Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI 3.Siapakah rencana penolong persalinannya ?

a. Dokter
I. DATA KELUARGA b. Bidan
1. Nama KK : ………………………………............................................. c. Dukun
2. Umur : …………………….........................................................… d. Sendiri/keluarga
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir
5. Pendidikan : ........................................................................................... 4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga
6. Pekerjaan : .......................................................................................... yang mempunyai bayi
7. Anggota keluarga a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
N Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan 5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
O Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
9. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ..................................................................... d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak
10. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak 7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup
umur? (tahun 2014-2015)
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN a. Ya
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? b. Tidak
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi) 8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
b. Tradisional (dukun atau alternatif) Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
c. Diobati sendiri a. Ya
d. Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................. b.Tidak, alasan .......................................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, 9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .................................... a. Ya
b. 1-5 km d. >10 km, ke .................................... b.Tidak, alasan ........................................................................................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? 10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai
a. Jalan kaki balita)?
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor) a. Ya
c. Angkutan umum b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : 11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak (lihat dalam KMS)
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
c. Tidakmengikuti sama sekali b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atauibuhamil? a. Ya
a. Ya,lanjutke no 2 b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
b. Tidak, lanjutke no 12 13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah? Dan berapa
2. Bilamempunyaiibuhamil dimana rencanatempatmelahirkan ? usia pernikahan?
a. Rumah sakit a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Bidan b. Tidak, alasan : .................................................
c. Dukun 14. ApakahKeluarga Anda terbiasa untuk sarapanpagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
d. Rumah sendiri a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu 11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
seimbang? Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
a. Ya mg/dl
b. Tidak, alasan : ..................................................................................................... a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium? b. Tidak
a. Ya 12. Pneumoni (Balita)
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................... Gejala : sesak nafas, panas, batuk
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ? a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
a. Wadah terbuka b. Tidak
b. Wadah tertutup
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
C. SURVEILANS 1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit Luas: ..............................m²
1. Batuk pilek 2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter,
b. Tidak ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
2. Diare a. Ada sarana, memenuhi syarat
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
b. Tidak 3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
3. Hipertensi (Darah Tinggi) (jawaban bisa lebih dari satu)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg a. Sumur
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn b. PDAM
b. Tidak c. Sungai
4. Demam Berdarah d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan 4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
5. TBC (Flek paru) d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari 5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn a. Ada, didalam rumah
b. Tidak b. Ada, diluar rumah
6. Demam Tifus c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
Gejala : panas disertai nyeri perut 6.Jenis kamar mandi :
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn a. Terbuka
b. Tidak b. Tertutup
7. Gatal-gatal 7. Lantai kamar mandi :
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn a. Tanah
b. Tidak b. Semen
8. Campak (Gabagen) c. Ubin/keramik
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
b. Tidak 8. Pembuangan limbah kamar mandi :
9. Hepatitis a. Tergenang di pekarangan
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh b. Ke sawah atau kebun
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn c. Ke selokan/sungai
b. Tidak d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
10. Varicella (Cacar Air) e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn 9. Pembuangan sampah rumah tangga :
b. Tidak a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan : 21. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Tersedia a. Ya
b. Tidak tersedia, alasan ....................................................................................... b. Tidak.
11. Pembuangan air limbah dapur : 22. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL. flu, masuk angin, batuk dll.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................ a. Ya,
12. Jendela : b. Tidak pernah.
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
c.Tidak ada,.................................................................................................. 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
13. Ventilasi : a. Ya b. Tidak
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. 2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. a. Ya
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................ b.Tidak,alasan .........................................................................................................
14. Lantai rumah : 3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar a. Ya
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. b.Tidak, alasan ........................................................................................................
c. Plester/semen pada selruh ruangan. 4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. a. Ya b. Tidak
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. 5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
f. Lainnya, sebutkan : ............................................................................................. minimal 1 minggu sekali?
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah? a. Ya
a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................
b. Tidak 6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
16. Ruang tidur : a. Ya
a. Terang dan tidak lembab b.Tidak,alasan .........................................................................................................
b. Ada, tidak terang dan lembab 7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
c.Tidakada ruangtidur,alasan ............................................................................... a. Ya.
17. Atap rumah : b. Tidak, alasan .....................................................................................................
a. Seng/genting 8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa a. Ya.
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : b.Tidak, alasan ........................................................................................................
a. Asbes 9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
b. Triplex a. Ya.
c. Anyamanbambu b.Tidak alasan .........................................................................................................
d. Tanpa langit-langit 10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
19. Kandang ternak : a. Ya.
a. Terpisah dari rumah b. Tidak, alasan......................................................................................................
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah 11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................ a. Ya.
19. Jenis hewan ternak : b.Tidak,alasan .........................................................................................................
a. Unggas 12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau a. Ya.
c. Ikan b. Tidak, alasan .....................................................................................................
d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau a. Ya.
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) b. Tidak, alasan ......................................................................................................
a. Ya, minimal 3 jenis. 14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
b. Ya, kurang dari 3 jenis. a. Ya.
c.Tidak, alasan ......................................................................................................... b.Tidak,alasan .........................................................................................................
b. Tidak
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari? 4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Ya. a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b.Tidak,alasan ......................................................................................................... b. Berbicara ke teman
16. Apakahsampah yang andabuangsudahdipilahpilahsesuaijenisnya (organic, c. Diam saja
anorganik, sampahlainnya) d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
a. YaSudah e. Lainnya ...............................................................
b. Belum. 5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
F. EKONOMI b. Tidak
1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? 6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. <800 per bulan a. Ada
b. 800 per bulan b. Tidak
c. > 800 per bulan 7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
2. Berapakah rata-rata pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………………………………….
a. < 1 juta per bulan b. Tidak
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan I. KESEHATAN LANSIA
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga? 1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ya a. Ada
b. Tidak b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan? 2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan? 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Ya a. Rematik
b. Tidak b. Hipertensi (Darah tinggi)
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi? c. TBC
a. Ya d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
b. Tidak 4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Apakahmenurutkeluargalingkungantempattinggalsudahterasaaman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.............. Pelapor Responden
2. Jikakeluarga/anggotakeluargainginmelakukankegiatan di luarSalatiga, alattransportasiapakah yang
biasadigunakan ?
a. Sepedakayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
H. KESEHATAN REMAJA ( ) ( )
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex
bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya