keluarga
manajemen diabetes selama periode sakit,
termasuk penggunaan insulin dan atau obat
oral, asupan cairan, penggantian karbohidrat
sesuai kebutuhan
26. Fasilitasi kepatuhan terhadap diet dan regimen
latihan
27. Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala
hiperglikemia menetap atau memburuk.

71
DAFTAR PUSTAKA
Soegondo S., 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam: Insulin : Farmakoterapi pada
Pengendalian Glikemia Diabetes Melitus Tipe 2, Jilid III, Edisi 4,
Jakarta: FK UI
Soewondo P., & Hendarto H., 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam: Asidosis Laktat,
Jilid III, Edisi 4, Jakarta: FK UI
Smeltzer, S, & Bare. (2010). Brunner & Suddarths Textbook of Medical Surgical
Nursing. Philadelpia : Lippin cott
International Diabetes Federation (IDF). 2015. IDF Diabetes Atlas Sixth Edition.
Jurnal Tersedia dari: http://www.idf.org/diabetesatlas/update2014
RISKESDAS] Riset Kesehatan Dasar. (2015). Jakarta: Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Riset Kesehatan Dasar(Riskesdas). (2013). Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementerian RI tahun 2013 , dari
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesda
s%20 2013.pd
Ralph A. DeFronzo. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New
Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes.
2009;58: 773-795
Guyton AC, Hall JE. 2010. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Penterjemah: Irawati, Ramadani D, Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC,

72