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FORM PENERIMA PASIEN RUJUKAN NEONATUS FORM PENERIMA PASIEN RUJUKAN NEONATUS

Asal Rujukan : Tanggal: Asal Rujukan : Tanggal:


Jaminan : Jam : Jaminan : Jam :

Nama : ................................................................................................................ Nama : ................................................................................................................


Umur : ............................................................................................................... Umur : ...............................................................................................................
Riwayat ibu : ............................................................................................................... Riwayat ibu : ...............................................................................................................
Sebab dirujuk : ............................................................................................................... Sebab dirujuk : ...............................................................................................................
(Diagnosa rujukan)......................................................................................................... (Diagnosa rujukan).........................................................................................................

TANDA VITAL TANDA VITAL

KU : JK : KU : JK :
SPO2 : A/S : SPO2 : A/S :
N : Meco/miksi: N : Meco/miksi:
S : Ketuban : S : Ketuban :
RR : Tonus otot: RR : Tonus otot:
BB/PB : Warna kulit : BB/PB : Warna kulit :
GDS : Kelainan : GDS : Kelainan :
TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN
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KETERANGAN LAIN KETERANGAN LAIN


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Penerima Telepon Penerima Telepon

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